Extrasístoles ventriculares en niños

La extrasístole es un latido cardíaco prematuro e imprevisto. Es el tipo más común de arritmia cardíaca, que se presenta en todas las edades y también en personas prácticamente sanas. En la infancia, la arritmia extrasistólica representa el 75 % de todas las arritmias.

Una característica común de todos los tipos de extrasístoles es su aparición prematura. El intervalo de acoplamiento (R~R) previo a la extrasístole es más corto que el intervalo RR del ritmo sinusal. Solo un registro de ECG esofágico puede proporcionar un diagnóstico tópico preciso de extrasístole.

La extrasístole ventricular es una excitación prematura con respecto al ritmo principal, originada en el miocardio ventricular. Altera el ritmo cardíaco debido a contracciones prematuras de los ventrículos, pausas postestrasistólicas y la asincronía asociada de la excitación miocárdica. La extrasístole ventricular suele ser hemodinámicamente ineficaz o ir acompañada de una disminución del gasto cardíaco. El pronóstico de la extrasístole ventricular depende de la presencia o ausencia de cardiopatía orgánica, las características electrofisiológicas de la extrasístole (frecuencia, grado de prematuridad, localización), así como de su capacidad para afectar negativamente la circulación sanguínea (la eficacia hemodinámica de la extrasístole ventricular).

Epidemiología

La frecuencia de las extrasístoles ventriculares depende del método de detección. Con el ECG, se detectan extrasístoles ventriculares únicas en el 0,8 % de los recién nacidos y el 2,2 % de los adolescentes, y con el Holter, en el 18 % de los recién nacidos y el 50 % de los adolescentes sin cardiopatía orgánica.

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Causas de extrasístole ventricular en niños

Las causas de la extrasístole son diversas, pero en la gran mayoría de los casos se trata de trastornos neurogénicos de origen extracardíaco. Bajo la influencia del sistema parasimpático, la permeabilidad de la membrana, los niveles de potasio y sodio intra y extracelular, y la intensidad de las corrientes iónicas transmembrana se modifican, lo que provoca alteraciones de la excitabilidad, el automatismo y la conductividad con la aparición de la extrasístole. Un factor preexposición importante en la génesis de la arritmia extrasistólica suele ser la migración del ritmo entre los nódulos sinusal y auriculoventricular, consecuencia de la vagotonía y, con menor frecuencia, de la intoxicación en la patología orgánica del corazón.

La extrasístole puede ser el resultado de un mayor automatismo de algunas células del sistema de conducción fuera del nódulo sinusal.

Los criterios electrocardiográficos diagnósticos no siempre son suficientes para distinguir entre extrasístoles nodales y auriculares, por lo que el médico tiene derecho a utilizar el término general “extrasístoles supraventriculares”.

Otro tipo de extrasístole, la ventricular, se ha considerado durante mucho tiempo el tipo más común de alteración del ritmo en niños. Sin embargo, recientemente se ha establecido que muchas extrasístoles que antes se consideraban ventriculares son, en realidad, supraventriculares con un complejo QRS aberrante. En niños sanos, las extrasístoles únicas, de foco único, generalmente del ventrículo derecho, son más comunes. Esta extrasístole se basa en una distonía vegetativa.

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Síntomas y diagnóstico de la extrasístole ventricular

En la mayoría de los casos, la extrasístole ventricular idiopática es asintomática. Alrededor del 15% de los niños mayores con extrasístole ventricular frecuente describen interrupciones, interrupciones o latidos salteados en el ritmo cardíaco. Otros síntomas incluyen molestias astenovegetativas que reflejan una disfunción de la rama simpática o parasimpática del sistema nervioso autónomo (fatiga rápida, alteraciones del sueño, cefaleas, ataques repentinos de debilidad, mareos, mala tolerancia al transporte, cardialgia). En la extrasístole ventricular que se desarrolla en el contexto de una cardiopatía orgánica, la gravedad de los síntomas clínicos depende de la enfermedad subyacente. Los criterios electrocardiográficos de la extrasístole ventricular son la presencia de contracciones ventriculares prematuras con un complejo QRS ancho deformado (más de 60 ms en niños menores de 1 año, más de 90 ms en niños de 1 año a 3 años, más de 100 ms en niños de 3 a 10 años, más de 120 ms en niños mayores de 10 años), que difiere marcadamente en la morfología del ritmo sinusal principal. Las ondas P están ausentes o invertidas y se registran después del complejo ventricular, el segmento ST y la onda G son discordantes con el complejo QRS extrasistólico y son posibles los complejos de fusión. Los complejos ventriculares pueden estar casi no expandidos o expandidos ligeramente con la extrasístole ventricular desde la base de la ramificación posteroinferior alta de la rama izquierda del haz de His o con la participación de la macrorreentrada a lo largo de las ramas del haz de His.

