Estreñimiento psicógeno: causas, síntomas, diagnóstico

El estreñimiento es una disminución en la frecuencia de las deposiciones (una vez cada dos días o menos), asociada al paso lento del contenido a través del tracto intestinal y a la presencia de estancamiento fecal (coprostasis).

Las quejas de los pacientes incluyen la ausencia de deposiciones espontáneas durante varios días o una o dos semanas. Además, al defecar, se produce una sensación de evacuación incompleta y falta de satisfacción al defecar. Una anamnesis exhaustiva suele revelar diversas manifestaciones asténicas: alteraciones del sueño, aumento de la irritabilidad, mal humor, disminución del tono muscular, del interés y la atención durante el trabajo intelectual y aumento de la fatiga. También son comunes diversas manifestaciones vegetativas-viscerales: sensación de estómago lleno, dolor abdominal, etc. La palpación en caso de estreñimiento espástico puede revelar un colon sigmoide con forma de perla lleno de materia fecal dura, a veces cálculos fecales. Cabe destacar el estreñimiento proctogénico (disquecia) en ancianos, causado por debilidad muscular y atenuación del reflejo defecatorio, que también puede estar asociado a una regulación espinal insuficiente.

El análisis de la esfera mental es fundamental, ya que permite establecer en algunos pacientes un enfoque específico sobre el problema de las heces. En este caso, es necesario identificar dos posibles situaciones. Algunos pacientes, tras intentos inútiles de normalizar las heces, buscan nuevas maneras de lograrlo, y sus búsquedas, con un matiz neurótico-hipocondríaco, se ajustan a la realidad. Otra parte de los pacientes en una situación similar modifica significativamente su conducta alimentaria y su comportamiento en general. Para ellos, provocar la defecación se convierte en una idea sobrevalorada que concentra todo el sentido de su vida. Al mismo tiempo, consumen grandes cantidades de laxantes y otros fármacos, y se aplican numerosos enemas. Es importante destacar que en algunos pacientes este estreñimiento es imaginario, no real, y presentan delirios de negación de las heces.

Tradicionalmente, el estreñimiento psicógeno se divide en espástico (con predominio de influencias vagales) y atónico (predominio de tendencias simpáticas), aunque lo más común es una combinación de ambos tipos.

La ausencia de signos de daño orgánico en el tracto gastrointestinal y otros sistemas corporales durante un examen clínico y paraclínico exhaustivo, junto con los criterios diagnósticos positivos para enfermedades psicógenas, permite una correcta evaluación clínica de la naturaleza del estreñimiento. Es importante destacar que los pacientes con estreñimiento psicógeno rara vez experimentan pérdida de peso significativa, aumento de la VSG ni cambios en el hemograma.

El estreñimiento persistente también puede ser una manifestación de diversas enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad de Simons, etc.) y enfermedades orgánicas de los sistemas nervioso y neuromuscular (parkinsonismo, aterosclerosis cerebral, miastenia, tumores cerebrales y medulares). En estas situaciones, el estreñimiento rara vez es el único o principal fenómeno del cuadro clínico.

La patogénesis del estreñimiento psicógeno es compleja, ambigua y se asocia con diversas manifestaciones de disfunción psicovegetativa-intestinal. Se cree que el estreñimiento es una enfermedad mental, podría decirse, una enfermedad social, consecuencia de la civilización. El estreñimiento no se presenta en animales ni en personas en una etapa inferior de desarrollo. Es bien sabido que el estreñimiento es una de las manifestaciones naturales de los trastornos depresivos. Se pueden distinguir tres grupos de causas que influyen en la aparición del estreñimiento.

