Ataxia cerebelosa

La ataxia cerebelosa es un término general que designa un trastorno del movimiento causado por enfermedades y daños en el cerebelo y sus conexiones. Se manifiesta por trastornos específicos de la marcha (disbasia cerebelosa), equilibrio, incoordinación del movimiento en las extremidades (ataxia propiamente dicha), trastorno del habla (disartria cerebelosa), diversos tipos de temblor cerebeloso, hipotonía muscular, así como disfunción oculomotora y mareos. Existe una gran cantidad de pruebas especiales para detectar la disfunción cerebelosa y los numerosos síntomas individuales que puede manifestar.

La gran cantidad de enfermedades que pueden afectar el cerebelo y sus extensas conexiones dificulta la creación de una clasificación adecuada de las ataxias cerebelosas. Aún no se ha creado una clasificación unificada, aunque existen bastantes intentos similares en la literatura, todos basados en principios diferentes.

Desde la perspectiva de un médico en ejercicio, es más conveniente basarse en una clasificación basada en uno u otro signo clínico importante. Nos centramos en la clasificación basada en las características de la evolución de la ataxia cerebelosa (ataxia aguda, subaguda, crónica y paroxística). Esta clasificación se complementa con una clasificación etiológica de las ataxias cerebelosas.

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Clasificación de la ataxia cerebelosa

Ataxia de inicio agudo

1. Trazos y procesos volumétricos con recorrido pseudo-trazo.
2. Esclerosis múltiple
3. Síndrome de Guillain-Barré
4. Encefalitis y cerebelitis postinfecciosa
5. Intoxicación (incluida la intoxicación por fármacos: litio, barbitúricos, fenitoína)
6. Trastornos metabólicos
7. Hipertermia
8. hidrocefalia obstructiva

Ataxia de inicio subagudo (durante una o varias semanas)

1. Tumores, abscesos y otros procesos ocupantes de espacio en el cerebelo
2. hidrocefalia normotensiva
3. Trastornos tóxicos y metabólicos (incluidos aquellos asociados con una absorción y nutrición deficientes).
4. Degeneración cerebelosa paraneoplásica
5. Esclerosis múltiple

Ataxias crónicamente progresivas (a lo largo de varios meses o años)

1. Ataxias espinocerebelosas (generalmente de aparición temprana)

• Ataxia de Friedreich
• Ataxia "no friedreichiana" de inicio temprano con reflejos conservados, hipogonadismo, mioclonías y otras anomalías

2. Ataxias cerebelosas corticales

• Atrofia cortical cerebelosa de Holmes
• Atrofia cerebelosa tardía de Marie-Foix-Alajouanine

3. Ataxias cerebelosas de inicio tardío, que afectan las estructuras del tronco encefálico y otras formaciones del sistema nervioso.

• OPTSA
• Atrofia dentado-rubro-pálido-Lewis
• Enfermedad de Machado-Joseph
• Otras degeneraciones que afectan al cerebelo
• Disgenesia cerebelosa

Ataxia episódica paroxística

En la infancia:

• Ataxia periódica hereditaria autosómica dominante (tipo 1 y tipo 2, que difieren en la duración de los ataques).
• Otras ataxias (enfermedad de Hartnup; deficiencia de piruvato deshidrogenasa; enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce)

Ataxia episódica en adultos

• Medicinal
• Esclerosis múltiple
• Ataques isquémicos transitorios
• Procesos de compresión en la zona del foramen magnum
• Obstrucción intermitente del sistema ventricular

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Ataxia cerebelosa de inicio agudo

El ictus es probablemente la causa más común de ataxia aguda en la práctica clínica. Los infartos lacunares en las áreas pontina y supratentorial pueden causar ataxia, generalmente en el contexto de una hemiparesia atáxica. La isquemia en la zona del tálamo, la rama posterior de la cápsula interna y la corona radiata (zona irrigada por la arteria cerebral posterior) puede manifestarse como ataxia cerebelosa. Asimismo, es frecuente encontrar infartos lacunares "silenciosos" en el cerebelo. El infarto cerebeloso también puede manifestarse como mareo aislado. La embolia cardíaca y la oclusión aterosclerótica son las dos causas más comunes de ictus cerebeloso.

