Estenosis de la cicatriz laríngea: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La estenosis cicatricial de la laringe es una de las complicaciones frecuentes de las enfermedades infecciosas inespecíficas y específicas de la laringe (abscesos, flemones, gomas, tuberculoides, lupus, etc.), así como de sus lesiones (heridas, traumatismos cerrados, quemaduras), que conducen a la obstrucción cicatricial de la laringe y al desarrollo del síndrome de insuficiencia respiratoria crónica de la laringe.

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¿Qué causa la estenosis cicatricial de la laringe?

Las causas de la estenosis cicatricial de la laringe se pueden dividir en tres categorías:

1. postraumático, resultante de un accidente, y postoperatorio (iatrogénico);
2. procesos ulcerativos-necróticos inflamatorios crónicos;
3. procesos inflamatorios agudos.

La estenosis cicatricial de la laringe puede producirse como resultado de traumatismos o lesiones, especialmente cuando los cartílagos laríngeos y los fragmentos que forman su esqueleto se dañan y desplazan. La pericondritis y la condritis secundarias que se producen por heridas abiertas de la laringe, o por daño a la laringe por líquidos cáusticos, suelen provocar necrosis, colapso de las paredes laríngeas y estenosis cicatricial. Como demuestra la práctica clínica, incluso el uso oportuno de tratamientos complejos, que incluyen los antibióticos más modernos, no siempre previene las complicaciones postraumáticas que conducen a la estenosis cicatricial de la laringe.

Otra causa no menos frecuente de estenosis cicatricial de la laringe son las intervenciones quirúrgicas. Así, la tirotomía (laringofisura), realizada para la cordectomía en caso de parálisis del nervio recurrente o cáncer in situ de la cuerda vocal, o la laringectomía parcial, puede provocar estenosis cicatricial de la laringe, especialmente si el paciente tiene predisposición a la formación de cicatrices queloides.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas como atención de emergencia para la asfixia (traqueotomía, conicotomía, etc.) pueden conducir a una estenosis grave de la laringe y la tráquea, impidiendo la decanulación. Según C. Jackson, el 75% de la estenosis de la laringe y la tráquea se produce de esta manera como resultado de intervenciones quirúrgicas urgentes en la laringe y la tráquea. La estenosis cicatricial de la laringe también puede ser causada por daño que ocurre durante la intubación traqueal, si el tubo de intubación está en la laringe y la tráquea durante más de 24-48 horas. Las enfermedades infecciosas agudas que causan daño a la laringe (difteria, sarampión, escarlatina, herpangina, etc.) contribuyen a dicha estenosis, en la que las úlceras por presión profundas en la laringe con daño al pericondrio ocurren especialmente temprano. Estas complicaciones son especialmente comunes en niños, cuya laringe es lo suficientemente estrecha como para acomodar un tubo de intubación durante mucho tiempo.

A menudo, un tubo de traqueotomía, incluso si la traqueotomía se realizó lege artis, puede provocar la formación de escaras, úlceras, granulaciones, especialmente el llamado espolón supracraneal, que se produce como resultado de la presión del tubo sobre la pared anterior de la tráquea, que, al aproximarse a la pared posterior de la tráquea, provoca un estrechamiento de la luz de esta última.

En algunos casos, se forman granulaciones en esta zona, bloqueando por completo la luz traqueal por encima del tubo de traqueotomía. La aparición de estas granulaciones suele deberse a un cuidado inadecuado de la traqueotomía y la cánula, que no se reemplazan a tiempo ni se limpian sistemáticamente. El uso de una cánula extendida puede provocar anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas y, en niños, retraso en el desarrollo de la laringe.

