Estudio de sensibilidad

La queja más común asociada a las alteraciones sensoriales es el dolor. Si el paciente presenta síndrome doloroso, se deben aclarar los siguientes aspectos:

• naturaleza del dolor (agudo, sordo, ardiente, punzante, disparado, etc.);
• localización e irradiación del dolor;
• características temporales (constante, paroxístico, períodos de aumento/disminución del dolor) y su duración;
• intensidad del dolor (se le pide al paciente que califique el dolor en una escala de 11 puntos, donde 0 puntos corresponde a la ausencia de dolor, 10 - el máximo posible);
• factores que contribuyen al debilitamiento/aumento del dolor (movimiento, determinada postura, reposo, estrés, toma de analgésicos, etc.);
• síntomas acompañantes (alteraciones visuales, espasmos musculares, náuseas o vómitos, etc.);
• inicio del dolor (fecha, circunstancias que rodearon el inicio del dolor, posible causa, etc.).

La evaluación de la sensibilidad se basa completamente en el autoinforme del paciente sobre sus sensaciones subjetivas, por lo que la sensibilidad se examina en último lugar durante un examen neurológico. Las quejas y los cambios en el estado neurológico identificados en etapas previas del examen determinan en gran medida los detalles del estudio de sensibilidad para cada paciente individual. Por lo tanto, si el paciente no presenta quejas ni se han detectado trastornos neurológicos previamente, se pueden utilizar pruebas de sensibilidad de cribado, que incluyen un estudio de la sensibilidad al dolor en la cara, las extremidades y el torso, la vibración y la sensibilidad profunda en las extremidades. Por el contrario, si se detectan trastornos neurológicos y ya existen suposiciones sobre su causa, entonces la sensibilidad se examina teniendo en cuenta la hipótesis formulada. Puede ser bastante difícil interpretar los resultados de un estudio de sensibilidad. En muchos casos (fatiga, ansiedad, depresión, disminución de las funciones cognitivas), la autoevaluación de los trastornos sensoriales no refleja el estado real de la inervación sensitiva de los tejidos y órganos. Así, un paciente ansioso con una mentalidad analítica es capaz de centrar la atención en las sensaciones más insignificantes que no tienen importancia clínica, mientras que los pacientes con un nivel de vigilia reducido a veces niegan los trastornos más graves.

Existen tipos simples y complejos de sensibilidad somatosensorial general. Los tipos simples se dividen, según su afiliación receptora, en superficiales (percepción de señales de los exteroceptores del analizador cutáneo) y profundas (percepción de señales de los propioceptores del analizador motor). A su vez, la sensibilidad superficial simple (cutánea o exteroceptiva) incluye el dolor, la temperatura (frío y calor) y el tacto (tacto, sensación de tacto ligero), y la sensibilidad profunda simple: sensibilidad músculo-articular (sensación de movimiento pasivo, sensación de posición), cinestesia de los pliegues cutáneos, sensación de presión (tacto fuerte), masa y vibración.

Los resultados del estudio de tipos simples de sensibilidad reflejan, en primer lugar, el estado del aparato receptor, la parte conductora y los campos sensoriales primarios (“de proyección”) de la corteza de los analizadores correspondientes.

Los tipos complejos de sensibilidad incluyen el sentido de localización, la discriminación y el sentido espacial bidimensional y tridimensional. En ocasiones, el sentido de masa también se considera un tipo complejo de sensibilidad. Estos tipos complejos se basan en el análisis y la síntesis de impulsos de diferentes modalidades. Su estudio refleja el estado no solo de las secciones conductoras de los analizadores y los campos sensoriales primarios de la corteza, sino también de los campos receptores corticales secundarios y terciarios (es decir, las áreas de la corteza que integran la información de diversos órganos sensoriales).