La hemiataxia con hemihipestesia es típica de los accidentes cerebrovasculares en el tálamo (rama de la arteria cerebral posterior). En ocasiones, se observa marcha atáxica aislada con daño en las ramas penetrantes de la arteria basilar. La hemiataxia con afectación de ciertos nervios craneales se desarrolla con daño en las partes superiores de la protuberancia (arteria cerebelosa superior), las partes laterales inferiores de la protuberancia y las partes laterales del bulbo raquídeo (arterias cerebelosas anteroinferior y posteroinferior), generalmente en el contexto de síndromes alternantes del tronco encefálico.

Los infartos o hemorragias cerebelosos extensos se acompañan del rápido desarrollo de ataxia generalizada, mareos y otras manifestaciones del tronco encefálico y cerebrales generales, a menudo en conexión con el desarrollo de hidrocefalia obstructiva.

Los tumores cerebelosos, abscesos, procesos granulomatosos y otros procesos volumétricos a veces se manifiestan de forma aguda y sin síntomas graves (dolores de cabeza, vómitos, ataxia leve al caminar).

La esclerosis múltiple a veces se desarrolla de forma aguda y rara vez cursa sin síntomas cerebelosos. Suele haber otros signos (clínicos y de neuroimagen) de daño multifocal en el tronco encefálico y otras partes del sistema nervioso.

El síndrome de Guillain-Barré es una forma poco frecuente de daño que afecta a los nervios craneales y a la ataxia. Sin embargo, incluso en este caso, se detecta al menos una hiporreflexia leve y un aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. El síndrome de Miller-Fisher es agudo, con desarrollo de ataxia, oftalmoplejía y arreflexia (otros síntomas son opcionales), con posterior restablecimiento satisfactorio de las funciones deterioradas. Estas manifestaciones son muy específicas y suficientes para el diagnóstico clínico.

La encefalitis y la cerebelitis postinfecciosa suelen afectar el cerebelo. La cerebelitis asociada a la parotiditis es especialmente común en niños con anomalías cerebelosas premórbidas. La varicela puede causar cerebelitis. El virus de Epstein-Barr causa mononucleosis infecciosa con ataxia cerebelosa aguda secundaria. La ataxia postinfecciosa aguda es especialmente común entre las consecuencias de las infecciones infantiles.

La intoxicación es otra causa común de ataxia aguda. Generalmente, se presenta marcha atáxica y nistagmo. Si se detecta ataxia en las extremidades, suele ser simétrica. Las causas más comunes son: alcohol (incluida la encefalopatía de Wernicke), anticonvulsivos y psicofármacos.

Los trastornos metabólicos como el insulinoma (la hipoglucemia provoca ataxia aguda y estado confusional) son causas bastante comunes de ataxia aguda.

La hipertermia en forma de estrés térmico prolongado e intenso (fiebre alta, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, hipertermia debida a intoxicación por litio) puede afectar al cerebelo, especialmente en la región rostral alrededor del vermis.

La hidrocefalia obstructiva, de desarrollo agudo, se manifiesta con un complejo de síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, somnolencia, confusión, vómitos), entre los que a menudo se presenta ataxia cerebelosa aguda. Con un desarrollo lento de la hidrocefalia, la ataxia puede manifestarse con alteraciones cerebrales generales mínimas.

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Ataxia de inicio subagudo

Los tumores (especialmente meduloblastomas, astrocitomas, ependimomas, hemangioblastomas, meningiomas y schwannomas (del ángulo pontocerebeloso), así como los abscesos y otras lesiones que ocupan espacio en el cerebelo, pueden presentarse clínicamente como ataxias subagudas o crónicamente progresivas. Además de la ataxia cerebelosa progresiva, los síntomas de afectación de lesiones adyacentes no son infrecuentes; los signos de aumento de la presión intracraneal aparecen relativamente temprano. Los métodos de neuroimagen ayudan en el diagnóstico.

La hidrocefalia normotensiva (síndrome de Hakim-Adams: agrandamiento progresivo de los ventrículos con presión normal del líquido cefalorraquídeo) se manifiesta clínicamente por una tríada característica de síntomas en forma de disbasia (apraxia de la marcha), incontinencia urinaria y demencia subcortical, que se desarrollan durante varias semanas o meses.

Causas principales: consecuencias de hemorragia subaracnoidea, meningitis previa, traumatismo craneoencefálico con hemorragia subaracnoidea, cirugía cerebral con hemorragia. También se conoce la hidrocefalia normotensiva idiopática.

El diagnóstico diferencial se realiza con la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y la demencia multiinfarto.

