Fracturas por compresión de fragmentos de cuerpos vertebrales cervicales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las fracturas por compresión conminutas de las vértebras cervicales se producen con un mecanismo de compresión de violencia, cuando la fuerza traumática actúa verticalmente a lo largo del eje de la columna cervical enderezada.

Dado que la posición normal de la columna cervical es la lordosis, estas lesiones se producen cuando la cabeza y el cuello se encuentran en flexión anterior. En esta posición, la lordosis desaparece y los cuerpos vertebrales se colocan verticalmente. La preservación de la integridad de las estructuras de soporte posteriores en estas lesiones permite clasificarlas como estables. A pesar de ello, un fragmento posterior desplazado del cuerpo de una vértebra fracturada o la masa de un disco roto pueden causar compresión de las secciones anteriores de la médula espinal.

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Síntomas de fracturas por compresión conminutas de las vértebras cervicales

Los síntomas de las fracturas por compresión conminutas de las vértebras cervicales varían desde una contusión espinal hasta una lesión medular complicada con tetraplejia. Estas lesiones, que cursan con síntomas leves y aparentemente inofensivos, son especialmente insidiosas. Una violencia adicional, relativamente leve, puede provocar una catástrofe. Las víctimas con molestias leves y un cuadro clínico desfavorable, con un mecanismo de violencia apropiado, deben someterse a una radiografía. Con mayor frecuencia, en lesiones sin complicaciones, las víctimas se quejan de dolor en el cuello, que aumenta con el movimiento. Se sujetan la cabeza con las manos. Todos los tipos de movimiento están limitados y dolorosos. Se pueden detectar abrasiones y hemorragias en las regiones occipital y parietal. En ocasiones, se observa dificultad y dolor al tragar. Los síntomas neurológicos pueden estar ausentes o detectarse durante una exploración especial. Finalmente, pueden expresarse de forma aproximada, hasta la presencia de tetraparesia o tetraplejia.

Diagnóstico de fracturas por compresión conminutas de las vértebras cervicales

La imagen radiográfica se caracteriza por diversos grados de fragmentación del cuerpo vertebral, con daño en las placas terminales y rotura de los discos adyacentes. Con mayor frecuencia, se observa con mayor claridad un fragmento anterior de mayor tamaño, que suele sobresalir de la línea marginal anterior de los cuerpos vertebrales. La altura del cuerpo vertebral está reducida. Puede estar ligeramente expandido en la proyección lateral o anteroposterior. Los espacios intervertebrales adyacentes se estrechan. En un espondilograma de perfil a la altura de la lesión, el canal espinal puede estar estrechado debido a la protrusión posterior del fragmento posterior del cuerpo vertebral roto.

Una correcta valoración de la anamnesis y de los datos clínicos y radiológicos permite habitualmente un diagnóstico correcto de la lesión.

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Tratamiento de las fracturas por compresión conminutas de las vértebras cervicales

El método más común y generalmente aceptado para tratar las fracturas por compresión conminutas de las vértebras cervicales es la inmovilización a largo plazo con un yeso con la esperanza de lograr un bloqueo óseo anterior espontáneo.

En caso de compresión leve del cuerpo vertebral fracturado, se aplica inmediatamente una escayola. En caso de reducción significativa de la altura del cuerpo vertebral fracturado, se puede intentar restaurar la forma y altura anatómicas de la vértebra fracturada mediante tracción a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral con hiperextensión moderada de la columna cervical. Para ello, se aplica tracción esquelética a los huesos de la bóveda craneal y se utiliza una carga de 6-8-10-12 kg. En caso de lesiones recientes, por lo general, es posible lograr el enderezamiento del cuerpo vertebral fracturado y la restauración de su forma anatómica. Se realiza una espondilografía de control. La más concluyente es un espondilograma de perfil, que permite determinar la disminución o desaparición del aplanamiento del cuerpo vertebral y el enderezamiento de la línea marginal de la sección posterior de los cuerpos vertebrales que forman la pared anterior del canal espinal. La preservación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior hace que esta manipulación sea relativamente segura. Por las mismas razones, un fragmento de un cuerpo vertebral roto que se ha desplazado hacia atrás, hacia el canal espinal, puede ser recolocado.

Una vez lograda la reducción, se aplica una férula craneotorácica de yeso durante 4 a 6 meses. Tras retirar la férula, se suele determinar radiográficamente un bloque óseo anterior a lo largo del ligamento longitudinal anterior calcificado. Se observa cierta limitación del movimiento en la columna cervical y dolor de intensidad variable. Todos estos síntomas desaparecen rápidamente con la ayuda de masajes y fisioterapia. La gimnasia terapéutica debe realizarse con cuidado, bajo la supervisión de un especialista con experiencia.