Estudio de sensibilidad superficial

• La sensibilidad al dolor se evalúa con una aguja especial segura soldada a un estuche de plástico. Se debe usar una aguja nueva para cada paciente. La presión de la aguja debe ser lo suficientemente fuerte como para causar dolor, pero no traumática. No se permite pinchar al paciente hasta que sangre ni dejar rasguños después de la prueba. En respuesta al pinchazo, el paciente debe reportar su sensación (aguda o sorda), y no solo mencionar el hecho de tocar. Se debe seguir una secuencia de prueba específica: la sensibilidad al dolor se evalúa en puntos simétricos a ambos lados del cuerpo, desde las partes distales de las extremidades hasta las proximales o desde la zona de un dermatoma hasta otra. Si se detecta un aumento del umbral del dolor, se debe avanzar desde la zona de percepción reducida del dolor hasta la zona preservada, comenzando desde el centro hacia los bordes, para determinar los límites de la zona afectada. La lesión del tronco de un nervio periférico causa una alteración de la sensibilidad en la zona de su inervación autónoma, y la lesión de la raíz espinal causa una alteración de la sensibilidad en la zona del dermatoma correspondiente. En la polineuropatía, los trastornos de la sensibilidad al dolor se manifiestan en el área de los "guantes" y los "calcetines". También se observa hiperalgesia.
• La sensibilidad táctil se examina mediante toques suaves con un trozo de algodón o un cepillo de cerdas suaves. Primero, se le muestran al paciente los toques, aplicándolos en la frente, y se le explica que debe reportar cada toque que siente con la palabra "sí" o "siento". Luego, se le pide al paciente que cierre los ojos y se concentre en analizar las sensaciones que recibe. La presencia de hiperqueratosis en la planta de los pies o las palmas de las manos aumenta el umbral de sensibilidad táctil en estas zonas, lo cual no puede considerarse un déficit neurológico.
• La sensibilidad térmica (sensación de calor, frío) generalmente se examina solo en pacientes con hipoalgesia. Se utilizan tubos de ensayo con agua caliente (32-40 °C) y fría (no más de 25 °C) u otros objetos fríos y calientes (por ejemplo, un martillo de metal y un dedo de médico). Primero, la capacidad del paciente para distinguir el frío del calor se determina aplicando alternativamente objetos calientes y fríos a la zona con sensibilidad presumiblemente intacta. Normalmente, una diferencia de 2 °C ya es perceptible para el paciente. Luego, un objeto frío (o caliente) se aplica alternativamente a áreas simétricas del cuerpo, comenzando desde la parte posterior del pie, subiendo y comparando la intensidad de la percepción del estímulo de temperatura a la derecha e izquierda. Los estudios de sensibilidad al frío y al calor se realizan por separado, ya que pueden verse afectados en diversos grados. Si es necesario, la sensibilidad a la temperatura también se examina en varios dermatomas o en las zonas de inervación autónoma de los nervios afectados, encontrando los límites de la sensibilidad alterada. Una clara definición del territorio de la sensibilidad alterada, coincidente con una determinada inervación, permite transformar la sensación subjetiva del paciente en un signo neurológico objetivo.

Investigación de sensibilidad profunda

• La sensación de vibración se produce cuando los receptores profundos son estimulados por oscilaciones de cierta frecuencia y amplitud. Para el estudio se utiliza un diapasón de baja frecuencia (64-128 Hz). Es recomendable probar de forma independiente el diapasón utilizado en personas sanas. Normalmente, la sensación de vibración en los tobillos dura de 9 (diapasón de 48 Hz) a 21 s (diapasón de 64 Hz). La sensibilidad a la vibración se examina en los dedos de las manos y los pies, los tobillos, las rótulas, los huesos pélvicos, el radio y el cúbito, la clavícula y el cráneo. Se aplica la parte de la pierna del diapasón vibrante en el área a estudiar y se le pide al paciente que informe cuándo deja de percibir vibraciones. El umbral de sensibilidad a la vibración se compara en las extremidades derecha e izquierda. Si la sensibilidad a la vibración en el pie está alterada, se revisa en el área del tobillo, la rodilla y la articulación de la cadera para determinar los límites del trastorno. La sensibilidad a la vibración en los dedos se examina de manera similar. La sensibilidad a la vibración se reduce en polineuropatías periféricas y enfermedades de la médula espinal que afectan sus cordones posteriores. En este caso, la sensibilidad a la vibración puede reducirse solo en las partes distales de las piernas y permanecer intacta en los brazos. Se observa un aumento moderado del umbral de sensibilidad a la vibración en personas mayores, incluso en ausencia de patología neurológica.
• Sensación músculo-articular. Primero se le muestra al paciente qué movimientos pasivos realizará con los dedos y cómo se les debe llamar. Luego, se le pide que cierre los ojos, se toma la falange ungueal del dedo por las superficies laterales y se mueve el dedo suavemente hacia arriba y luego hacia abajo; el paciente debe indicar en qué dirección (arriba o abajo) mueve el dedo. Normalmente, una persona es muy sensible incluso a los movimientos pasivos más sutiles en las articulaciones y es capaz de distinguir un movimiento en un ángulo de 1-2°. Si la sensibilidad músculo-articular del paciente está alterada en las partes distales de las extremidades, se revisa la sensibilidad de los movimientos pasivos en las articulaciones más proximales.
• La sensación de posición se examina colocando la extremidad en una posición determinada. El paciente debe determinar esta posición con los ojos cerrados. Si la sensación de movimiento en una articulación se percibe principalmente mediante receptores localizados en los tendones y las articulaciones, entonces los receptores ubicados en los músculos, es decir, las aferencias del huso muscular, son responsables de determinar la posición estática de una parte del cuerpo en el espacio.