Los trastornos tóxicos y metabólicos (deficiencia de vitamina B12, vitamina B1, vitamina E; hipotiroidismo, hiperparatiroidismo; intoxicación con alcohol, talio, mercurio, bismuto; sobredosis de difenina u otros anticonvulsivos, así como litio, ciclosporina y algunas otras sustancias) pueden conducir a una ataxia cerebelosa progresiva.

Degeneración cerebelosa paraneoplásica. La neoplasia maligna puede presentarse acompañada de un síndrome cerebeloso subagudo (a veces agudo), a menudo con temblor o mioclonías (y también opsoclonas). Con frecuencia se trata de un tumor pulmonar, del tejido linfoide o de los órganos genitales femeninos. La degeneración cerebelosa paraneoplásica a veces precede clínicamente a las manifestaciones inmediatas del propio tumor. La ataxia cerebelosa subaguda (o crónica) inexplicable a veces requiere una búsqueda oncológica específica.

La esclerosis múltiple debe confirmarse o descartarse en casos de ataxia cerebelosa subaguda, especialmente en personas menores de 40 años. Si el cuadro clínico es atípico o dudoso, la resonancia magnética y los potenciales evocados de diferentes modalidades suelen permitir resolver esta duda.

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Ataxias cerebelosas crónicamente progresivas (a lo largo de meses o años)

Además de los tumores de crecimiento lento y otros procesos volumétricos, este grupo se caracteriza por:

Ataxias espinocerebelosas (de inicio temprano)

Las ataxias espinocerebelosas son un grupo de enfermedades cuya lista no está estrictamente fijada e incluye, según diferentes autores, diversas enfermedades hereditarias (especialmente en la infancia).

Ataxia de Friedreich (síntomas típicos: ataxia cerebelosa, ataxia sensitiva, hiporreflexia, signo de Babinski, escoliosis, pie de Friedreich (pie cavo), miocardiopatía, diabetes mellitus, polineuropatía axonal).

Degeneraciones espinocerebelosas de tipo no Friedreich. A diferencia de la ataxia de Friedreich, esta se caracteriza por un inicio más temprano de la enfermedad, reflejos tendinosos conservados e hipogonadismo. En algunas familias, paraparesia espástica inferior u otros signos de daño medular predominante.

Ataxias cerebelosas corticales

La atrofia cortical cerebelosa de Holmes es una enfermedad hereditaria de los adultos, que se manifiesta por ataxia cerebelosa de progresión lenta, disartria, temblor, nistagmo y, en raras ocasiones, otros signos neurológicos (atrofia familiar cerebelosa aislada, heredoataxia tipo B). En la resonancia magnética se observa atrofia del vermis cerebeloso.

La atrofia cerebelosa tardía de Marie-Foix-Alajouanine comienza tardíamente (edad media de 57 años) y progresa muy lentamente (a lo largo de 15-20 años), similar en muchos aspectos a la forma anterior (clínica y morfológicamente), pero sin antecedentes familiares (atrofia cerebelosa aislada de tipo esporádico). Se han descrito manifestaciones patomorfológicas y clínicas similares en la degeneración cerebelosa alcohólica.

Ataxias cerebelosas de aparición tardía que afectan las estructuras del tronco encefálico y otras formaciones del sistema nervioso.

Atrofia olivopontocerebelosa (OPCA)

Existen diversas clasificaciones de OPCA. La forma esporádica (Dejerine-Thomas) se presenta como un tipo clínicamente puro o como un tipo con manifestaciones extrapiramidales y vegetativas (insuficiencia vegetativa progresiva). Esta última variante se clasifica como atrofia multisistémica. Las formas hereditarias (aproximadamente el 51%) de OPCA (heredoataxia tipo A) difieren poco, desde el punto de vista patomorfológico y, en ocasiones, clínico (a diferencia de las formas esporádicas, la PVN no es característica en este caso), de las formas esporádicas de OPCA y, en la actualidad, existen siete variantes genéticas.

La principal manifestación de cualquier forma de OPCA es la ataxia cerebelosa (en promedio, más del 90% de los pacientes), especialmente perceptible al caminar (más del 70%); disartria (habla distorsionada, disfagia, trastornos bulbares y pseudobulbares); el síndrome parkinsoniano se presenta en aproximadamente el 40-60% de los casos; los signos piramidales son igualmente característicos. Las variantes clínicas individuales incluyen mioclonías, distonía, hipercinesia coreica, demencia, trastornos oculomotores y visuales; raramente, amiotrofia, fasciculaciones y otros síntomas (crisis epilépticas, apraxia palpebral). En los últimos años, la apnea del sueño se ha descrito con mayor frecuencia en la OPCA.

