Ambliopía

Una de las alteraciones sensoriales más frecuentes en el estrabismo unilateral es la ambliopía, es decir, la reducción funcional de la visión del ojo debido a su inactividad, desuso.

Normalmente, la fijación es foveal. La fijación no central puede ser parafoveal, macular, paramacular o peridiscal (periférica), donde la imagen se proyecta sobre una zona excéntrica de la retina.

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Causas de la ambliopía

Según el mecanismo de aparición, la ambliopía puede ser disbinocular, es decir, que surge como resultado de una violación de la visión binocular, que se observa con el estrabismo, cuando la participación del ojo desviado en el acto visual se reduce significativamente, o refractiva, que es una consecuencia de la prescripción inoportuna y el uso inconsistente de gafas con ametropía, creando una imagen borrosa en el fondo de ojo.

En presencia de anisometropía no corregida, se produce ambliopía anisometrópica. La ambliopía refractiva puede superarse con bastante éxito mediante una corrección óptica racional y constante (gafas, lentes de contacto).

La opacidad del medio ocular (catarata congénita, leucoma) puede provocar ambliopía por oscurecimiento, que es difícil de tratar y requiere una intervención quirúrgica oportuna para eliminarla (por ejemplo, extracción de catarata congénita, trasplante de córnea).

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Síntomas de la ambliopía

La ambliopía puede ser unilateral o bilateral.

Con la ambliopía también disminuye la sensibilidad al color y al contraste.

Cuando se presenta estrabismo, inevitablemente se produce visión doble, ya que la imagen del ojo estrabista se proyecta sobre una zona dispareja de la retina. Sin embargo, gracias a los mecanismos de adaptación, el sistema nervioso visual se ajusta a la posición asimétrica de los ojos y se produce supresión, inhibición o neutralización funcional [según la terminología de L.I. Sergievsky (1951)] de la imagen del ojo estrabista. Clínicamente, esto se manifiesta en la aparición de un escotoma funcional. A diferencia de los escotomas verdaderos observados en lesiones orgánicas del órgano de la visión, el escotoma funcional en el estrabismo solo existe si ambos ojos están abiertos y desaparece con la fijación monocular (cuando el otro ojo está cubierto). El escotoma funcional es una forma de adaptación sensorial que elimina la visión doble, la cual se observa en la mayoría de los pacientes con estrabismo concomitante.

En el estrabismo monolateral, la presencia de un escotoma constante en el ojo que estrabismo provoca una disminución persistente de la visión. En el estrabismo alternante, el escotoma aparece alternativamente en el ojo derecho o izquierdo, dependiendo de cuál de los dos esté estrabismo en ese momento, por lo que no se desarrolla ambliopía.

Una de las formas de adaptación sensorial en el estrabismo concomitante es la llamada correspondencia retiniana anormal o visión binocular asimétrica. La diplopía desaparece debido a la aparición de la llamada mácula falsa. Surge una nueva conexión funcional entre la fóvea del ojo que fija y el área de la retina del ojo que bizquea, que recibe la imagen debido a la desviación (desviación del ojo). Esta forma de adaptación se observa extremadamente raramente (en el 5-7% de los pacientes) y solo en pequeños ángulos de estrabismo (microdesviaciones), cuando el área de la retina del ojo desviado difiere poco orgánica y funcionalmente de la fóvea. En grandes ángulos de estrabismo, cuando la imagen incide en el área periférica insensible de la retina, se excluye la posibilidad de su interacción con la fóvea altamente funcional del ojo que fija.

Grados de ambliopía

Según el grado de reducción de la agudeza visual, según la clasificación de E.S. Avetisov, se distingue la ambliopía de bajo grado (con una agudeza visual del ojo estrabista de 0,8 a 0,4), media (0,3 a 0,2), alta (0,1 a 0,05) y muy alta (0,04 o inferior). La ambliopía de alto grado suele ir acompañada de una alteración de la fijación visual del ojo estrabista.

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Clasificación de la ambliopía

La ambliopía es una disminución unilateral o bilateral (más frecuente) de la agudeza visual máxima corregida debido a la privación de la visión formal y/o conexiones binoculares patológicas en ausencia de patología orgánica del ojo y de la vía visual.

1. La ambliopía disbinocular (estrábica) se desarrolla con conexiones binoculares patológicas y supresión monocular prolongada del ojo desviado. La disminución de la visión es típica incluso con fijación forzada.
2. La ambliopía anisometrópica se produce cuando la diferencia de refracción es mayor a una dioptría esférica. Las conexiones binoculares anormales se producen cuando se superponen imágenes visuales de diferentes tamaños, enfocadas y desenfocadas (aniseiconia). También se produce una pérdida de la visión formada, ya que se produce una proyección constante de una imagen borrosa. A menudo se combina con microestrabismo y puede presentarse con ambliopía disbinocular.
3. La ambliopía por oscurecimiento se presenta con privación visual y puede ser unilateral o bilateral. La causa puede ser la opacidad del medio óptico (catarata) o ptosis de grado III.
4. La ambliopía isoamétrope se produce cuando hay privación de la visión formada. La ambliopía bilateral suele estar causada por errores refractivos simétricos, con mayor frecuencia por hipermetropía.
5. La ambliopía meridional se produce cuando existe privación visual en un meridiano y puede ser unilateral o bilateral. La causa es un astigmatismo no corregido.

