Fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa anómala aguda con un mecanismo de transmisión fecal-oral, que se caracteriza por el flujo cíclico, la intoxicación, la bacteriemia y las lesiones ulcerativas del sistema linfático del intestino delgado.

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica causada por S. Typhi. Los síntomas incluyen fiebre alta, postración, dolor abdominal y una erupción rosada. El diagnóstico se basa en la clínica de la enfermedad y está confirmado por la investigación de la cultura. El tratamiento es administrado por ceftriaxona y ciprofloxacina.

Código ICD-10

A01.0. Fiebre tifoidea

Epidemiología de la fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea se clasifica como un grupo de infecciones intestinales y antroponosis típica. La fuente de infección es solo una persona, un paciente o un bacteriómetro, del cual los patógenos se excretan en el ambiente externo, principalmente con heces, con menos frecuencia, con orina. Con las heces, el patógeno se excreta desde los primeros días de la enfermedad, pero una descarga masiva comienza después del séptimo día, alcanza un máximo a la altura de la enfermedad y disminuye durante el período de convalecencia. El bacteriovirus en la mayoría de los casos no dura más de 3 meses (excreción bacteriana aguda), pero 3-5% forma intestinal crónica o, más raramente, excreción bacteriana urinaria. Los portadores urinarios epidemiológicamente más peligrosos debido a la liberación masiva de bacterias.

Para la fiebre tifoidea se caracteriza por el mecanismo fecal-oral de transmisión del agente patógeno, que puede llevarse a cabo mediante agua, alimentos y formas de contacto con el hogar. La transmisión del patógeno a través del agua, que prevaleció en el pasado, juega un papel importante incluso ahora. Las epidemias de agua crecen violentamente, pero terminan rápidamente cuando dejan de usar una fuente de agua infectada. Si las epidemias están asociadas con el agua potable de un pozo contaminado, las enfermedades suelen ser focales.

Actualmente, las enfermedades esporádicas son causadas por el uso de agua de reservorios abiertos y agua industrial utilizada en varias empresas industriales. Posibles brotes asociados con el uso de alimentos en los que las bacterias tifoideas pueden persistir y multiplicarse (la leche) durante un tiempo prolongado. La infección también puede ocurrir en una forma de contacto familiar, en la que los factores ambientales se convierten en factores de transmisión. La susceptibilidad es considerable.

El índice de contagiosidad es 0.4. Las personas que tienen entre 15 y 40 años de edad tienen más probabilidades de enfermarse.

Después de sufrir la enfermedad produce inmunidad estable, por lo general de toda la vida, pero en los últimos años en relación con el tratamiento antibiótico de los pacientes y su efecto inmunosupresor, al parecer, la intensidad y duración del sistema inmune adaptativo se han convertido en más pequeño, lo que resulta en aumento de la incidencia de fiebre tifoidea enfermedad recurrente.

Para la fiebre tifoidea, la propagación epidémica se caracteriza por la estacionalidad verano-otoño.

[1], [2], [3], [4], [5],

¿Qué causa la fiebre tifoidea?

Cerca de 400-500 casos de tifoidea se detectan en los EE. UU. Anualmente. Los bacilos tifoideos se excretan con las heces de los portadores asintomáticos y las personas con casos activos de la enfermedad. La higiene inadecuada después de la defecación puede propagar S. Typhi a los sistemas públicos de suministro de agua y alimentos. En regiones endémicas donde el saneamiento generalmente es inadecuado, S. Typhi se transmite más al agua que a los alimentos. En los países desarrollados, el principal modo de transmisión es la comida, mientras que los microorganismos se ingieren durante su preparación a partir de portadores sanos. Las moscas pueden transportar el patógeno de las heces a la comida. A veces la fiebre tifoidea se transmite directamente (vía fecal-oral). Esto puede ocurrir en los niños durante los juegos y en los adultos durante las relaciones sexuales. Ocasionalmente, el personal del hospital, que no sigue las precauciones adecuadas, recibe la enfermedad durante el cambio de ropa de cama sucia.

El agente causal ingresa al cuerpo humano a través del tracto gastrointestinal. Además, penetra en la sangre a través del sistema del canal linfático. En casos agudos, puede ocurrir ulceración, hemorragia y perforación intestinal.

Alrededor del 3% de los pacientes no tratados se convierten en portadores crónicos. El microorganismo está en su vesícula biliar y se excreta con heces durante más de 1 año. Algunos portadores no tienen una anamnesis de una enfermedad clínica. La mayoría de los 2000 portadores en los Estados Unidos son mujeres mayores con patología biliar crónica. La uropatía obstructiva asociada a la esquistosomiasis puede convertirse en un factor predisponente en ciertos pacientes con fiebre tifoidea para convertirse en portadores urinarios. Los datos epidemiológicos indican que los portadores son más propensos a desarrollar cáncer hepatobiliar que la población general.

¿Cuáles son los síntomas de la fiebre tifoidea?

