Estrabismo convergente

El estrabismo convergente (esotropía, estrabismo convergente manifiesto) puede ser concomitante o paralítico. En el estrabismo convergente concomitante, se observan diferencias en el ángulo de desviación dentro de 5 D en diferentes posiciones de la mirada horizontal. En el estrabismo convergente paralítico, el ángulo de desviación en diferentes posiciones de la mirada varía debido a una inervación deficiente o restricción.

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Tipos de estrabismo convergente

Estrabismo convergente acomodativo

• Estrabismo convergente refractivo
  • totalmente complaciente
  • parcialmente acomodaticia
• Estrabismo convergente no refractivo
  • con exceso de convergencia
  • con debilidad de acomodación
• Estrabismo convergente mixto

Estrabismo convergente no acomodativo

• infantil esencial
• microtropía
• principal
• exceso de convergencia
• espasmo de convergencia
• insuficiencia de divergencia
• parálisis por divergencia
• sensorio
• secundario
• con un inicio agudo
• cíclico

Estrabismo convergente acomodativo

En la visión de cerca intervienen ambos procesos: acomodación y convergencia. La acomodación es el proceso mediante el cual el ojo enfoca un objeto cercano, lo que se acompaña de un cambio en la curvatura del cristalino. Al mismo tiempo, los ojos convergen para lograr la fijación bifoveal del objeto. Ambos procesos (acomodación y convergencia) están cuantitativamente relacionados con la distancia al objeto y se caracterizan por una relación relativamente constante entre ellos. Los cambios en el índice AC/A son la principal causa de algunas formas de estrabismo convergente.

Estrabismo convergente acomodativo refractivo

El índice AC/A no varía; el estrabismo convergente es una respuesta fisiológica a la hipermetropía excesiva. Suele estar entre +4,0 y +7,0 D. En este caso, la tensión acomodativa necesaria para enfocar incluso un objeto lejano se acompaña de un aumento de la convergencia, superando las reservas de fusión negativa del paciente. Se pierde el control y se presenta una forma manifiesta de estrabismo convergente. La diferencia en el ángulo de estrabismo al fijar objetos cercanos y lejanos es pequeña (generalmente <10 D). El estrabismo aparece a los 2,5 años (de los 6 meses a los 7 años).

1. El estrabismo convergente acomodativo completo se elimina por completo mediante la corrección óptica de la hipermetropía.
2. El estrabismo convergente acomodativo parcial se reduce mediante la corrección óptica de la hipermetropía, pero no se elimina por completo.

Estrabismo convergente acomodativo no refractivo

Causada por un índice AC/L elevado, en el que el aumento de la acomodación se acompaña de un aumento desproporcionado de la convergencia en ausencia de hipermetropía significativa. Existen dos tipos:

Exceso de convergencia. Se caracteriza por:

Índice AC/A alto debido al aumento de AC (la acomodación es normal, la convergencia está mejorada).

• Punto normal cercano al alojamiento.
• Posición correcta de los ojos al fijar un objeto lejano, estrabismo convergente al fijar un objeto cercano.

Con alteración de la acomodación (hipoacomodación). Se caracteriza por:

• Índice AC/A elevado debido a una disminución de A (la acomodación débil requiere esfuerzos adicionales, que se acompañan de una mayor convergencia).
• Distancia desde el punto de alojamiento más cercano.
• Al fijar un objeto cercano, se requiere un esfuerzo acomodativo adicional, lo que conduce a un exceso de convergencia.

Estrabismo convergente acomodativo mixto

La hipermetropía y un índice AC/A elevado pueden combinarse, lo que provoca estrabismo convergente al fijar la vista a distancia y aumenta significativamente el ángulo de desviación (>10 D) al fijar la vista a distancia. La desviación al fijar la vista a distancia suele corregirse con gafas; sin embargo, el estrabismo convergente al fijar la vista a distancia persiste si no se corrige con gafas bifocales.

Tratamiento del estrabismo convergente acomodativo

Los errores refractivos deben corregirse como se describió anteriormente. En niños menores de 6 años, se recomienda la corrección refractiva completa, según se revela mediante retinoscopia en cicloplejía. En el estrabismo convergente refractivo acomodativo, esta corrección elimina el ángulo al fijar objetos cercanos y lejanos. Después de los 8 años, se debe realizar la retinoscopia sin cicloplejía (hipermetropía manifiesta) y se debe prescribir la corrección máxima tolerada.

Los lentes bifocales se prescriben para el estrabismo convergente acomodativo (índice AC/A alto). Facilitan la acomodación (y, en consecuencia, la convergencia acomodativa), permitiendo al niño mantener la fijación bifoveal y la posición correcta de los ojos al fijar la vista en un objeto cercano. Esto se logra con una corrección mínima positiva. La forma más conveniente de usar lentes bifocales es aquella en la que el surco divisorio discurre a lo largo del borde inferior de la pupila. La graduación de las lentes inferiores debe reducirse gradualmente con la edad: al principio de la adolescencia, es recomendable cambiar a gafas monofocales. El pronóstico final respecto a la finalización de la corrección con gafas se asocia con el índice AC/A, así como con el grado de hipermetropía y astigmatismo. Las gafas pueden ser necesarias solo al trabajar con objetos cercanos.

