Esclerodermia

La esclerodermia es una enfermedad sistémica del tejido conectivo de etiología desconocida, basada en la desorganización progresiva del colágeno. El proceso consta de varios eslabones: hinchazón mucoide, cambios fibrinoides, reacciones celulares y esclerosis.

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Epidemiología

Se registran casos de esclerodermia en todas las regiones del mundo; sin embargo, la prevalencia de la enfermedad varía según la zona geográfica y el grupo étnico. La incidencia primaria oscila entre 3,7 y 20,0 casos por millón de habitantes. La prevalencia promedio es de 240 a 290 casos por millón de habitantes. En la Federación de Rusia, la incidencia primaria es de 0,39 casos por 1000 habitantes, mientras que en Moscú es de 0,02 casos por 1000 habitantes.

Según los signos clínicos, la evolución y el pronóstico se distingue entre formas limitadas y sistémicas.

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Esclerodermia limitada

La esclerodermia limitada se manifiesta en forma de placas, lesiones superficiales lineales, nodulares profundas y con pequeñas manchas (en gotas) (enfermedad de las manchas blancas, liquen blanco de Zumbusch, etc.).

Esclerodermia en placas

La forma más común de esclerodermia es la placa, que se caracteriza clínicamente por la presencia de manchas de diversos tamaños, ovaladas, redondas o irregulares, ubicadas principalmente en el tronco y las extremidades, a veces de forma unilateral. En su zona se observan compactaciones superficiales; solo en casos excepcionales, el proceso afecta tejidos profundos (forma profunda). El color de los elementos es inicialmente rosado, y luego cambia a blanco céreo en el centro de la lesión. A lo largo de su periferia, permanece un estrecho anillo lila, cuya presencia indica la actividad del proceso. En ocasiones, pueden aparecer ampollas en la superficie de las placas individuales. Con la regresión del proceso, persisten la atrofia, la pigmentación y las telangiectasias.

Al mismo tiempo pueden presentarse pequeñas lesiones del tipo liquen aibus Zumbusch o liquen escleroso et atrófico, lo que ha dado motivos a numerosos autores para considerar a este último como una variante superficial de la esclerodermia.

Esclerodermia lineal

La esclerodermia lineal se presenta con mayor frecuencia en la infancia, pero también puede desarrollarse en la vejez. Las lesiones se localizan principalmente en el cuero cabelludo, extendiéndose a la piel de la frente y la nariz, acompañadas de una atrofia pronunciada no solo de la piel, sino también de los tejidos subyacentes, lo que las hace similares a una cicatriz tras un sable, a veces combinada con hemiatrofia facial de Romberg. Las lesiones también pueden localizarse en las extremidades, causando atrofia de los tejidos profundos, y también en forma de anillo en el pene.

Patomorfología de la esclerodermia limitada

En la etapa temprana del proceso (etapa eritematosa), se observa una reacción inflamatoria pronunciada de intensidad variable en la dermis. Puede ser perivascular o difusa, afectando todo el espesor de la dermis y el tejido subcutáneo. Los infiltrados pueden localizarse alrededor de folículos pilosos, glándulas ecrinas y nervios, y están compuestos principalmente por linfocitos e histiocitos, a veces con una pequeña mezcla de eosinófilos. Se observan estructuras que se asemejan a los folículos linfáticos. La microscopía electrónica de los infiltrados inflamatorios reveló que están compuestos principalmente por células plasmáticas inmaduras que contienen en su citoplasma cisternas dilatadas del retículo endoplasmático granular y núcleos con cromatina dispersa. Entre ellos, además, se encuentra una gran cantidad de macrófagos con grandes glóbulos y figuras de mielina. Los linfocitos se asemejan a los blastos, con un citoplasma masivo y una gran cantidad de ribosomas libres en su estructura. Entre los elementos celulares descritos, a veces se detectan detritos celulares. Los métodos inmunológicos han demostrado que los linfocitos T predominan en el infiltrado. Entre las células del infiltrado inflamatorio, se observan finas fibras de colágeno de nueva formación, que representan el colágeno tipo III. A medida que el proceso progresa, el tejido conectivo se densifica y aparecen áreas de homogeneización, pero entre ellas se encuentran numerosos fibroblastos, glicosaminoglicanos y glicoproteínas. Con el tiempo, las fibras de colágeno maduran, alcanzando un grosor de 80-100 nm. El método de inmunofluorescencia indirecta, utilizando anticuerpos contra diversos tipos de colágeno, reveló que durante este período se detectan colágenos de tipos I y III. Histoquímicamente, se observa la presencia de colágeno y glicosaminoglicanos del tipo dermatán sulfato, aunque también se observan condroitín sulfatos (4 o 6). El contenido de ácido hialurónico es reducido, a pesar del gran número de fibroblastos. Esto se debe a que existen diferentes tipos de fibroblastos capaces de producir colágeno normal.