La TC o la RMN revelan atrofia del cerebelo y del tronco encefálico, dilatación del cuarto ventrículo y de la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Los parámetros de los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico suelen estar alterados.

El diagnóstico diferencial se realiza entre diversas formas de atrofia multisistémica (variante esporádica de la AMS, síndrome de Shy-Drager, degeneración estriatonigral). Entre las enfermedades con las que debe diferenciarse la AMS se incluyen la enfermedad de Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva, la corea de Huntington, la enfermedad de Machado-Joseph, la ataxia de Friedreich, la ataxia-telangiectasia, el síndrome de Marinesco-Sjögren, la abetalipoproteinemia, la gangliosidosis CM2, la enfermedad de Refsum, la leucodistrofia metacromática, la adrenoleucodistrofia, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la degeneración cerebelosa paraneplásica y, en ocasiones, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy y otras.

La atrofia dento-rubro-pálida de Lewis es un trastorno familiar poco común, descrito principalmente en Japón, en el que la ataxia cerebelosa se asocia con coreoatetosis y distonía, y en algunos casos incluye mioclonías, parkinsonismo, epilepsia o demencia. El diagnóstico preciso se realiza mediante análisis genético molecular del ADN.

La enfermedad de Machado-Joseph (enfermedad de las Azores) es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por ataxia cerebelosa de progresión lenta en la adolescencia o la adultez temprana, con hiperreflexia, rigidez extrapiramidal, distonía, signos bulbares, debilidad motora distal y oftalmoplejía. Es posible la variabilidad interfamiliar en las manifestaciones neurológicas individuales. El diagnóstico preciso se logra mediante análisis genético de ADN.

Otras ataxias hereditarias que afectan al cerebelo. Existen numerosas descripciones de ataxias cerebelosas hereditarias con características clínicas inusuales (ataxia cerebelosa con atrofia óptica; con degeneración pigmentaria retiniana y sordera congénita; degeneración retiniana y diabetes mellitus; ataxia de Friedreich con parkinsonismo juvenil, etc.).

Este grupo también incluye los llamados síndromes de "ataxia plus" (enfermedad de Von Hippel-Lindau; ataxia-telangiectasia; "ataxia cerebelosa más hipogonadismo"; síndrome de Marinescu-Sjögren; "ataxia cerebelosa más pérdida auditiva") y enfermedades con un defecto bioquímico conocido (enfermedad de Refsum; enfermedad de Bassen-Kornzweig), así como algunas otras enfermedades raras (enfermedad de Leigh; enfermedad de Gerstmann-Straussler); enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X; síndrome MERRF; enfermedad de Tay-Sachs; enfermedad de Gaucher; enfermedad de Niemann-Pick; enfermedad de Sandhof).

Disgenesias cerebelosas

La malformación de Arnold-Chiari se caracteriza por la protrusión de las amígdalas cerebelosas hacia el foramen magnum. El tipo I de esta malformación representa la protrusión más leve y se caracteriza por cefalea, dolor cervical, nistagmo (especialmente descendente), disbasia atáxica y afectación de los nervios craneales inferiores y los sistemas de conducción del tronco encefálico. El tipo IV es el más grave y se caracteriza por hipoplasia cerebelosa con dilatación quística del cuarto ventrículo. Este tipo se solapa con el síndrome de Dandy-Walker, que puede incluir muchas otras anomalías cerebrales.

También se han descrito variantes de disgenesia cerebelosa como hipoplasia congénita de la capa de células granulares y agenesia del vermis cerebeloso.

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Ataxia paroxística (episódica)

En la infancia

La ataxia episódica (paroxística) familiar existe en dos formas.

El tipo I comienza entre los 5 y los 7 años de edad y se caracteriza por ataques breves de ataxia o disartria, que duran desde unos pocos segundos hasta varios minutos. La mioquimia se detecta en el período interictal, generalmente en el músculo orbicular de los ojos y las manos. Los ataques suelen ser provocados por un sobresalto o un esfuerzo físico. En algunas familias, los ataques responden a los anticonvulsivos. Otros hallazgos incluyen contracturas articulares y discinesias paroxísticas. La EMG muestra actividad constante de las unidades motoras.