1. Trastornos psicógenos (o mejor dicho, psicovegetativo-endocrinos) que producen disfunción intestinal a través de los canales de conexiones cerebrovegetativas o neuroendocrinas.
2. Ciertos estereotipos comportamentales, que suelen iniciarse en la infancia, conducen a través de mecanismos de aprendizaje patológico a un debilitamiento del reflejo de defecación.
3. En la patogenia del estreñimiento también pueden influir el estilo de vida del paciente, especialmente la hipocinesia, una serie de características de la dieta (alimentación pobre en toxinas, alimentos muy digestibles, consumo de pequeñas cantidades de líquido, etc.).

Un papel determinado en la patogenia de la disfunción intestinal lo desempeña la insuficiencia autonómica periférica, que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus, porfiria y otras enfermedades.

Diarrea psicógena (nerviosa, neurótica, funcional, corticovisceral): aumento de la frecuencia defecativa con liberación de heces blandas, asociada a una evacuación acelerada del contenido intestinal. La liberación diaria múltiple de heces de consistencia normal no se considera diarrea.

En situaciones de estrés, la inestabilidad fecal y la diarrea emocional («enfermedad del oso») son bien conocidas en personas con labilidad psicovegetativa. Son de interés clínico los casos en los que las deposiciones frecuentes y blandas persisten durante meses e incluso años y no responden al tratamiento prescrito por gastroenterólogos.

Si en algunos casos el estreñimiento es la única manifestación de una disfunción psicovegetativa, la diarrea psicógena suele combinarse con numerosas manifestaciones gastrointestinales, psicovegetativas y de otro tipo.

Durante la diarrea, las heces son blandas o líquidas, con una frecuencia no mayor a 3-5 veces al día, y en casos graves, de 6 a 8 veces o más. A menudo se presentan falsas ganas imperiosas de defecar. Los pacientes también se quejan de pesadez, ruidos, distensión, espasmos y dolor abdominal tipo cólico, sensación de hinchazón y flatulencia. A la palpación, el abdomen está hinchado, la pared abdominal presenta dolor moderado y el colon sigmoide está sensible y doloroso. Se observa astenia, mal humor y miedo a comer, lo que a menudo causa diarrea. El espectro de actividad conductual puede reducirse drásticamente, aparecen trastornos fóbicos, miedo a la diarrea en un lugar inapropiado, etc.

Las manifestaciones vegetativas pueden expresarse de forma aguda: desde trastornos permanentes hasta paroxismos de naturaleza vegetativa.

Se debe destacar que los períodos de diarrea pueden alternarse con períodos de estreñimiento doloroso espasmódico.

La conexión de la diarrea con causas psicógenas, la ausencia de grasa, sangre, pus y otros signos de inflamación en las heces, la exclusión de enfermedades orgánicas del tracto gastrointestinal y del sistema endocrino nos permiten evaluar los trastornos existentes como trastornos de naturaleza psicovegetativa.

Un importante signo de diagnóstico diferencial de las enfermedades intestinales orgánicas, como la disentería, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el cáncer de colon, es la alteración del sueño en las enfermedades mencionadas y el sueño normal en pacientes con diarrea psicógena. Además, salvo raras excepciones, el estado general en el estreñimiento psicógeno se mantiene relativamente satisfactorio.

La patogénesis de la diarrea se asocia con el aumento de la motilidad intestinal, la disminución de la capacidad para absorber líquidos en el intestino grueso y el aumento de la secreción de líquidos en el intestino, lo que conduce a la licuefacción de las heces. Los mecanismos anteriores se asocian con la activación vegetativa descendente en los trastornos psicovegetativos. También es necesario considerar la posibilidad de insuficiencia vegetativa periférica. Diversos factores (psicovegetativos, endocrino-humorales-metabólicos, etc.) reducen el umbral y aumentan la excitabilidad de los reflejos gastrointestinales y defecatorios, con la formación de un patrón patológico estable de reacciones que, según el mecanismo de retroalimentación, se mantiene o incluso se intensifica por el comportamiento patológico del paciente. Todo esto subyace a la patogénesis y la sintomatología no solo de la diarrea y el estreñimiento, sino también de otros trastornos del sistema gastrointestinal.

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