En la etapa tardía (esclerótica), los fenómenos inflamatorios desaparecen y los haces de fibras de colágeno se homogeneizan e hialinizan. Al inicio del proceso, se tiñen intensamente con eosina y, posteriormente, se vuelven pálidos. Hay muy pocos elementos celulares y vasos sanguíneos; las paredes de estos últimos se engrosan y los lúmenes se estrechan. La epidermis suele estar ligeramente alterada: en la etapa inflamatoria está algo engrosada y, en la etapa esclerótica, atrófica.

Histogénesis

Se detectan anticuerpos antinucleares en el 70% de los pacientes con esclerodermia limitada; también se detectan con frecuencia factor reumatoide, anticuerpos contra el ADN nativo (ADNn) y anticuerpos anticentrómero. TJ Woo y JE Rasmussen (1985) detectaron anticuerpos antinucleares en 13 de 24 pacientes con esclerodermia limitada, factor reumatoide en 7 de 17 y también se detectaron anticuerpos antinucleares en 5 de ellos. Se detectaron manifestaciones sistémicas (nefritis, fenómeno de Raynaud) en 2 pacientes de este grupo, lo que indica la naturaleza potencialmente sistémica de esta forma de esclerodermia. En la forma lineal, el sistema nervioso está involucrado con mayor frecuencia en el proceso que en otras.

Esclerodermia sistémica

La esclerodermia sistémica es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo, cuyas principales manifestaciones clínicas se asocian con trastornos isquémicos generalizados causados por microangiopatía obliterante, fibrosis de la piel y órganos internos (pulmones, corazón, tracto digestivo, riñones) y daño al sistema musculoesquelético.

La esclerodermia sistémica es una lesión generalizada del tejido conectivo y los vasos sanguíneos que afecta la piel y los órganos internos. Clínicamente, puede manifestarse como una lesión difusa de toda la piel, con cambios más significativos en la piel del rostro y las partes distales de las extremidades. El edema da paso a atrofia cutánea y muscular, el rostro se vuelve amímico, con hiperpigmentación y despigmentación, telangiectasias, trastornos tróficos, especialmente en las yemas de los dedos, acroosteólisis, ulceración, calcinosis (síndrome de Thiberge-Weissenbach) y contracturas. La combinación de calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia se denomina síndrome CRST, y en presencia de daño esofágico, síndrome CREST. Pueden observarse lesiones de tipo queloide, cuya aparición se considera una reacción peculiar al componente inflamatorio en personas con predisposición a queloides.