La estenosis cicatricial de la laringe puede ocurrir como resultado de intervenciones quirúrgicas planificadas en la laringe o del uso de cauterización química o diatérmica. Esta estenosis es especialmente común después de la extirpación de papilomas laríngeos en niños pequeños. Se ha observado que el uso de cirugía láser endolaríngea tiene un efecto más favorable en el proceso de la herida postoperatoria. El uso de dosis masivas de irradiación de la laringe en tumores malignos, que causa epitelitis por radiación, a menudo se complica por la formación de estenosis cicatricial de la laringe. Los procesos ulcerativos-proliferativos crónicos en la laringe son actualmente poco frecuentes y no causan estenosis cicatricial de la laringe con tanta frecuencia. Sin embargo, si estos procesos ocurren, dejan lesiones profundas con cicatrización masiva de la laringe y la aparición de una estenosis extensa. El factor más importante en la aparición de estenosis cicatricial laríngea es el proceso gomoso en el período terciario de la sífilis. Tras la cicatrización, las encías ulcerosas dejan cicatrices profundas que se forman en el vestíbulo laríngeo o en el espacio subglótico. Cambios similares son causados por las formas productiva y ulcerativa-proliferativa de tuberculosis laríngea. Sin embargo, el lupus laríngeo deja cicatrices principalmente en la zona de la epiglotis, mientras que la estenosis de la cavidad laríngea es muy rara. La causa de la estenosis cicatricial laríngea es el escleroma.

Una causa común de estenosis cicatricial de la laringe son los procesos inflamatorios banales acompañados de daño a la capa submucosa y al pericondrio.

En casos raros, la estenosis cicatricial de la laringe ocurre como una complicación de las manifestaciones laríngeas de ciertas enfermedades infecciosas (difteria, tifus y fiebre tifoidea, influenza, escarlatina, etc.), que se observaron con mucha más frecuencia en el período preantibiótico.

Anatomía patológica de la estenosis cicatricial de la laringe

La estenosis cicatricial de la laringe suele presentarse en las partes más estrechas de este órgano, especialmente a la altura de las cuerdas vocales y en el espacio subglótico, y es más frecuente en niños. Con mayor frecuencia, la estenosis cicatricial de la laringe se produce como consecuencia de procesos proliferativos, que dan lugar al desarrollo de tejido conectivo que se transforma en tejido fibroso, el cual tiende a contraer sus fibras y las estructuras anatómicas circundantes durante su desarrollo. Si el proceso alterativo también afecta a los cartílagos laríngeos, estos se deforman y colapsan hacia la luz laríngea, formando cicatrices especialmente fuertes y masivas. En las formas más leves de estenosis cicatricial de la laringe a la altura de las cuerdas vocales, estos quedan inmovilizados, y en casos de daño en las articulaciones laríngeas, se produce su anquilosis. Si bien la función respiratoria puede mantenerse satisfactoria, la fonación se ve gravemente afectada.

Tras la remisión del proceso inflamatorio (ulceración, granulación, granulomas específicos), se producen procesos reparadores en el foco inflamatorio, causados por la aparición de fibroblastos y la formación de tejido cicatricial denso. La gravedad del proceso cicatricial depende directamente de la profundidad de la lesión laríngea. Tras una condropericondritis, se produce una estenosis cicatricial particularmente pronunciada. En algunos casos, los procesos inflamatorios crónicos en la laringe pueden provocar el desarrollo de esta estenosis cicatricial sin ulceración previa. Un ejemplo típico es el escleroma laríngeo, cuyos infiltrados se localizan principalmente en el espacio subglótico. En casos excepcionales, puede producirse una estenosis total de la laringe con la formación de un tapón calloso que rellena completamente la luz laríngea y la sección inicial de la tráquea.

Síntomas de la estenosis cicatricial de la laringe

Las formaciones cicatriciales menores en la epiglotis o el vestíbulo laríngeo pueden causar síntomas de estenosis cicatricial, como ronquera periódica, ahogo y, en ocasiones, irritación y parestesia, que pueden provocar tos paroxística. Si existe una limitación de la movilidad de las cuerdas vocales con cierta aducción, la insuficiencia respiratoria laríngea puede manifestarse durante el esfuerzo físico (disnea). Con una estenosis cicatricial laríngea significativa, se produce una insuficiencia respiratoria constante, cuya gravedad depende del grado de estenosis y su velocidad de desarrollo. Cuanto más lenta sea la estenosis laríngea, mejor se adapta el paciente a la deficiencia de oxígeno resultante, y viceversa. Si un paciente traqueotomizado presenta signos de insuficiencia respiratoria, en la gran mayoría de los casos esto se debe a un estrechamiento del lumen del tubo de inserción debido a la desecación de las secreciones. Cabe recordar que, en presencia de estenosis cicatricial compensada de la laringe, la aparición de una laringitis aguda banal puede derivar en una estenosis aguda de la laringe con consecuencias impredecibles.