Evaluación de los resultados de la investigación

A partir de las quejas, los datos anamnésicos y los resultados del estudio de los tipos superficiales de sensibilidad, es posible formarse una idea de los trastornos presentes en el paciente.

• La sensibilidad disminuida o ausente se designa con los términos “hipestesia” y “anestesia” (para la sensibilidad al dolor, “hipalgesia” y “analgesia”; para la sensibilidad a la temperatura, “termohipestesia” y “termoanestesia”; para la sensibilidad profunda, “batianestesia”).
• La mayor sensibilidad a los estímulos normales no dolorosos se denomina hiperestesia, la mayor sensibilidad al dolor se denomina hiperalgesia.

Los trastornos anteriormente mencionados se denominan trastornos cuantitativos y los siguientes se clasifican como trastornos cualitativos de la sensibilidad.

• Poliestesia (una inyección se percibe como múltiple).
• Aloquieria (el paciente identifica irritación no en el lugar donde se aplicó, sino en la mitad opuesta del cuerpo).
• Sinestesia (sensación de percepción tanto en el lugar de aplicación del estímulo como en otro lugar donde no se aplicó).
• Parestesia (sensaciones inusuales espontáneas o evocadas).
• Neuralgia (dolor extremadamente intenso y agudo que se irradia a lo largo del recorrido de uno o más nervios).
• Causalgia (sensación de intenso dolor ardiente).
• Disestesia (percepción distorsionada de la afiliación receptora). Variantes de disestesia: temperatura: aparición de una sensación de calor en respuesta a un pinchazo; alodinia: aparición de dolor en respuesta a la irritación, que normalmente no se acompaña de ellas (a veces, la alodinia se denomina simplemente reacción dolorosa al roce con un cepillo, mientras que las sensaciones de dolor en respuesta a los efectos de la temperatura y la presión se designan con los términos "hiperalgesia al frío y al calor" e "hiperalgesia a la presión", respectivamente).
• Hiperpatía (aparición de un dolor intenso en respuesta a estímulos repetidos, dolorosos y no dolorosos, en combinación con un aumento del umbral de percepción de un único estímulo y dificultad para localizar claramente la irritación).

El estudio de tipos simples de sensibilidad general también permite determinar el tipo de distribución de los trastornos de la sensibilidad.