El tratamiento miótico puede ser a corto plazo en niños con estrabismo convergente acomodativo debido a un índice AC/A elevado que no desean usar gafas. La dosis inicial es de yoduro de ecotiopato al 0,125 % o pilocarpina al 4 %, 4 veces al día durante 6 semanas. Si el tratamiento es eficaz, la potencia y la frecuencia se reducen gradualmente hasta la dosis mínima eficaz. La formación de quistes en el iris causada por el ecotiopato puede prevenirse mediante la administración concomitante de fenilefrina al 2,5 %, 2 veces al día. El mecanismo del tratamiento miótico es la estimulación de la acomodación periférica (es decir, la estimulación del músculo ciliar en mayor medida que la acción del tercer par de nervios craneales). Se requiere menos tensión de acomodación y la convergencia acomodativa se induce en menor medida. Un posible efecto secundario es la visión borrosa al fijar la vista en un objeto distante.

El tratamiento de la ambliopía es extremadamente importante y debe preceder a la corrección quirúrgica.

La corrección quirúrgica está indicada tras el tratamiento de la ambliopía si las gafas no corrigen por completo la desviación. El principio de la intervención quirúrgica consiste en debilitar los músculos rectos internos, responsables de la convergencia.

• La recesión bilateral de los músculos intrínsecos se realiza en pacientes con agudeza visual simétrica en ambos ojos, cuando la desviación al fijar un objeto cercano es mayor que uno lejano.
• Si no hay diferencia significativa entre los ángulos de fijación cercanos y lejanos y la visión es igual en ambos ojos, algunos cirujanos realizan un procedimiento combinado con resección de los músculos rectos medial y lateral, mientras que otros prefieren la recesión bilateral de los músculos rectos medial.
• La recesión-resección del ojo ambliópico se realiza en pacientes con ambliopía residual.

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Estrabismo convergente infantil esencial

El estrabismo convergente infantil esencial es idiopático y se desarrolla durante los primeros 6 meses de vida en bebés sanos en ausencia de errores refractivos y limitaciones de la movilidad ocular.

Síntomas

• El ángulo suele ser grande (>30 D) y constante.
• En la mayoría de los pacientes, la fijación alterna se realiza en la posición primaria y la fijación cruzada del ojo derecho al mirar a la izquierda (Fig. 16.63b) y del ojo izquierdo al mirar a la derecha (Fig. 16.63a). Esto puede dar la falsa impresión de insuficiencia de abducción bilateral, como en la parálisis bilateral del sexto par craneal. Sin embargo, la abducción generalmente se puede demostrar con la maniobra de la "cabeza de muñeca" o rotando al niño. Si esto resulta difícil, la oclusión unilateral durante varias horas revelará la capacidad de abducción del otro ojo.
• El nistagmo manifiesto suele ser horizontal; si es manifiesto, puede ser latente o manifiesto-latente.
• El error de refracción corresponde a la edad del niño (aproximadamente +1,5 D).
• Asimetría del nistagmo optocinético.
• La hiperfunción del músculo oblicuo inferior puede estar presente inicialmente o desarrollarse más tarde.
• La desviación vertical disociada ocurre en el 80% de los pacientes a los 3 años de edad.
• Bajo potencial para el desarrollo de la visión binocular.

Diagnóstico diferencial

• Parálisis bilateral congénita del sexto par de nervios craneales, que puede excluirse mediante los métodos anteriormente mencionados.
• Estrabismo convergente sensorial debido a patología orgánica del órgano visual.
• Síndrome de bloqueo nistagmo, en el que el nistagmo horizontal es suprimido por la convergencia.
• Síndrome de Duane tipos I y III.
• Síndrome de Möbius.
• Estrabismo fijo.

Las primeras etapas del tratamiento

Idealmente, la posición correcta de los globos oculares debería lograrse quirúrgicamente a los 12 meses de edad o un poco más tarde, a los 2 años de edad, solo después de que se hayan corregido la ambliopía o errores refractivos significativos. Primero, se realiza una recesión bilateral de los músculos rectos internos. En ángulos grandes, la recesión puede ser de 6,5 mm o más. También debe tenerse en cuenta la hiperfunción combinada del músculo oblicuo inferior. Un resultado aceptable es un estrabismo convergente residual de 10 D asociado con fusión periférica (combate la diplopía) y supresión central (combate la confusión). Un ángulo residual tan pequeño es bastante estable incluso cuando el niño no tiene fusión bifoveal.