El examen endoscópico de la laringe suele revelar diversos aspectos de la estenosis cicatricial; a menudo, la laringoscopia especular no revela la luz a través de la cual se produce la respiración. Junto con el deterioro de la función respiratoria laríngea, se observa a menudo un deterioro de la función fonadora en diversos grados, desde ronquera periódica hasta la incapacidad total para pronunciar un sonido en cualquier tonalidad. En estos casos, solo es posible el habla susurrada.

Diagnóstico de la estenosis cicatricial de la laringe

El diagnóstico de la estenosis cicatricial de la laringe, como tal, no presenta dificultades (anamnesis, laringoscopia, tanto indirecta como directa); las dificultades solo pueden surgir al establecer sus causas en ausencia de datos anamnésicos claros. Si se detectan en la nasofaringe y la faringe los mismos cambios que en la laringe, se debe asumir que los fenómenos cicatriciales identificados se deben a un proceso sifilítico, lúpico o esclerosante. En este caso, se utilizan métodos de diagnóstico serológico y biopsia.

Ante una estenosis cicatricial de la laringe, independientemente de su etiología, se realiza una radiografía de tórax, una radiografía de la laringe, una laringoscopia directa y una traqueoscopia. Bajo ciertas indicaciones, también se examina el esófago para descartar enfermedades que puedan afectar la laringe. Si el paciente ya se ha sometido a una traqueotomía, la endoscopia laríngea no causa complicaciones. Si la laringoscopia se realiza en presencia de insuficiencia respiratoria, la misma sala debe permitir la realización de una traqueotomía de emergencia, ya que, en caso de estenosis laríngea descompensada, las manipulaciones endoscópicas pueden causar obstrucción laríngea de rápida evolución (espasmo, edema, acuñamiento del tubo del endoscopio) y asfixia aguda. En pacientes traqueotomizados, la laringoscopia retrógrada puede realizarse a través de una traqueotomía utilizando un espejo nasofaríngeo o un fibrolaringoscopio. Este método permite determinar la naturaleza del tejido estenótico, su extensión, la presencia de un espolón flotante, etc. La estenosis cicatricial del espacio subglótico es la más difícil de visualizar. En este caso, se utilizan la tomografía y la TC.

El diagnóstico diferencial de la estenosis cicatricial de la laringe se basa en datos de anamnesis, laringoscopia, métodos de investigación adicionales, incluidos los de laboratorio si existe sospecha de la presencia de enfermedades específicas.

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Tratamiento de la estenosis cicatricial de la laringe

El tratamiento de la estenosis cicatricial laríngea es una de las tareas más difíciles en otorrinolaringología, debido a la alta propensión de los tejidos laríngeos a la formación de estenosis cicatricial, incluso con las cirugías reconstructivas más suaves. Hasta cierto punto, la formación de estenosis cicatricial laríngea puede prevenirse o reducirse mediante corticosteroides, el alivio oportuno de los procesos inflamatorios-necróticos locales, tanto de naturaleza vulgar como específica, y el tratamiento eficaz de enfermedades infecciosas generalizadas que se manifiestan por daño laríngeo. Si, como parte de la atención de emergencia, se realizó una conicotomía o una traqueotomía superior a un paciente, próximamente será necesario realizar una traqueotomía inferior, asegurando una cicatrización sin complicaciones de la herida intercricotiroidea (conicotomía) o de la traqueotomía superior. En todos los casos de tratamiento de la estenosis cicatricial de la laringe, es necesario lograr la respiración natural lo antes posible, ya que no solo previene la formación de cicatrices, sino que también asegura el desarrollo normal de la laringe y la función del habla en los niños.

La traqueotomía preventiva es aceptable para pacientes con estenosis cicatricial crónica de la laringe y función respiratoria insatisfactoria, ya que, tarde o temprano, esta intervención quirúrgica no evitará la situación del paciente, sino que se realizará de forma urgente por indicaciones vitales. Por otro lado, dado que estas estenosis a menudo requieren una intervención quirúrgica planificada para restaurar la luz laríngea, la presencia de una traqueotomía es condición obligatoria para esta intervención.