Una férula de yeso craneotorácica proporciona la mejor inmovilización de la columna cervical lesionada. Sin embargo, se puede utilizar un vendaje tipo collarín de yeso con picos bien modelados en la zona de la nuca, el mentón y la parte superior del tórax.

La capacidad laboral de la persona lesionada se recupera rápidamente tras retirar el yeso. Quienes realizan trabajo mental a menudo pueden reincorporarse al trabajo antes de que se retire el yeso.

No todos los pacientes experimentan recuperación clínica, incluso tras la aparición de un bloqueo óseo anterior espontáneo. Esto se debe a los cambios anatómicos que se producen con este tipo de lesión. Con frecuencia, en estas lesiones, se produce una interposición de las masas del disco roto entre los fragmentos del cuerpo vertebral fracturado. El bloqueo óseo resultante cubre únicamente el fragmento anterior del cuerpo. Las masas de los discos intervertebrales rotos impiden la formación de un monolito óseo sólido. Esto provoca que la parte más importante de la vértebra fracturada (el fragmento posterior del cuerpo) permanezca móvil, lo que predetermina cambios patológicos posteriores y complicaciones tardías. Estos cambios y complicaciones tardías incluyen la posibilidad de compresión secundaria del cuerpo vertebral fracturado, que provoca deformación axial de la columna vertebral, la aparición de osteocondrosis intervertebral con toda su amplia y variada gama de manifestaciones clínicas, y la compresión progresiva de las partes anterior y anterolateral de la médula espinal y las raíces espinales. En casos posteriores, también puede observarse mielopatía lateral crónica progresiva.

El tratamiento conservador de estas complicaciones tardías suele ser ineficaz y el tratamiento quirúrgico se asocia a ciertas dificultades.

Por lo tanto, en caso de fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales cervicales, en los casos apropiados, se recomienda el tratamiento quirúrgico temprano, que consiste en la extirpación de fragmentos del cuerpo vertebral roto y los discos intervertebrales adyacentes dañados, la restauración de la altura normal de las secciones anteriores del segmento dañado de la columna vertebral, la corrección de la deformación axial de la columna vertebral y la creación de las condiciones para el inicio de un bloqueo óseo anterior total. Este método de tratamiento es la espondilodesis anterior mediante el reemplazo parcial del cuerpo vertebral roto, propuesta y desarrollada por Ya. L. Tsivyan en 1961. Dadas las condiciones necesarias y la cualificación del médico, consideramos que este método es el de elección en el tratamiento de las fracturas conminutas por compresión de los cuerpos vertebrales cervicales.

Si existen indicaciones apropiadas, esta intervención puede ampliarse hasta la extracción completa del cuerpo vertebral fracturado y la descompresión anterior seguida del reemplazo completo del cuerpo vertebral fracturado.

Espondilodesis anterior

Indicaciones de cirugía: fracturas por compresión conminutas y aplastadas de las vértebras cervicales. Si no existen indicaciones especiales para una intervención inmediata, la operación se realiza entre el tercer y el primer día después de la lesión. La preparación preoperatoria consiste en lo siguiente: se realiza tracción esquelética de los huesos de la bóveda craneal. La víctima se coloca en una camilla rígida con un escudo. Dado que estas lesiones suelen implicar una deformación axial de la columna vertebral en un ángulo abierto hacia adelante, la tracción craneal se realiza en el plano horizontal. Se administra tratamiento farmacológico sintomático. Es necesario el cuidado intestinal y vesical, así como la prevención de escaras.

Alivio del dolor: anestesia endotraqueal con respiración controlada. Se coloca a la víctima en decúbito supino en la mesa de operaciones. Se aplica tracción esquelética a los huesos de la bóveda craneal. Se coloca una almohada plana de hule duro de 10 a 12 cm de altura bajo los antebrazos de la víctima. La tracción de los huesos de la bóveda craneal se realiza a lo largo de un eje ligeramente descendente desde el plano horizontal, lo que provoca una ligera inclinación de la cabeza hacia atrás y una extensión del cuello. Además, se gira la cabeza ligeramente hacia la derecha, de modo que el mentón se inclina hacia la derecha en un ángulo de 15 a 20°.

Acceso quirúrgico. El acceso transversal se utiliza a lo largo de uno de los pliegues cervicales o del borde anterointerno del músculo esternocleidomastoideo. Se debe dar preferencia al acceso izquierdo, aunque también se puede utilizar el derecho.

Manipulaciones en la columna. Tras exponer la zona afectada, antes de proceder con las manipulaciones en los cuerpos vertebrales, es necesario asegurar la localización exacta de la lesión.

