Estrabismo convergente

El estrabismo convergente (esotropía, un estrabismo convergente manifiesto) puede ser amistoso o paralítico. Con un estrabismo convergente amistoso, las diferencias en el ángulo de desviación dentro de 5 D se observan en diferentes posiciones de la mirada horizontal. Con el estrabismo convergente paralítico, el ángulo de desviación en diferentes posiciones de la mirada es diferente como resultado de una inervación o restricción dañada.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tipos de estrabismo convergente

Estrabismo convergente acomodativo

• Refractivo convergente bizquera
  • totalmente acomodativo
  • parcialmente acomodativo
• Estrabismo convergente no refractario
  • con el exceso de convergencia
  • con la debilidad del alojamiento
• Estrabismo convergente mixto

Estrabismo convergente no acumulativo

• esencial infantil
• microtropía
• básico
• exceso de convergencia
• espasmo de convergencia
• insuficiencia de divergencia
• parálisis de la divergencia
• sensorial
• secundario
• con un comienzo brusco
• cíclico

Estrabismo convergente acomodativo

En el acto visual, a corta distancia, se producen ambos procesos: acomodación y convergencia. La acomodación es un proceso en el que el ojo se enfoca en un objeto ubicado de cerca, que se acompaña de un cambio en la curvatura de la lente. Al mismo tiempo, los ojos convergen para lograr la fijación bifoveal del objeto. Ambos procesos (acomodación y convergencia) están relacionados cuantitativamente con la distancia al objeto y se caracterizan por una relación relativamente constante entre ellos. Los cambios en el índice AK / A son la causa principal de la aparición de algunas formas de estrabismo convergente.

Refractory accomodation converging squinting

El índice AK / A no cambia, el estrabismo convergente es una respuesta fisiológica a la hipermetropía excesiva. Usualmente entre +4.0 y +7.0 dioptrías. En este caso, el voltaje de acomodación requerido para enfocar incluso un objeto distante va acompañado de un aumento en la convergencia que excede las fusiones negativas del paciente. El control se pierde, hay una forma manifiesta de estrabismo convergente. La diferencia en el ángulo de estrabismo con la fijación de objetos cercanos y lejanos es pequeña (generalmente <10 D). El estrabismo aparece a la edad de 2.5 años (de 6 meses a 7 años).

1. El estrabismo convergente acomodativo completo se elimina por completo mediante la corrección óptica de la hipermetropía.
2. El estrabismo convergente acomodativo parcial disminuye con la corrección óptica de la ginometropía, pero no se elimina por completo.

Estrabismo convergente acomodativo no inflexional

Debido al alto índice de AK / L, en el que el aumento en el alojamiento se acompaña de un aumento desproporcionado de la convergencia en ausencia de ginemetropía significativa. Hay 2 tipos:

El exceso de convergencia. Se caracteriza por:

Alto índice AK / A debido al aumento de AK (el alojamiento es normal, la convergencia se fortalece).

• Normal cerca del punto de alojamiento.
• Posición correcta de los ojos al fijar un objeto distante, estrabismo convergente cuando se fija un objeto cercano.

Con alojamiento perturbado (hipoacomodation). Se caracteriza por:

• Un índice A / A alto debido a una disminución en A (el acomodamiento débil requiere esfuerzos adicionales, que van acompañados de una mayor convergencia).
• Eliminación del punto de alojamiento más cercano.
• Cuando se fija un objeto cercano, se requiere un esfuerzo de acomodación adicional, lo que lleva a un exceso de convergencia.

Estrabismo convergente acomodativo mixto

La hipermetropía y un alto índice de AK / A pueden combinarse, conducir a un estrabismo convergente mientras se fija el objeto lejano y aumentar significativamente el ángulo de deflexión (> 10 D) al fijar un objeto cercano. La desviación cuando se fija un objeto distante generalmente se corrige con gafas, estrabismo convergente cuando se conserva un objeto cercano si no se corrige con bifocales.

Tratamiento del estrabismo convergente acomodativo

Las anomalías refractivas deben corregirse, como se describió anteriormente. Se recomienda a los niños de hasta 6 años de edad una corrección completa de la refracción, revelada durante la retinoscopía en la cicloplejía. Con el estrabismo convergente refractivo acomodativo, esta corrección elimina el ángulo cuando se fijan los objetos cercanos y lejanos. Después de 8 años, la retinoscopía debe realizarse sin cicloplejía (hipermetropía manifiesta) y asignar la corrección máxima tolerable más.

Las gafas bifocales se prescriben para el estrabismo convergente acomodativo (índice AK / A alto). Facilitan el alojamiento (y, en consecuencia, la convergencia acomodativa), lo que permite al niño mantener una fijación bifovel y corregir la posición de los ojos cuando se fija un objeto cercano. Esto se logra mediante una corrección mínima adicional. La forma más conveniente de bifocales es cuando el surco divisor pasa a lo largo del borde inferior de la pupila. La fuerza de las lentes inferiores debe reducirse gradualmente con la edad: en la adolescencia temprana, es aconsejable cambiar a gafas monofocales. El pronóstico final con respecto a la finalización de la corrección de las gafas está asociado con el índice AK / A, así como con el grado de ginemetropía y astigmatismo. Los puntos pueden ser necesarios solo cuando se trabaja con objetos cercanos.