El diagnóstico tópico no invasivo de la extrasístole ventricular basado en datos de ECG se realiza mediante diversos algoritmos. Las extrasístoles ventriculares derechas se caracterizan por la morfología del complejo ventricular del tipo bloqueo de rama izquierda del haz de His, mientras que las extrasístoles ventriculares izquierdas se caracterizan por el tipo bloqueo de rama derecha del haz de His. Esta regla tiene excepciones debido a que los datos de ECG reflejan en mayor medida los procesos electrofisiológicos subepicárdicos, y las extrasístoles originadas en zonas endocárdicas pueden cambiar su morfología, superando una distancia significativa del endocardio al epicardio. Las más desfavorables son la carga (dependiente del sistema simpático), así como las extrasístoles ventriculares tempranas y muy tempranas superpuestas en la rodilla descendente de la onda T, su vértice o rodilla ascendente, a veces en el final del segmento ST del complejo QRS normal precedente.

Dado que no todos los tipos de extrasístole indican distonía vegetativa, a todos los pacientes con extrasístole se les debe realizar un ECG en reposo y bajo carga, consultando con un cardiólogo. En la práctica clínica, la extrasístole suele detectarse accidentalmente, durante una exploración durante una enfermedad respiratoria o poco después. Aparentemente, esto se debe a la hiperactividad de los mecanismos trofotrópicos en el período inicial de la recuperación, cuando predomina el tono vago, en un contexto de disminución de la actividad de los mecanismos simpatoadrenales. En ocasiones, los propios niños se quejan activamente de "golpes" en el pecho y presentan alteraciones del ritmo cardíaco, pero esto se observa con mayor frecuencia en el grupo de mayor edad. En general, no se presentan molestias asociadas con la extrasístole ni manifestaciones de trastornos hemodinámicos. Manifestaciones como mareos y debilidad solo se observan en arritmias extrasistólicas en el contexto de daño cardíaco grave con alteración de la hemodinámica general.

Los niños con extrasístole en la estructura de la distonía vegetativa presentan quejas de naturaleza tradicional: aumento de la fatiga, irritabilidad, mareos, cefalea periódica, etc. El análisis de la historia de vida de estos niños muestra que 2/3 de los niños con extrasístole tenían patología del período pre y perinatal. El papel de los focos de infección crónica, en particular la amigdalitis crónica, en la génesis de la extrasístole, como se ha demostrado en los últimos años, es claramente exagerado. Incluso la amigdalectomía no alivia a los niños de esta arritmia, lo que confirma solo el papel predisponente de este tipo de patología. En términos de su desarrollo físico, los niños con extrasístole no difieren de sus compañeros. Por lo tanto, la evaluación clínica de la extrasístole debe realizarse de manera integral, teniendo en cuenta las quejas, la anamnesis y el estado de los sistemas cardiovascular, central y nervioso vegetativo.

Una característica importante de la extrasístole en la distonía vegetativa es una disminución en la frecuencia de extrasístoles en la posición ortostática, durante el esfuerzo físico (bicicleta ergométrica), durante una prueba con atropina, lo que confirma la dependencia de la arritmia en el estado de la división parasimpática del SNA (las llamadas extrasístoles lábiles del reposo). Los cardiólogos dividen las extrasístoles en raras (hasta 5 por 1 min), de frecuencia media (6-15 por 1 min), frecuentes (más de 15 complejos extrasistólicos por 1 min). Es habitual contar las extrasístoles por cada 100 complejos QRS; las frecuentes son aquellas que representan más del 10%. Cuando se utiliza la monitorización diaria del ritmo cardíaco, se observa una clara conexión entre la frecuencia de las extrasístoles y los estados funcionales del cuerpo del niño: una disminución en la frecuencia de las extrasístoles durante el período de máxima actividad, juego; un aumento de la frecuencia - durante un período de descanso relativo, en las etapas profundas del sueño.