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Diagnóstico de la ambliopía

Agudeza visual. En ausencia de alteraciones orgánicas, una diferencia de dos o más líneas en la agudeza visual corregida indica ambliopía. La agudeza visual en la ambliopía y el proceso de estudio de la agudeza visual por optotipos individuales es mayor que por línea. Este fenómeno de apiñamiento también puede ocurrir normalmente, pero es más pronunciado en la ambliopía.

El filtro neutro denso permite diferenciar indirectamente la visión reducida en patología orgánica de la ambliopía. El filtro reduce la agudeza visual en dos líneas. Se utiliza en los siguientes casos:

• al determinar la agudeza visual con corrección;
• al determinar la agudeza visual con un filtro
  instalado delante del ojo;
• Si la agudeza visual no disminuye al utilizar el filtro, esto indica ambliopía;
• Si al utilizar un filtro la agudeza visual disminuye, se supone la presencia de una patología orgánica.

La agudeza visual determinada por rejillas sinusoidales (es decir, la capacidad de distinguir rejillas de diferentes frecuencias espaciales) es a menudo mayor que la agudeza visual determinada por optotipos de Snellen.

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Ambliopía: Tratamiento con oclusión, pleóptica y penalización

El período sensible durante el cual el tratamiento de la ambliopía es eficaz es de 7-8 años para la ambliopía disbinocular y de 11-12 años para la ambliopía anisometrópica.

La pleóptica es una rama de la oftalmología que desarrolla métodos para el tratamiento de la ambliopía, que afecta a aproximadamente el 70% de los niños con estrabismo. El objetivo principal del tratamiento de la ambliopía es lograr una agudeza visual que permita la visión binocular. Esta se considera una agudeza visual igual o superior a 0,4 D. El tratamiento de la ambliopía comienza después del uso de gafas.

Los principales métodos de tratamiento de la ambliopía incluyen la oclusión directa, el tratamiento mediante una imagen secuencial negativa y la estimulación local “cegadora” de la fóvea central de la retina con luz.

La oclusión consiste en excluir un ojo de la visión. El objetivo de la exclusión permanente del ojo principal es lograr una agudeza visual igual en ambos ojos y convertir el estrabismo monolateral en alternante. Este tratamiento se realiza durante al menos cuatro meses.

La oclusión del ojo sano para aumentar la carga visual del ojo ambliópico es el método de tratamiento más eficaz. El modo de uso del oclusor (durante todo el día o periódicamente) depende de la edad del paciente y del grado de ambliopía. Cuanto más joven sea el paciente, más rápida será la mejoría, pero al mismo tiempo aumenta el riesgo de ambliopía en el ojo sano. Por lo tanto, durante el tratamiento es necesario controlar la agudeza visual de ambos ojos. Cuanto mayor sea la agudeza visual al prescribir la oclusión, menor será el tiempo de uso del oclusor. Si la agudeza visual no mejora en un plazo de 6 meses, es improbable que el tratamiento sea eficaz.

El uso de una imagen sucesiva negativa consiste en iluminar la retina del polo posterior del ojo mientras se cubre simultáneamente la zona uveal con una esfera. Como resultado, se genera una imagen visual sucesiva cuyo campo central corresponde al objeto que la cubre.

La estimulación local "cegadora" de la fóvea central de la retina con luz consiste en la estimulación de la fóvea central con luz de una lámpara pulsada o un láser de helio-neón introducido en el sistema de un gran oftalmoscopio no reflejo.

Orgóptica: desarrollo de la visión binocular. Una vez que se establezca la ortoforia mediante tratamiento o cirugía, con una agudeza visual del ojo ambliópico de 0,4 o superior, se deben añadir ejercicios para el desarrollo de la visión binocular a la pleóptica. Este tratamiento se realiza con dispositivos haploscópicos: sinoptóforos.

El sinoptóforo es un estereoscopio mejorado. Consta de dos tubos con oculares, a través de los cuales se presenta un dibujo por separado para cada ojo. Si el paciente puede fusionar imágenes foveales de objetos, se realizan ejercicios con el sinoptóforo para desarrollar reservas de fusión.

Si el estrabismo no se corrige tras una serie de ejercicios pleopto-ortópticos, se recurre al tratamiento quirúrgico. En algunos casos (generalmente con ángulos de estrabismo amplios), la intervención quirúrgica puede preceder al tratamiento pleopto-ortóptico.

La penalización es un método alternativo que consiste en difuminar la visión del ojo con mejor visión mediante la instilación de atropina. Este método puede ser eficaz en el tratamiento de la ambliopía leve (6/24 o superior) al combinarse con hipermetropía. La penalización no produce un efecto tan rápido como la oclusión y solo es eficaz si la visión del ojo normal penalizado es inferior a la agudeza visual del ojo ambliópico, al menos al fijar la vista en un objeto cercano.

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