El tratamiento con mióticos puede ser de corta duración en niños con estrabismo convergente acomodativo debido a un alto índice de AK / A, que no quieren usar anteojos. La dosis inicial de yoduro de eco-tiopato 0.125% o pilocarpina 4% - 4 veces al día durante 6 semanas. Con la efectividad del tratamiento, la fuerza y la frecuencia se reducen gradualmente a una dosis mínimamente efectiva. La formación de quistes en el iris causados por el ecotiópata se puede prevenir mediante la administración simultánea de fenilepinefrina 2,5% 2 veces en la pereza. El mecanismo de tratamiento de los mióticos es estimular la acomodación "periférica" (es decir, la estimulación del músculo ciliar en mayor medida que la acción del tercer par de nervios craneales). Se requiere un menor voltaje de acomodación y la convergencia acomodativa es menos inducida. Posibles efectos secundarios: visión borrosa cuando se fija un objeto distante.

El tratamiento de la ambliopía es extremadamente importante y debe preceder a la corrección quirúrgica.

La corrección quirúrgica está indicada después del tratamiento de la ambliopía, si las gafas no eliminan por completo la desviación. El principio de la intervención quirúrgica es el debilitamiento de los músculos rectos internos; músculos responsables de la convergencia.

• La recesión bilateral de los músculos internos se realiza en pacientes con agudeza visual simétrica en ambos ojos, cuando la deflexión cuando se fija un objeto cercano es mayor que la distancia.
• Si no hay una diferencia significativa entre el valor del ángulo en la fijación de unos objetos cercanos y lejanos y la misma visión en ambos ojos, algunos cirujanos realizan una intervención combinada con resección de los músculos rectos medial y lateral, mientras que otros prefieren la recesión bilateral de los músculos rectos mediales.
• Recesión-resección en el ojo ambliope se realiza en pacientes con ambliopía residual.

[6], [7], [8], [9]

Pelo lanudo infantil esencial

El estrabismo convergente infantil esencial es idiopático y se desarrolla durante los primeros 6 meses de vida en los lactantes sanos en ausencia de una anomalía de la refracción y limitaciones de la movilidad ocular.

Síntomas

• El ángulo suele ser grande (> 30 D) y constante.
• En la mayoría de los pacientes, la fijación alternante está en la posición primaria y la fijación cruzada del ojo derecho, con una mirada hacia la izquierda (Figura 16.636), el ojo izquierdo, con una mirada hacia la derecha (Figura 16.63a). Esto puede dar una falsa impresión de anormalidades bilaterales de abducción, como en la parálisis bilateral del VI par de nervios craneales. Pero el secuestro generalmente se puede demostrar con la ayuda de la maniobra de "cabeza de muñeca" o la rotación del niño. Si esto es difícil, una oclusión unilateral durante unas horas desenmascarara la capacidad del otro ojo para abducir.
• El nistagmo manifiesto es generalmente horizontal, en caso de manifestación puede estar latente o manifestarse latente.
• Una anormalidad de la refracción corresponde a la edad del niño (alrededor de +1.5 dioptrías).
• Asimetría del nistagmo optocinético.
• La hiperfunción del músculo oblicuo inferior puede ser inicialmente o desarrollarse más tarde.
• La desviación vertical disociada se produce en el 80% de los pacientes en 3 años.
• Bajo potencial para el desarrollo de la visión binocular.

Diagnóstico diferencial

• Parálisis bilateral congénita del sexto par de nervios craneales, que puede excluirse sobre la base de los métodos mencionados anteriormente.
• Estrabismo convergente sensorial debido a la patología orgánica del órgano de la visión.
• Síndrome de bloqueo del nistagmo, en el que el nistagmo horizontal se inhibe por la convergencia.
• Tipos de síndrome Duane I y III.
• Síndrome de Mobius.
• Arreglo de estrabismo.

Las primeras etapas del tratamiento

Idealmente, la posición correcta de los globos oculares debería lograrse mediante una intervención quirúrgica a los 12 meses de edad o un poco más tarde, dos años después de la eliminación de la ambliopía o anomalías refractivas significativas. En primer lugar, se realiza una recesión bilateral de los músculos rectos internos. En grandes ángulos, la recesión puede ser de 6.5 mm o más. Es necesario tener en cuenta la hiperfunción combinada del músculo oblicuo inferior. El resultado aceptable es un estrabismo convergente residual dentro de 10 D "asociado a fusión periférica (diplopía de los combates) y supresión central (confusión de los combates). Tal pequeño ángulo residual es suficientemente estable, incluso cuando el niño no tiene una fusión bifoveal.