La fiebre tifoidea tiene un período de incubación (generalmente de 8 a 14 días), que está inversamente relacionado con la cantidad de microorganismos en el cuerpo. La fiebre tifoidea generalmente tiene un inicio gradual. Al mismo tiempo, se producen fiebre, dolor de cabeza, artralgia, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor abdominal y sensibilidad en la palpación del abdomen. Los síntomas menos frecuentes de fiebre tifoidea incluyen disuria, tos improductiva y hemorragia nasal.

Si no se trata la fiebre tifoidea, la temperatura corporal aumenta gradualmente durante 2-3 días, permanece elevada (por lo general, 39.4-40 ° C) durante los siguientes 10 a 14 días, comienza a disminuir gradualmente al final de la tercera semana y regresa a valores normales durante la 4ª semana. La fiebre a largo plazo generalmente se acompaña de una bradicardia y postración relativas. En los casos agudos de la enfermedad hay síntomas del lado del sistema nervioso central, como delirio, estupor y coma. Aproximadamente el 10% de los pacientes en las superficies del tórax y el abdomen tienen una erupción discreta de color rosa pálido (manchas rosadas). Estas lesiones aparecen en la segunda semana de la enfermedad y desaparecen en 2-5 días. Esplenomegalia frecuente, leucopenia, alteración de la función hepática, proteinuria y coagulopatía de consumo moderado. Puede haber colecistitis aguda y hepatitis.

En etapas posteriores de la enfermedad, cuando el daño gastrointestinal pasa a primer plano, puede aparecer diarrea sanguinolenta y las heces pueden contener una mezcla de sangre (20% de sangre oculta y 10% obvio). Aproximadamente el 2% de los pacientes desarrollan hemorragia aguda en la semana 3 de la enfermedad, que se acompaña de una tasa de mortalidad de aproximadamente el 25%. La imagen de un abdomen agudo y leucocitosis durante la tercera semana de la enfermedad sugieren una perforación intestinal. En este caso, la parte distal del íleon suele estar dañada. Esto ocurre en 1-2% de los pacientes. La neumonía puede desarrollarse durante las 2-3 semanas de la enfermedad. Por lo general, se debe a una infección neumocócica secundaria, pero S. Typhi también puede causar la formación de infiltrados pulmonares. La bacteriemia a veces conduce al desarrollo de infecciones focales tales como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o la participación del tracto genitourinario. Las manifestaciones atípicas de la infección, como la neumonitis, la fiebre sin otros síntomas o los síntomas persistentes para las infecciones urinarias, pueden causar un diagnóstico tardío. La recuperación puede durar varios meses.

En el 8-10% de los pacientes no tratados, los síntomas de la fiebre tifoidea, similar al síndrome clínico inicial, desaparecen después de la segunda semana de descenso de la temperatura. Por razones desconocidas, el tratamiento de la fiebre tifoidea con antibióticos al inicio de la enfermedad aumenta la incidencia de recurrencia de la fiebre en un 15-20%. En contraste con una bajada lenta en la temperatura con una enfermedad inicial con recaída de fiebre, si se prescriben nuevamente antibióticos, la temperatura disminuye rápidamente. En algunos casos, ocurren recaídas de fiebre.

¿Cómo se diagnostica la fiebre tifoidea?

La fiebre tifoidea debe diferenciarse de las siguientes enfermedades: otras infecciones causadas por Salmonella, los principales rickettsiosis, leptospirosis, tuberculosis diseminada, la malaria, la brucelosis, tularemia, hepatitis infecciosa, psitacosis, una infección causada por Yersinia enterocolitica, y el linfoma. En las primeras etapas de la enfermedad puede parecerse a la gripe, las infecciones virales del tracto respiratorio superior o del tracto urinario.

Es necesario llevar para el examen el cultivo de sangre, heces y orina. Los hemocultivos suelen ser positivos solo durante las primeras 2 semanas de la enfermedad, pero los cultivos de heces suelen ser positivos durante 3-5 semanas. Si estos cultivos son negativos, y hay muchas razones para sospechar de la fiebre tifoidea, el MO puede detectar un cultivo de una muestra de biopsia de tejido óseo.

Los bacilos tifoideos contienen antígenos (O y H), que estimulan la formación de anticuerpos. Un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos a estos antígenos en muestras pareadas tomadas a intervalos de 2 semanas sugiere una infección debida a S. Typhi. Sea como sea, esta prueba tiene solo una sensibilidad moderada (70%) y carece de especificidad. Muchas salmonelas no tofoides reaccionan de forma cruzada y la cirrosis puede producir resultados falsos positivos.

¿Cómo se trata la fiebre tifoidea?

Sin prescribir antibióticos, la tasa de mortalidad es de alrededor del 12%. El tratamiento oportuno le permite reducir la tasa de mortalidad al 1%. La mayoría de las muertes se producen entre pacientes con discapacidad, bebés y personas mayores. Estupor, coma y shock reflejan una enfermedad grave, con un pronóstico desfavorable. Las complicaciones ocurren principalmente en aquellos pacientes que no reciben fiebre tifoidea, o el tratamiento es tardío.