Con cierta habilidad, el cuerpo de la vértebra dañada se determina por la presencia de hemorragias en las estructuras paravertebrales circundantes, el color y la naturaleza del ligamento longitudinal anterior, que suele ser más opaco en el lugar de la lesión. En ocasiones se encuentran pequeñas rupturas longitudinales y delaminaciones de fibras; está algo engrosado y cubierto por una fina capa de fibrina. Es posible detectar una protrusión de la parte anterior del cuerpo fracturado hacia adelante, una disminución de la altura de sus secciones anteriores, un estrechamiento o desaparición completa de los discos intervertebrales adyacentes cubiertos por las placas ventrales del cuerpo fracturado y los cuerpos de las vértebras adyacentes. Los datos más convincentes se encuentran con el desprendimiento del ligamento longitudinal anterior: una fractura de la placa terminal ventral del cuerpo, su coloración cianótica, menor densidad, pérdida de masas de los núcleos pulposos de los discos adyacentes dañados. Inicialmente, incluso con total seguridad y precisión en la localización de la vértebra dañada, es mejor recurrir a una espondilografía de control con marcación preliminar con radios metálicos gruesos. Para ello, tras exponer las secciones anteriores de la columna, se inserta un radio metálico en los discos intervertebrales ubicados por encima y por debajo de la supuesta vértebra fracturada y se realiza una espondilografía lateral de control, con la que se determina la localización correcta de la lesión.

El ligamento longitudinal anterior se diseca en forma de H, acostado de lado. Sus líneas paralelas atraviesan los cuerpos vertebrales suprayacente e subyacente, y la línea transversal se encuentra más cerca del lado izquierdo del cuerpo vertebral. Prestamos atención a este detalle técnico, aparentemente insignificante, ya que el desprendimiento del borde izquierdo del ligamento longitudinal anterior diseccionado presenta ciertas dificultades técnicas. El ligamento longitudinal anterior diseccionado se desprende con un cincel fino y afilado de la superficie anterior del cuerpo fracturado, los discos intervertebrales adyacentes y la parte caudal de los cuerpos vertebrales suprayacente y craneal subyacente. En lesiones recientes, como se mencionó anteriormente, el ligamento longitudinal anterior está cubierto de sangre empapada. Se pueden encontrar coágulos de sangre debajo del ligamento. Del cuerpo fracturado se libera sangre venosa oscura. Esta puede ser blanda y arrugarse bajo el cincel. Con cucharas y cinceles de hueso, se extraen fragmentos del cuerpo vertebral roto, coágulos de fibrina, detritos óseos y masas de discos desgarrados. Los fragmentos óseos suelen extraerse fácilmente, incluso con pinzas. La extracción de los restos de discos dañados, especialmente sus anillos fibrosos, presenta dificultades conocidas. Los discos dañados se extraen lo más completamente posible, excluyendo las secciones posterolaterales de sus anillos fibrosos. Al extraer fragmentos óseos, deben preservarse las placas compactas laterales de los cuerpos vertebrales. Con un cincel fino y afilado, se extraen las placas terminales de los cuerpos vertebrales adyacentes, retirándolas aproximadamente entre la mitad y tres cuartos de su diámetro anteroposterior. Al extraer las placas terminales, es necesario preservar su limbo, que cuelga sobre los cuerpos como una pequeña visera. Preservar el limbo ayudará a mantener en su lugar el injerto óseo insertado en el defecto vertebral, evitando que se deslice hacia adelante.

Como resultado de las manipulaciones realizadas, se forma un defecto rectangular en el lugar del cuerpo dañado y los discos intervertebrales adyacentes. Su pared superior corresponde al cuerpo de la vértebra suprayacente, donde se expone el hueso esponjoso tras la extirpación de la placa terminal; la pared inferior corresponde a la capa esponjosa expuesta de la vértebra subyacente; y la pared posterior corresponde a la capa esponjosa de la parte posterior de la vértebra fracturada. De esta forma, con la extirpación parcial del cuerpo de la vértebra fracturada, se forma un lecho cuyas paredes exponen el hueso esponjoso sangrante.

Para rellenar el defecto óseo resultante se puede utilizar un injerto óseo autoplástico u homoplástico.

Se inserta un autoinjerto compacto-esponjoso, tomado en forma de rectángulo de la cresta del ala ilíaca, en el defecto formado del cuerpo vertebral. El tamaño vertical del injerto debe ser de 1,5 a 2 mm mayor que el tamaño del defecto vertebral. Las paredes posterior, superior e inferior del injerto deben ser de hueso esponjoso. Al insertar el injerto en el defecto, la columna cervical se extiende ligeramente, lo que aumenta ligeramente el tamaño vertical del defecto. Tras la instalación del injerto, la columna cervical vuelve a su posición anterior. El injerto se sujeta firmemente en el defecto mediante los cuerpos vertebrales adyacentes. En su lugar, se coloca un colgajo del ligamento longitudinal anterior exfoliado y se fija con suturas finas de nailon. Durante la operación, se realiza una hemostasia cuidadosa. Por lo general, solo se produce una pequeña pérdida de sangre durante las manipulaciones en los cuerpos vertebrales; el resto de la intervención quirúrgica no se acompaña de pérdida de sangre. Se administran antibióticos. Los bordes de la herida se suturan capa por capa. Se aplica un vendaje aséptico. Durante la operación, se repone la pérdida de sangre de forma oportuna y completa.