En el sistema nervioso autónomo, evaluado según los criterios tradicionales, los niños con extrasístole presentan un predominio del sistema parasimpático (vagotonía) o distonía, con prevalencia de signos vagotónicos (piel veteada, aumento de la sudoración, dermografismo difuso, rojo y elevado, etc.). Estos niños suelen presentar vestibulopatía, mayor meteosensibilidad y meteotropismo. Presentan otras manifestaciones viscerovegetativas: enuresis nocturna, discinesia biliar y gastroduodenitis.

La reactividad vegetativa aumenta en la mayoría de los casos (hipersimpaticotónica). Los niños con distonía vegetativa y extrasístole, por regla general, presentan un soporte vegetativo insuficiente para la actividad (las variantes hiperdiastólica y asimpaticotónica del clinoortotest se registran en 2/3 de los niños). La realización de una carga ergométrica en bicicleta confirma la insuficiencia de las reacciones del sistema cardiovascular, que se manifiesta por un aumento de la frecuencia cardíaca con un aumento insuficiente de la presión arterial (en personas sanas, la presión arterial sistólica aumenta proporcionalmente al aumento de la frecuencia cardíaca). En los pacientes, el rendimiento físico y la tolerancia al estrés se reducen. Estos datos confirman la insuficiencia funcional de los mecanismos ergotrópicos del sistema nervioso autónomo, que se manifiesta por reacciones desadaptativas del sistema simpático.

El estudio del sistema nervioso central en niños con extrasístole revela síntomas residuales leves en forma de signos microorgánicos individuales. Su combinación con el síndrome hipertensivo-hidrocefálico diagnosticado mediante craneograma y ecoencefaloscopia indica una insuficiencia cerebral orgánica residual resultante de un embarazo y parto desfavorables. El análisis del estado de los sistemas inespecíficos del cerebro en niños con extrasístole, realizado mediante poligrafía en diferentes estados funcionales, muestra disfunción de las estructuras del complejo límbico-reticular, manifestada por insuficiencia de los aparatos activadores y predominio de los desactivadores (inhibidores). Los cambios cerebrales son más pronunciados en las extrasístoles del ventrículo derecho con un complejo QRS aberrante. No se observó actividad epiléptica local en el electroencefalograma de pacientes con extrasístole.

En el aspecto psicológico, esta categoría de pacientes era muy similar a la de los niños con hipotensión arterial. Al mismo tiempo, los trastornos de ansiedad y depresión con extrasístole se manifestaron de forma mucho más leve, y la fijación hipocondríaca en el propio estado de salud fue menor. Cabe destacar que, a pesar de la labilidad emocional y un alto nivel de neuroticismo, los niños con extrasístole tuvieron un buen rendimiento escolar y el número de conflictos interpersonales que tuvieron fue significativamente menor que con otros tipos de arritmia.

Clasificación de la extrasístole ventricular

Las extrasístoles ventriculares se dividen, según su localización, en ventriculares derechas (con mayor frecuencia, provenientes del tracto de salida en niños) y ventriculares izquierdas. Según su frecuencia, se dividen en: menos de 30 por hora, 30-100 por hora, 100-600 por hora, más de 600 por hora (o hasta 5 por minuto), 5-10 por minuto, más de 10 por minuto; o hasta 15 000 por 24 horas y más de 15 000 por 24 horas. Las extrasístoles ventriculares con una frecuencia de más de 5 por minuto (según datos de ECG) o más de 300 por hora (según datos de monitorización Holter) se consideran frecuentes. La extrasístole ventricular con una frecuencia de registro de más de 15.000 por día según los datos de monitorización Holter se considera crítica desde el punto de vista de la evaluación de la probabilidad de desarrollar cambios arritmogénicos secundarios en el miocardio en niños.