• El daño a los troncos nerviosos provoca una distribución neuronal periférica de los trastornos sensitivos. Se caracteriza por un trastorno de todos los tipos de sensibilidad en la zona de inervación de los nervios periféricos (en caso de daño del plexo, en la zona de inervación del plexo; en caso de daño de un nervio individual, en la zona de inervación de dicho nervio; en caso de polineuropatía, en las partes distales de las extremidades). Los trastornos sensitivos suelen ir acompañados de paresia o parálisis de los músculos inervados por los nervios correspondientes.
• El daño a las raíces posteriores de los nervios raquídeos se acompaña del desarrollo de una alteración sensorial de tipo radicular periférico. Se ven afectados todos los tipos de sensibilidad en los dermatomas correspondientes a las raíces afectadas. Sin embargo, dado que las zonas de inervación cutánea de las raíces adyacentes se superponen parcialmente, no se detecta pérdida de sensibilidad cuando se desactiva una raíz (la zona del dermatoma correspondiente continúa recibiendo irrigación de las raíces adyacentes). La sensibilidad se ve claramente afectada en la zona de un dermatoma solo cuando se ven afectadas tres raíces adyacentes. La disminución de la sensibilidad en este tipo de trastorno se acompaña de dolor intenso y parestesias en los dermatomas correspondientes.
• Las lesiones de las astas posteriores de la médula espinal pueden causar un deterioro sensorial de tipo segmentario espinal: deterioro ipsilateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en uno o más dermatomas, mientras que la sensibilidad táctil en estos segmentos se conserva. Esta anestesia disociada puede presentarse en tumores intramedulares, mieloisquemia y hematomielia, pero es más típica de la siringomielia, que se manifiesta en la formación de cavidades en la sustancia gris de la médula espinal. Dado que la localización de las cavidades siringomiélicas es típica en las regiones cervical y torácica superior de la médula espinal, la zona de deterioro sensorial presenta la apariencia de una "media camisa"; cuando la cavidad se extiende a la otra mitad de la médula espinal o con la ubicación central inicial de la cavidad, la apariencia de una "camisa". Cuando el núcleo del tracto espinal del nervio trigémino se ve afectado en el proceso, el dolor y la sensibilidad térmica en la cara, en las zonas externas de Zelder, desaparecen; las zonas media e interna se ven afectadas posteriormente.
• La distribución de las alteraciones sensoriales por conducción espinal se produce cuando se afectan las vías de conducción en los funículos de la médula espinal. Cuando se afecta el funículo lateral con afectación del tracto espinotalámico lateral, se produce una alteración de la sensibilidad térmica y dolorosa en el lado opuesto a la lesión, de uno a tres dermatomas por debajo del nivel de la lesión. Cuando se afecta el funículo posterior, se produce una alteración de la sensibilidad profunda (sensibilidad vibratoria y sentido músculo-articular) en el lado de la lesión; sin embargo, la sensibilidad al dolor y a la temperatura se mantienen intactas. Este trastorno se combina con ataxia sensorial ipsilateral.
• El síndrome de Brown-Séquard se produce cuando se daña la mitad de la sección transversal de la médula espinal. En el lado de la lesión por debajo del nivel de la lesión, se produce parálisis espástica (interrupción del tracto piramidal) y alteración de la sensibilidad profunda (desconexión del funículo posterior), y en el lado opuesto, a un nivel situado varios segmentos por debajo del nivel de la lesión, se produce un trastorno de la sensibilidad al dolor y a la temperatura de tipo conductivo (desconexión del tracto espinotalámico en el funículo lateral).
• El tipo central de distribución de los trastornos sensoriales se produce cuando las estructuras cerebrales sufren daño. Sus manifestaciones varían según el nivel y las estructuras afectadas, pero en cualquier caso, con una localización unilateral de la lesión por encima del bulbo raquídeo, la sensibilidad del tronco se ve afectada en el lado opuesto a la lesión.
• El daño a las secciones laterales de la médula oblongada (síndrome de Wallenberg-Zakharchenko medular dorsolateral) causa pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura en el mismo lado de la cara (afectación del núcleo del tracto espinal del nervio trigémino), disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en la mitad del cuerpo y extremidades opuestas a la lesión (daño al tracto espinotalámico) y disminución de la sensibilidad profunda en el lado de la lesión en las extremidades (afectación de los núcleos de los fascículos delgado y cuneiforme). Los trastornos sensoriales se combinan con ataxia cerebelosa en el lado de la lesión (pedúnculo cerebeloso inferior); mareos, nistagmo al mirar hacia la lesión, náuseas y vómitos (núcleos vestibulares y sus conexiones); síntoma de Bernard-Horner en el lado de la lesión (daño a los tractos descendentes desde el hipotálamo hasta el centro cilioespinal en los cuernos laterales de C8 T2 ₎; disartria, disfagia, disfonía, parálisis ipsilateral de los músculos del paladar blando, faringe y cuerda vocal (lesión del doble núcleo de los pares craneales IX-X).
• La lesión del tálamo (generalmente de origen vascular) provoca la pérdida de toda sensibilidad en el lado del cuerpo opuesto a la lesión. Por lo general, la sensibilidad mejora gradualmente, pero en ese mismo lado del cuerpo, con el tiempo, aparecen dolores urentes ("talámicos") provocados por cualquier estímulo, especialmente el frío y el estrés emocional. Estos dolores son de naturaleza dolorosa y difusa, y pueden observarse en el contexto de un aumento del umbral de sensibilidad al dolor. Simultáneamente, se detecta hemiataxia sensorial en las extremidades contralaterales a la lesión y hemianopsia. A menudo se forma una "mano talámica" (el hombro se presiona contra el cuerpo, el antebrazo y la mano se flexionan, la mano se prona, las falanges proximales de los dedos se flexionan y el resto se extiende).
• Cuando la extremidad posterior de la cápsula interna se ve afectada en su tercio posterior, en el lado opuesto del cuerpo, se produce hemianestesia con alteración de todos los tipos de sensibilidad (lesión de las fibras talamocorticales) y hemiataxia sensitiva, a menudo combinada con hemianopsia contralateral (afectación de la radiación óptica). Cuando el proceso patológico afecta toda la extremidad posterior de la cápsula interna, la hemianestesia y la hemianopsia se combinan con hemiplejía central contralateral.
• La lesión de la corteza sensorial primaria (giro poscentral) provoca cierta reducción del dolor, la temperatura y la sensibilidad táctil en el lado opuesto del cuerpo. No se afecta toda la mitad del cuerpo, sino solo la zona correspondiente a la proyección del foco patológico. Además, puede presentarse parestesia (hormigueo, hormigueo y entumecimiento) en la extremidad afectada.