Patomorfología de la esclerodermia sistémica

Los cambios son similares a los de la forma limitada, por lo que a veces son imposibles de diferenciar. Sin embargo, en la etapa temprana, la reacción inflamatoria en la esclerodermia sistémica es débil; en etapas posteriores, se observan cambios pronunciados en los vasos y se encuentran fibroblastos en mayor cantidad entre las fibras de colágeno hialinizadas. Los cambios vasculares en la esclerodermia sistémica se expresan significativamente, lo que determina la aparición del fenómeno de Raynaud. Se ven afectadas las pequeñas arterias y capilares de la piel y los órganos internos. Sus paredes se engrosan, los lúmenes se estrechan, a veces se obliteran, y el número de capilares se reduce. La microscopía electrónica revela alteración, vacuolización y destrucción de endoteliocitos, reduplicación de la membrana basal, elongación de pericitos y la presencia de células mononucleares del infiltrado perivascular. A su alrededor se localizan fibroblastos activos con un retículo endoplasmático pronunciado en el citoplasma. Por el contrario, los capilares de la dermis subepidérmica presentan una marcada dilatación, con fenómenos de proliferación de células endoteliales y un aumento de su actividad, lo que probablemente representa un efecto compensatorio. La inmunofluorescencia indirecta en las paredes de los capilares y arterias pequeñas afectados reveló depósitos subintimales de colágeno tipo III y fibronectina, pero no se encuentra colágeno tipo I. En etapas posteriores de la esclerodermia sistémica, se observa atrofia de la epidermis, engrosamiento y fusión de los haces de fibras de colágeno con la formación de extensas áreas de hialinosis, a veces con depósito de sales de calcio.

Histogénesis

En el desarrollo de la enfermedad, se concede gran importancia a los trastornos de la síntesis de colágeno, como lo demuestra el aumento de la actividad de los fibroblastos en cultivo y la producción de colágeno en la fase aguda; el aumento de la excreción de oxiprolina; los trastornos de la microcirculación debido al daño generalizado de la red capilar y las arterias pequeñas; y un defecto del sistema inmunitario, caracterizado por la presencia de autoanticuerpos antinucleares, anticentrómeros, contra ARN (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), colágeno, etc., e inmunocomplejos. A diferencia del lupus eritematoso sistémico, no se detectan anticuerpos contra el ADN. Se ha establecido una alta frecuencia de reacciones serológicas positivas en la esclerodermia sistémica y una asociación desigual de diversos indicadores con las diferentes formas de la enfermedad. Así, el síndrome CREST se asocia con anticuerpos anticentrómeros, mientras que los anticuerpos contra Scl-70 se consideran un marcador de esclerodermia difusa. Se observa un estado de inmunodeficiencia. Se ha demostrado la participación de la histamina y la serotonina en la patogénesis de la enfermedad.

Aunque se han observado casos familiares de la enfermedad, se ha encontrado una asociación con algunos antígenos de compatibilidad tisular como B37, BW40, DR1 y DR5, pero la influencia de la predisposición hereditaria parece ser mínima. Tampoco se ha demostrado la influencia de la infección viral. Se ha expresado la opinión de que la esclerodermia está relacionada con la borreliosis causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, lo cual tampoco se ha demostrado aún.

Se observan cambios similares a la esclerodermia en el síndrome de eosinofilia-mialgia causados por la ingesta de productos que contienen L-triptófano; en la etapa tardía de la enfermedad de injerto contra huésped; con contacto prolongado con silicona, solventes orgánicos, resinas epóxicas, cloruro de vinilo; durante el tratamiento con bleomicina o L-5-hidroxitriptófano.

Historia del problema

El término "esclerodermia" ("piel endurecida") fue introducido por Gintrac en 1847, pero la primera descripción detallada de la enfermedad corresponde a Zacutus Lusitanus (1643). Recién en la década de 1940 del siglo XX se inició un estudio intensivo de la patología visceral en la esclerodermia, su naturaleza sistémica y la descripción del grupo de enfermedades esclerodérmicas. En 1985, el famoso reumatólogo inglés E. Bywaters escribió: " La esclerodermia sistémica es un misterio de nuestra generación, dramática e inesperada en su manifestación, única y mística en sus manifestaciones clínicas, progresiva y obstinadamente resistente al tratamiento, llevando tanto a pacientes como a médicos a la desesperación..." [Bywaters E. "Prólogo: Historia de la esclerodermia" en "Esclerosis sistémica (esclerodermia)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. En las últimas décadas, ha habido un progreso significativo en el estudio de la SSD como una enfermedad multiorgánica.

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