Tratamiento de seguimiento

1. La hipocorrección puede requerir una recesión repetida del músculo recto interno o una resección de uno o ambos músculos rectos externos.
2. La hiperfunción del músculo oblicuo inferior puede desarrollarse más tarde, con mayor frecuencia, hasta los 2 años de edad. En este sentido, los padres deben ser advertidos de que puede ser necesario un tratamiento quirúrgico posterior, a pesar del resultado inicialmente bueno. Inicialmente, el tratamiento quirúrgico es unilateral, pero a menudo dentro de los 6 meses, hay una necesidad de intervención quirúrgica y el segundo ojo. Los procedimientos dirigidos a debilitar el músculo oblicuo inferior incluyen miotomía, mioectomía y resección.
3. La desviación vertical disociada puede ocurrir varios años después de la corrección quirúrgica primaria, especialmente en niños con nistagmo. Se caracteriza por lo siguiente:
   • Desviar la mirada hacia arriba con una excloddeaviation debajo del amortiguador o en caso de perturbación de la atención.
   • Cuando se retira el colgajo, el ojo afectado se moverá hacia abajo sin el movimiento de acompañamiento por el ojo opuesto.

Por lo tanto, el DVD no está sujeto a la ley de Hering. La desviación suele ser de dos lados y puede ser asimétrica. El tratamiento quirúrgico está indicado por razones estéticas. La recesión de la línea recta superior con o sin la operación de Faden y / o el movimiento de la guadaña inferior es una intervención frecuente en DDA, aunque rara vez se logra una corrección completa.

La ambliopía se desarrolla con el tiempo en el 50% de los casos.

El componente de acomodación puede sospecharse si, después de la cirugía, la posición del ojo es correcta o casi correcta, y luego se produce una reconversión. En este sentido, para corregir el componente de alojamiento emergente, es necesario reexaminar la refracción en todos los niños.

[10], [11], [12], [13], [14]

Estrabismo convergente básico

Síntomas

• No hay violaciones significativas de la refracción.
• El mismo ángulo cuando se fijan objetos cercanos y lejanos.

El tratamiento es quirúrgico

[15], [16], [17],

El exceso de convergencia

Síntomas

• No hay violaciones significativas de la refracción.
• Ortoforia o esoforia pequeña cuando se fija un objeto distante.
• Ezoforiya en la fijación de un objeto cercano en AK / A de índice normal o bajo.
• El punto de alojamiento más cercano normal.

Tratamiento: recesión bilateral de los músculos rectos internos.

Espasmo oculomotor cíclico

Representa un fenómeno periódico generalmente histérico, pero puede ser una génesis orgánica (trauma o hinchazón de la fosa craneal posterior).

Síntomas durante el ataque:

• Ezotropka debido a la convergencia compatible.
• Miopía falsa debido al espasmo de la acomodación.
• Miosis de dos lados.

Tratamiento con drogas cicloplégicas y bifocales.

[18], [19], [20], [21], [22]

Insuficiente divergencia

Ataca a jóvenes sanos.

Síntomas

• Esotropía periódica o permanente al fijar un objeto distante.
• Desviación mínima cuando se fija un objeto cercano o su ausencia.
• Abducción completa de dos lados.
• Reducción de reservas fusióticas negativas.
• Ausencia de enfermedad neurológica.

Tratamiento: corrección prismática antes de la recuperación espontánea y, en caso de fracaso, resección bilateral de los músculos rectos externos.

Parálisis de divergencia

Se puede manifestar a cualquier edad. Es necesario un diagnóstico diferencial con parálisis unilateral o bilateral del VI par de nervios craneales. La parálisis de la divergencia se caracteriza por:

• Un estrabismo convergente que no cambia o puede disminuir cuando se ve desde el exterior, a diferencia de la parálisis VI de un par de nervios craneales.
• Las reservas fusionales negativas se reducen significativamente o están ausentes.
• Puede acompañarse de enfermedades neurológicas, por ejemplo, como resultado de un traumatismo craneoencefálico, formaciones voluminosas intracraneales y trastornos cerebrovasculares.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Estrabismo sensorial convergente

El estrabismo razón contacto convergente es disminución unilateral de la agudeza visual, la prevención o la eliminación de la fusión de, por ejemplo, cataratas, atrofia del nervio óptico o hipoplasia, retinohorioidite toxoplasmosis o retinoblastoma.

Es necesario estudiar el fondo bajo midriasis en niños con estrabismo.

Estrabismo convergente secundario

El estrabismo convergente secundario sigue después de la corrección excesiva de la exdesviación. Si la desviación no es muy grande, la corrección quirúrgica debe posponerse durante varios meses, ya que puede haber mejoría espontánea.

Surgió agudamente estrabismo convergente

Un estrabismo convergente bruscamente surgido surge cuando la descompensación de un estrabismo convergente o microtropía ocurre repentinamente. El paciente se queja de visión doble. Es importante excluir la parálisis del VI par de nervios craneales o la parálisis de la divergencia.

[30], [31], [32], [33], [34]

Estrabismo convergente cíclico

El estrabismo convergente cíclico es una condición muy rara, que se caracteriza por la manifestación de estrabismo convergente y ortóforos, que dura 24 horas. La condición puede durar meses y años y, en última instancia, conducir a un estrabismo convergente constante que requiere tratamiento quirúrgico.

[35], [36], [37], [38]