Estenosis de la arteria renal - Tratamiento

El tratamiento para la estenosis de la arteria renal (enfermedad renal isquémica) consiste en lo siguiente:

• minimizar el número de medicamentos utilizados (si es posible, eliminando los AINE, antibacterianos y antifúngicos);
• prescripción de estatinas (posiblemente en combinación con ezetimiba);
• interrupción de los inhibidores de la ECA y de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II;
• optimización del régimen diurético (prevención de la diuresis forzada);
• Si es posible, utilización temprana de métodos de tratamiento invasivos.

Las perspectivas de la terapia antihipertensiva en la estenosis de la arteria renal aterosclerótica están limitadas por la imposibilidad de usar inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II (incluso en indicaciones absolutas, como la insuficiencia cardíaca crónica o la diabetes mellitus tipo 2) y diuréticos tiazídicos, que pierden su eficacia con una disminución persistente del SCF. Sin embargo, todos los pacientes con enfermedad renal isquémica requieren terapia antihipertensiva combinada. Los antagonistas del calcio de acción prolongada en combinación con betabloqueantes cardioselectivos, agonistas del receptor de P-imidazolina, alfabloqueantes y diuréticos de asa pueden usarse como fármacos básicos. Una disminución brusca de la presión arterial es indeseable; la titulación de las dosis de los antihipertensivos debe realizarse bajo control de los niveles séricos de creatinina y potasio. Alcanzar la presión arterial objetivo de la población general (<140/90 mmHg) en la estenosis de la arteria renal aterosclerótica puede ser peligroso debido al empeoramiento de la hipoperfusión del tejido renal.

Las estatinas están absolutamente indicadas para todos los pacientes con enfermedad renal isquémica. En caso de trastornos graves del metabolismo de las lipoproteínas (por ejemplo, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), es posible su combinación con ezetimiba. La corrección farmacológica de otros trastornos metabólicos es obligatoria: resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 e hiperuricemia; su uso está limitado por la necesidad de ajustar las dosis de la mayoría de los fármacos (por ejemplo, alopurinol) en función del grado de disminución del SCF.

La prevención activa de las complicaciones cardiovasculares en la estenosis aterosclerótica de la arteria renal implica la administración de ácido acetilsalicílico y/o clopidogrel. Sus pautas de uso aparentemente no difieren de las generalmente aceptadas para la cardiopatía coronaria, pero requieren un estudio especial en pacientes con hipertensión renovascular aterosclerótica desde el punto de vista de la seguridad.

El tratamiento conservador de la estenosis de la arteria renal siempre es ineficaz, ya que no permite controlar la presión arterial ni estabilizar la función renal. Por ello, se justifica la revascularización renal temprana, aunque la mayoría de los pacientes experimentan una disminución, pero no una normalización, de la presión arterial y la creatininemia. La dilatación con balón de las arterias renales se acompaña rápidamente de reestenosis, por lo que la implantación de un stent siempre está justificada. El riesgo de reestenosis intrastent aumenta con la presión arterial sistólica inicialmente alta, la hipercreatininemia grave, la edad avanzada y la hiperfibrinogenemia. La ventaja de los stents liberadores de rapamicina en la estenosis aterosclerótica de la arteria renal, a diferencia de la cardiopatía isquémica, aún no se ha demostrado. El injerto de derivación de la arteria renal se realiza cuando la colocación de un stent es imposible o la colocación previa de un stent es ineficaz; esta intervención puede complicarse por la presencia de enfermedades concomitantes, incluidas las cardiovasculares.

La angioplastia es el único método de tratamiento que mejora de forma fiable el pronóstico de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal; sin embargo, tras su implementación, los pacientes siguen necesitando una prevención secundaria intensiva de las complicaciones cardiovasculares, lo que aparentemente también reduce la probabilidad de reestenosis intrastent. Las estrategias óptimas para la prescripción de antiagregantes plaquetarios (incluidos los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa y el clopidogrel) y anticoagulantes (incluidas las heparinas de bajo peso molecular) en el período inmediatamente posterior a la intervención en las arterias renales requieren mayor aclaración y no pueden basarse completamente en las estrategias generalmente aceptadas para la enfermedad coronaria.

No se han desarrollado enfoques para el tratamiento de la embolia de colesterol en las arterias y arteriolas intrarrenales. La gravedad de la insuficiencia renal aguda puede requerir hemodiálisis de emergencia. Al parecer, están indicadas las estatinas y, en caso de manifestaciones inmunoinflamatorias pronunciadas (incluida la nefritis tubulointersticial eosinofílica aguda), corticosteroides en dosis altas. La eficacia de los métodos mencionados para el tratamiento de la estenosis de la arteria renal no se ha estudiado en ensayos clínicos controlados.

En caso de insuficiencia renal terminal, se inicia hemodiálisis programada o DP ambulatoria continua. No se realiza trasplante renal en caso de estenosis aterosclerótica de las arterias renales. La nefrectomía terapéutica solo debe considerarse en caso de atrofia renal establecida y la imposibilidad de reducir la presión arterial con medicamentos, o en caso de hipertensión arterial con características malignas.

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