La fiebre tifoidea es tratada con antibióticos siguiente: ceftriaxona 1 g / kg por vía intravenosa o por vía intramuscular, 2 veces al día (25-37,5 mg / kg para niños) durante 7-10 días y varias fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacina 500 mg por vía oral dos veces al día durante 10-14 días, gatifloxacina 400 mg por vía oral o por vía intravenosa 1 veces al día durante 14 días, moxifloxacina 400 mg por vía oral o por vía intravenosa durante 14 días). El cloranfenicol en una dosis de 500 mg por vía oral o intravenosa cada 6 horas, todavía se usa ampliamente, pero la resistencia a él está aumentando. Las fluoroquinolonas se pueden usar en el tratamiento de niños. Las formulaciones alternativas, el propósito de los cuales depende de los resultados del estudio de sensibilidad in vitro, incluyen amoxicilina 25 mg / kg por vía oral 4 veces al día, trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg 2 veces al día o 10 mg / kg dos veces al día (componente trimetoprim ) y azitromicina 1,00 g el primer día de tratamiento y 500 mg una vez al día durante 6 días.

Además de los antibióticos, los glucocorticoides se pueden usar para tratar la intoxicación aguda. Después de dicho tratamiento, suele producirse una disminución de la temperatura y una mejora en el estado clínico. La prednisolona en una dosis de 20-40 mg una vez al día en el interior (o un glucocorticoide equivalente) se prescribe durante 3 días, por lo general, esto es suficiente para el tratamiento. Las dosis más altas de glucocorticoides (dexametasona 3 mg / kg prescrita por vía intravenosa al comienzo de la terapia y posteriormente 1 mg / kg cada 6 horas durante 48 horas) se utilizan para pacientes con delirio grave, coma y shock.

La comida debe ser frecuente y fraccionaria. Hasta que la fiebre caiga por debajo de los valores febriles, los pacientes deben adherirse al reposo en cama. Es necesario evitar el nombramiento de salicilatos, que pueden causar hipotermia, hipotensión e hinchazón. La diarrea se puede reducir al mínimo, con el nombramiento de solo una dieta líquida; durante algún tiempo puede requerir el nombramiento de nutrición parenteral. Puede ser necesario administrar terapia líquida y electrolítica, así como terapia de reemplazo de sangre.

La perforación intestinal y la peritonitis asociada requieren intervención quirúrgica y expansión de la cobertura antibiótica de la flora gramnegativa, así como de bacteroides.

Las recaídas de la enfermedad están sujetas al mismo tratamiento, pero el tratamiento con antibióticos en casos de recaída raramente dura más de 5 días.

Si se sospecha que el paciente tiene fiebre tifoidea, se debe notificar al departamento de salud local y se debe retirar a los pacientes de la cocción hasta que se obtenga evidencia de falta de MO. Los bacilos tifoideos pueden detectarse dentro de los 3-6 meses posteriores a la enfermedad aguda, incluso en aquellos que no se convierten en portadores más tarde. Por lo tanto, después de este período, es necesario obtener 3 estudios de heces de cultivo negativos realizados a intervalos semanales para excluir el portador.

Los portadores que no tienen patología del tracto biliar deben recibir antibióticos. La frecuencia de recuperación con amoxicilina a una dosis de 2 gramos por vía oral 3 veces al día durante 4 semanas es aproximadamente del 60%. Algunos portadores con enfermedad de la vesícula biliar logran la erradicación mediante el uso de trimetoprim-sulfametoxazol y rifampina. En otros casos, la colecistectomía es efectiva. Antes de que se lleve a cabo, el paciente debe recibir antibióticos dentro de 1-2 días. Después de la operación, los antibióticos también se administran en 2-3 días.

¿Cómo prevenir la fiebre tifoidea?

La fiebre tifoidea se puede prevenir si se limpia el agua potable, la leche pasteurizada, los portadores crónicos no pueden cocinarse y las personas enfermas deben estar adecuadamente aisladas. Se debe prestar especial atención a las precauciones para la propagación de infecciones intestinales. Los viajeros en regiones endémicas deben evitar comer vegetales crudos, alimentos almacenados y servidos sobre la mesa a temperatura ambiente y agua no infectada. El agua debe hervirse o clorarse antes de su uso, excepto cuando se sepa con certeza que el agua es segura para consumir.

Hay una vacuna viva protivotifoznaya oral atenuada (cepa Tu21a). Esta inoculación contra la fiebre tifoidea tiene aproximadamente 70% de eficacia. Se nombra cada dos días. Se prescriben un total de 4 dosis. Dado que esta vacuna contiene microorganismos vivos, está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos. En los Estados Unidos, esta vacuna se usa con mayor frecuencia en niños menores de 6 años. Una vacuna alternativa es la vacuna de polisacárido Vi. Se prescribe con una sola dosis, por vía intramuscular, tiene una eficacia del 64-72% y se tolera bien.