La ataxia episódica tipo II se caracteriza por ataques que duran hasta varios días. Los ataques son provocados por estrés emocional y esfuerzo físico. La enfermedad suele comenzar en la edad escolar. En algunos pacientes, los ataques se acompañan de cefaleas migrañosas, mareos y náuseas, un cuadro que obliga a descartar la migraña basilar. En el período interictal, es típico el nistagmo, con pulsaciones descendentes. En algunos casos, puede presentarse ataxia cerebelosa progresiva. La resonancia magnética a veces muestra una imagen de atrofia selectiva del vermis cerebeloso.

La enfermedad de Hartnup es un trastorno poco común con herencia autosómica recesiva, que consiste en un trastorno del metabolismo del triptófano. Se caracteriza por ataxia cerebelosa intermitente. Los síntomas se intensifican a lo largo de varios días y duran de una semana a un mes. Los niños con esta enfermedad se caracterizan por una mayor fotosensibilidad cutánea (fotodermatosis). Muchos pacientes presentan episodios de ataxia cerebelosa, a veces acompañados de nistagmo. Las manifestaciones neurológicas son provocadas por el estrés o infecciones intercurrentes, así como por una dieta rica en triptófano. La evolución es favorable. La aminoaciduria es característica. Los ataques se previenen mediante la administración oral diaria de nicotinamida (de 25 a 300 mg al día).

Deficiencia de piruvato deshidrogenasa. La mayoría de los pacientes presentan un retraso leve del desarrollo en la primera infancia. Los ataques de ataxia, disartria y, en ocasiones, hipersomnia, suelen comenzar después de los 3 años de edad. En las formas más graves, los episodios de ataxia comienzan en la infancia y se acompañan de debilidad generalizada y alteración de la consciencia. Algunos ataques se desarrollan espontáneamente; otros son provocados por estrés o infecciones. Los ataques de incoordinación cerebelosa se repiten a intervalos irregulares y pueden durar desde un día hasta varias semanas. La acidosis láctica y la polineuropatía recurrente son características. Las concentraciones de lactato y piruvato siempre aumentan durante los ataques. Con la sobrecarga de glucosa per os, la hiperglucemia se prolonga y la concentración de lactato en sangre aumenta. Esta prueba puede provocar la aparición de síntomas clínicos.

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce es un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por un defecto en el metabolismo de los aminoácidos. Las manifestaciones clínicas se hacen evidentes entre los 5 meses y los 2 años de edad: aparecen episodios de ataxia, irritabilidad y aumento de la hipersomnia. Los factores desencadenantes incluyen infecciones, intervenciones quirúrgicas y una dieta rica en proteínas. La duración de los ataques es variable; la mayoría de los niños se recuperan espontáneamente, pero algunos mueren con acidosis metabólica grave. En los supervivientes, el desarrollo psicomotor permanece normal. El diagnóstico se basa en datos clínicos generales y la detección de un olor dulzón específico en la orina. Los aminoácidos leucina, isoleucina y valina se encuentran en grandes cantidades en el suero sanguíneo y la orina (son los que le dan a la orina este olor). El diagnóstico diferencial incluye la fenilcetonuria y otras anomalías hereditarias del metabolismo de los aminoácidos.

Ataxia episódica en adultos

La ataxia medicamentosa (tóxica) ya se ha mencionado anteriormente. Su aparición suele deberse a la acumulación o sobredosis de fármacos como la difenina y otros anticonvulsivos, algunos psicofármacos (litio) y otros. La esclerosis múltiple en curso remitente durante las exacerbaciones (así como las pseudorrecaídas) puede manifestarse como ataxia periódica. Los accidentes isquémicos transitorios, que se manifiestan por ataxia cerebelosa, son característicos del daño a las arterias vertebrales y basilares (incluso en el cuadro de migraña basilar).

Los procesos de compresión en la zona del foramen magnum también pueden manifestarse como episodios de ataxia cerebelosa.

La obstrucción intermitente del sistema ventricular en algunas enfermedades neuroquirúrgicas, entre otras manifestaciones neurológicas, también contiene episodios de ataxia cerebelosa.

El análisis sindrómico-nosológico de la ataxia cerebelosa que se presenta aborda las principales formas de enfermedades neurológicas que cursan con ataxia, pero no es, ni puede serlo, completamente completo. Por lo tanto, presentamos además otra clasificación de la ataxia cerebelosa, en la que la etiología (y no los signos clínicos) constituyó la base de la clasificación. Esta clasificación incluye, en primer lugar, una lista detallada de enfermedades y puede servir de apoyo a la clasificación clínica previa en el diagnóstico diferencial de la ataxia cerebelosa.

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