Los tipos complejos de sensibilidad reflejan la función analítica y sintética del lóbulo parietal del cerebro, integrando modalidades sensoriales elementales. Por lo tanto, es recomendable estudiar los tipos complejos de sensibilidad solo si se conservan los tipos simples de sensibilidad general. Por lo tanto, en un paciente con neuropatía periférica o lesión medular, tiene poco sentido evaluar las funciones sensoriales corticales.

• El sentido discriminativo es la capacidad de diferenciar entre dos estímulos que se aplican simultáneamente a zonas próximas de la superficie corporal. Para el estudio se utiliza una brújula o dos sujetapapeles. Se aplican uno o dos estímulos a la zona en estudio, y se pide al paciente que indique cuántos estímulos (uno o dos) siente. El umbral de sensibilidad discriminativa (es decir, la distancia mínima entre los puntos de aplicación del estímulo, en la que se percibe como doble) varía significativamente en diferentes zonas del cuerpo: las yemas de los dedos son las más sensibles (4 mm), mientras que la espalda es la menos sensible (7 mm).
• El sentido de localización se evalúa aplicando estimulación táctil a diferentes partes del cuerpo. El paciente debe determinar la ubicación del contacto.
• La estereognosis es la capacidad de reconocer un objeto familiar al tocarlo con los ojos cerrados. Se le pide al paciente que cierre los ojos, se le da un objeto familiar (una moneda, una llave, una caja de cerillas) y se le pide que determine qué es. Normalmente, una persona reconoce objetos e incluso es capaz de determinar el valor de varias monedas. La destrucción del lóbulo parietal inferior de cualquiera de los hemisferios causa astereognosis. Con daño del lado izquierdo, la astereognosis ocurre en la mano derecha, con daño del lado derecho, se nota una disminución bilateral en la gnosis táctil. El paciente conserva la capacidad de sentir un objeto en su mano, pero es incapaz de reconocerlo al tacto con los ojos cerrados. Además, se puede observar un defecto en la sensibilidad discriminatoria y en el sentido de la localización.
• Percepción espacial bidimensional (grafestesia). Se le pide al paciente que cierre los ojos e identifique una letra o un número que el médico dibuja en la palma de su mano con un objeto romo. Se compara la percepción del lado derecho con el izquierdo.
• Sensación de peso (barestesia). El paciente compara el peso de dos objetos de tamaño similar colocados en las palmas de las manos extendidas. Normalmente, el objeto que sostiene la mano afectada se siente más ligero, independientemente de su peso.
• La prueba de estimulación bilateral sincrónica se utiliza en pacientes con lesiones del lóbulo parietal para detectar la negligencia espacial unilateral (el fenómeno de ignorar la mitad del espacio) en el lado opuesto a la lesión. Se toca al sujeto en un lado del cuerpo (cara o mano) o simultáneamente en áreas simétricas de ambos lados. Se le pide al sujeto que indique qué lado del cuerpo (derecho, izquierdo, ambos) se le está tocando. Si el sujeto reconoce correctamente cada lado por separado, pero al estimular ambas mitades del cuerpo simultáneamente, solo adivina el toque en un lado, se diagnostica negligencia hemiespacial.

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