Por morfología, existen extrasístoles ventriculares monomórficas (una morfología del complejo ventricular) y polimórficas (más de una morfología del complejo ventricular); por densidad de extrasístoles: extrasístoles ventriculares únicas y pareadas; por periodicidad: esporádicas y regulares; por tiempo de ocurrencia y grado de prematuridad: tempranas, tardías e interpoladas. Según la representación circadiana, las extrasístoles ventriculares se clasifican en diurnas, nocturnas y mixtas.

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Tratamiento de la extrasístole ventricular en niños

Los aspectos del tratamiento de la extrasístole no se han desarrollado lo suficiente hasta la fecha y presentan numerosas controversias, aparentemente debido a las diferentes evaluaciones del grado de afectación orgánica del corazón en la extrasístole. Generalmente, no es necesario recetar antiarrítmicos a los niños. El tratamiento debe ser complejo y a largo plazo. Los aspectos del tratamiento farmacológico de la extrasístole se describen con suficiente detalle en las guías especiales de cardiología pediátrica. Es necesario realizar el tratamiento principal según las normas de la terapia de la forma correspondiente de distonía vegetativa, utilizando todo el arsenal de medios no farmacológicos (acupuntura, fisioterapia, etc.), psicofármacos y tónicos generales, y psicoterapia.

Los niños con extrasístoles ventriculares, por lo general, no requieren tratamiento de urgencia. Los niños con extrasístoles ventriculares poco frecuentes, en ausencia de datos de cardiopatía orgánica o alteraciones hemodinámicas centrales, no requieren tratamiento. Requieren observación dinámica al menos una vez al año, y ante la presencia de síntomas clínicos, se recomienda la monitorización Holter una vez al año. No está indicado el tratamiento intervencionista.

En caso de extrasístole ventricular idiopática frecuente, es necesario controlar el estado de la hemodinámica central, cuyo cambio en forma de disminución de la fracción de eyección y aumento de la dilatación de las cavidades cardíacas se considera una indicación de tratamiento intervencionista.

El tratamiento farmacológico de las extrasístoles ventriculares vagales incluye la corrección de los trastornos neurovegetativos. Si se detectan signos de disfunción diastólica miocárdica según la ecocardiografía, trastornos de la repolarización según el ECG o pruebas de esfuerzo, se recomienda terapia metabólica y antioxidante. A los niños con extrasístoles ventriculares en el contexto de una cardiopatía se les indica el tratamiento de la enfermedad subyacente, la corrección de los trastornos metabólicos miocárdicos, la hipopotasemia y la hipomagnesemia.

La indicación para el tratamiento intervencionista (ablación con catéter de radiofrecuencia) o terapia antiarrítmica (si la ablación con catéter de radiofrecuencia es imposible) en niños con extrasístoles ventriculares es frecuente (más de 15.000 extrasístoles ventriculares por día) extrasístole, acompañada del desarrollo de disfunción arritmogénica. Es importante utilizar el protocolo más suave de los efectos de la radiofrecuencia en niños. En el período postoperatorio inmediato, se recomienda realizar un estudio ecocardiográfico de control, monitoreo Holter. Se da preferencia en la prescripción de terapia antiarrítmica a los betabloqueantes, ya que reducen el riesgo de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, y no empeoran la función miocárdica en caso de insuficiencia circulatoria. La selección de los fármacos antiarrítmicos se realiza bajo el control de los datos del ECG y el monitoreo Holter, teniendo en cuenta las dosis de saturación y la naturaleza circadiana de la arritmia. Es aconsejable calcular el efecto terapéutico máximo del fármaco teniendo en cuenta los periodos del día en que la extrasístole ventricular es más pronunciada. Las excepciones son los fármacos de acción prolongada y la amiodarona. Si existen indicios en la anamnesis de una posible relación entre la arritmia y una enfermedad infecciosa, se administra un ciclo único de tratamiento con AINE. Si se presentan síntomas de insuficiencia circulatoria, se prescriben inhibidores de la ECA.

El pronóstico en niños con extrasístoles ventriculares en el contexto de una cardiopatía orgánica depende de la eficacia del tratamiento de la enfermedad subyacente y del grado de control de la arritmia. Criterios para un pronóstico favorable: extrasístole ventricular monomórfica, suprimida por el esfuerzo físico, hemodinámicamente estable (efectiva) y no asociada a cardiopatía orgánica.