Las adherencias o membranas cicatriciales localizadas entre las cuerdas vocales se someten a diatermocoagulación o se eliminan mediante láser quirúrgico. En la mayoría de los casos, tras esta operación, es necesario separar inmediatamente las cuerdas vocales con un dilatador especial, por ejemplo, el dilatador Ilyachenko, que consiste en un tubo de traqueotomía con un balón inflable fijado a él, que se inserta en la laringe entre las cuerdas vocales durante varios días.

Las bujías laríngeas son sólidas y huecas. Algunas se utilizan junto con los tubos de traqueotomía. El tipo más sencillo de bujía laríngea, que se utiliza sin cánula de traqueotomía, es un tampón de gasa de algodón en forma de cilindro del diámetro y la longitud adecuados. El tampón se inserta en la parte estrecha de la laringe, por encima de la traqueotomía. Se utilizan bujías Schroetter huecas de goma o bujías metálicas de diferentes diámetros para dilatar la laringe sin necesidad de una laringofisura o traqueotomía previa. Gracias a su longitud y forma, estas bujías son fáciles de insertar y pueden permanecer en la luz de la laringe de 2 a 60 minutos, sujetadas por el propio paciente en la entrada de la boca con los dedos. Durante la laringostomía, se recomienda utilizar tes de goma AF Ivanov para expandir o formar el lumen de la laringe, que permiten respirar tanto por la nariz y la boca, como a través de un tubo.

Las bujías sólidas conectadas a un tubo de traqueotomía (de Tost, Bruggemann, etc.) sirven únicamente como dilatadores, mientras que las huecas (los "tubos de humo" de N.A. Pautov), similares a la chimenea de una estufa, o las cánulas de goma compuesta de I.Yu. Laskov, etc., permiten además la respiración por la boca y la nariz. En la estenosis cicatricial que se extiende a las partes superiores de la tráquea, se utilizan tubos de traqueotomía extendidos. Al bloquear la laringe, la anestesia solo es obligatoria durante las primeras sesiones de este procedimiento; posteriormente, a medida que el paciente se acostumbra al bloqueo, puede prescindirse de la anestesia.

En casos de estenosis cicatricial extensa de la laringe, se realiza una laringotomía con la posterior extirpación del tejido cicatricial, y las superficies sangrantes se cubren con colgajos epidérmicos libres fijados en la laringe con fijadores de goma adecuados (modelos). B. S. Krylov (1965) propuso realizar cirugía plástica laríngea con un colgajo no libre de membrana mucosa movilizada de la zona laringofaríngea, que se fija con un balón de goma inflable, cuya presión se regula con un manómetro (para prevenir la necrosis del colgajo por presión excesiva).

El tratamiento de la estenosis cicatricial de la laringe es extremadamente difícil, ingrato y prolongado, y requiere gran paciencia tanto del médico como del paciente. A menudo, se requieren meses, e incluso años, para lograr un resultado al menos satisfactorio. El objetivo principal es proporcionar al paciente respiración laríngea y cerrar la traqueotomía. Para ello, es necesario contar no solo con una técnica microquirúrgica endolaríngea de alta calidad, sino también con medios e instrumental endoscópico moderno. El tratamiento quirúrgico debe complementarse con cuidados postoperatorios cuidadosos, medidas para prevenir complicaciones purulentas y, tras la cicatrización de la herida y la epitelización de las superficies internas de la laringe, con medidas de rehabilitación foniátrica adecuadas.

¿Cuál es el pronóstico de la estenosis cicatricial de la laringe?

La estenosis cicatricial de la laringe tiene un pronóstico variable. Depende del grado de estenosis, su velocidad de desarrollo, la edad del paciente y, por supuesto, de la causa de su aparición. Si la estenosis cicatricial de la laringe es causada por un proceso infeccioso específico o un traumatismo laríngeo masivo, el pronóstico para la restauración de la función respiratoria laríngea depende de la enfermedad subyacente y la eficacia de su tratamiento. En cuanto a la restauración de la función respiratoria laríngea, el pronóstico más grave es el de la estenosis tubular total y la estenosis cicatricial causada por una condropericondiritis extensa. A menudo, con estas estenosis, los pacientes están condenados a una traqueotomía de por vida. El pronóstico en niños se complica por las dificultades del tratamiento y, si este es suficientemente prolongado, por retrasos en el desarrollo de la laringe y la función del habla.