Tratamiento de seguimiento

1. La hipocorrección puede requerir una nueva recesión del músculo recto medial o la resección de uno o ambos músculos rectos laterales.
2. La hiperfunción del músculo oblicuo inferior puede desarrollarse posteriormente, con mayor frecuencia a los 2 años de edad. Por lo tanto, se debe advertir a los padres que podría requerirse tratamiento quirúrgico posterior, a pesar de un pronóstico inicial favorable. Inicialmente, el tratamiento quirúrgico es unilateral, pero a menudo, en un plazo de 6 meses, también se requiere cirugía en el segundo ojo. Los procedimientos para debilitar el músculo oblicuo inferior incluyen miotomía, miectomía y resección.
3. La desviación vertical disociada puede aparecer varios años después de la corrección quirúrgica inicial, especialmente en niños con nistagmo. Se caracteriza por lo siguiente:
   • Ojo que se desplaza hacia arriba con exciclodesviación bajo un obturador o con atención alterada.
   • Cuando se retira el colgajo, el ojo afectado se moverá hacia abajo sin que el ojo opuesto se vea acompañado de un movimiento descendente.

Por lo tanto, la VDD no cumple la ley de Hering. La desviación suele ser bilateral y puede ser asimétrica. El tratamiento quirúrgico está indicado por razones estéticas. La recesión del recto superior, con o sin cirugía de Faden, o la reposición del oblicuo inferior son intervenciones frecuentes para la VDD, aunque rara vez se logra una corrección completa.

La ambliopía se desarrolla con el tiempo en el 50% de los casos.

Se puede sospechar un componente acomodativo si, tras la cirugía, la posición ocular es correcta o casi correcta y se produce la reconvergencia. Por lo tanto, para corregir el componente acomodativo emergente, es necesario reevaluar la refracción en todos los niños.

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Estrabismo convergente básico

Síntomas

• No hay errores refractivos significativos.
• El mismo ángulo al fijar objetos cercanos y lejanos.

El tratamiento es quirúrgico.

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Exceso de convergencia

Síntomas

• No hay errores refractivos significativos.
• Ortoforia o ligera esoforia al fijar un objeto distante.
• Esoforia al fijar un objeto cercano con un índice AC/A normal o bajo.
• Punto de alojamiento normal más cercano.

Tratamiento: recesión bilateral de los músculos rectos internos.

Espasmo oculomotor cíclico

Es un fenómeno periódico, generalmente histérico, pero puede ser de origen orgánico (traumatismo o tumor de la fosa craneal posterior).

Síntomas durante un ataque:

• Esotropía por convergencia con apoyo.
• Falsa miopía por espasmo de acomodación.
• Miosis bilateral.

Tratamiento con ciclopléjicos y gafas bifocales.

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Insuficiencia de divergencia

Afecta a jóvenes sanos.

Síntomas

• Esotropía intermitente o constante al fijar la mirada en un objeto distante.
• Desviación mínima o nula al fijar un objeto cercano.
• Abducción bilateral completa.
• Reducción de las reservas de fusión negativas.
• Ausencia de enfermedad neurológica.

Tratamiento: corrección prismática hasta recuperación espontánea y en caso de fracaso resección bilateral de los músculos rectos externos.

Parálisis por divergencia

Puede manifestarse a cualquier edad. Es necesario el diagnóstico diferencial con la parálisis unilateral o bilateral del sexto par craneal. La parálisis divergente se caracteriza por:

• Estrabismo convergente, que no cambia o puede disminuir con la mirada hacia afuera, en contraste con la parálisis del sexto par de nervios craneales.
• Las reservas de fusión negativas están significativamente reducidas o ausentes.
• Puede acompañarse de trastornos neurológicos como traumatismo craneoencefálico, lesiones ocupantes de espacio intracraneal y accidentes cerebrovasculares.

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Estrabismo convergente sensorial

El estrabismo convergente sensorial es causado por una disminución unilateral de la agudeza visual que interfiere o elimina la fusión, como en el caso de cataratas, atrofia o hipoplasia óptica, retinocoroiditis toxoplásmica o retinoblastoma.

En los niños con estrabismo es necesario realizar un examen del fondo del ojo bajo midriasis.

Estrabismo convergente secundario

El estrabismo convergente secundario se produce tras una corrección excesiva de la exodesviación. Si la desviación no es muy grande, la corrección quirúrgica debe posponerse varios meses, ya que puede producirse una mejoría espontánea.

Estrabismo convergente agudo

El estrabismo convergente agudo se presenta con una descompensación repentina del estrabismo convergente o microtropía. El paciente se queja de visión doble. Es importante descartar parálisis del sexto par craneal o parálisis divergente.

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Estrabismo convergente cíclico

El estrabismo convergente cíclico (CEOS) es una afección muy poco frecuente que se caracteriza por la alternancia de estrabismo convergente manifiesto y ortoforia, que dura 24 horas. Esta afección puede persistir durante meses o años y, eventualmente, derivar en estrabismo convergente permanente que requiere tratamiento quirúrgico.

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