Todas las manipulaciones sobre la columna vertebral deben ser suaves y precisas. De lo contrario, podría producirse un edema ascendente de la médula espinal durante el postoperatorio. Cada 8-10 minutos, se deben aflojar los ganchos que estiran los bordes de la herida (especialmente el externo) para restablecer el flujo sanguíneo en la arteria carótida y la salida de sangre venosa del cerebro a través del sistema de la vena yugular interna. Se debe tener cuidado con las fibras simpáticas ascendentes. Si se comprimen, puede persistir el síndrome de Horner. Se debe administrar un tratamiento cuidadoso y suave al nervio recurrente para prevenir la parálisis de la cuerda vocal.

Tras restablecer la respiración espontánea, se realiza la extubación. La víctima es trasladada a la sala de postoperatorio y colocada en una cama dura. Se coloca un cojín elástico blando bajo la zona del cuello. Se realiza tracción esquelética de los huesos de la bóveda craneal en el plano horizontal con una carga de 4-6 kg. Se administra tratamiento farmacológico sintomático y antibióticos. Se utiliza terapia de deshidratación según esté indicado. En la sala de postoperatorio, todo debe estar preparado para la intubación y traqueotomía de emergencia en caso de dificultad respiratoria.

Entre el séptimo y el octavo día, se retiran los puntos y se suspende la tracción esquelética. Se aplica una férula craneotorácica de yeso durante 3 meses. En ausencia de trastornos neurológicos concomitantes o secuelas de daño a la médula espinal o sus componentes, la capacidad laboral se recupera 2-3 semanas después de retirar la férula.

Los espondilogramas de control muestran el eje correcto de la columna cervical y la restauración de la forma anatómica de sus secciones anteriores. Bloque óseo anterior de las vértebras cervicales IV-VI.

Ante la presencia de síntomas petrológicos macroscópicos de compresión de las secciones anteriores de la médula espinal, causados por el desplazamiento del fragmento posterior del cuerpo vertebral fracturado hacia un lado del canal espinal, u otros síntomas que indiquen una compresión progresiva de la médula espinal, y durante la intervención quirúrgica descrita anteriormente, se puede realizar una descompresión anterior del canal espinal con posterior reemplazo completo del cuerpo vertebral. En resumen, la operación de resección y reemplazo parcial se complementa con la extirpación de las secciones anteriores de la vértebra fracturada, así como de sus secciones posteriores. Si existe una fractura multiconminuta del cuerpo vertebral, la extirpación de sus secciones posteriores no presenta ninguna dificultad. Si el fragmento posterior del cuerpo fracturado es único, su extirpación debe realizarse con precaución para no dañar el saco dural ubicado detrás del ligamento longitudinal posterior. La operación más importante y difícil es la extirpación de la placa compacta posterior del cuerpo vertebral. Con cierta habilidad y precaución, esta manipulación es factible, ya que la superficie posterior del cuerpo vertebral presenta conexiones débiles con el ligamento longitudinal posterior.

Se sabe que el ligamento longitudinal anterior está firmemente fijado a la superficie anterior de los cuerpos vertebrales y se extiende sobre los discos intervertebrales a modo de puente. Por el contrario, el ligamento longitudinal posterior está firmemente fijado a la superficie posterior de los anillos fibrosos de los discos intervertebrales y presenta una conexión bastante laxa con la superficie posterior de los cuerpos vertebrales.

Por regla general, no se produce un sangrado significativo de los senos venosos del cuerpo vertebral, ya que estos últimos en el momento de la lesión se dañan y se trombosan.

Para restaurar el soporte y la estabilidad de la columna vertebral, la operación se completa con un reemplazo completo del cuerpo vertebral. Técnicamente, un reemplazo completo del cuerpo vertebral se realiza de la misma manera que un reemplazo parcial. Cabe destacar que el diámetro anteroposterior del trasplante es 2-3 mm menor que el diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral extirpado. En este caso, habrá un espacio de reserva libre entre la superficie posterior del trasplante y la superficie anterior del saco dural.

Al igual que con el reemplazo parcial de cuerpos vertebrales, se pueden utilizar tanto autoinjertos como homoinjertos para el reemplazo total de cuerpos vertebrales cervicales. Sin embargo, se debe dar preferencia al autoinjerto.

El postoperatorio se realiza de la misma forma que el postoperatorio tras el reemplazo parcial del cuerpo vertebral cervical.

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