Hipotensión ortostática (postural): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La hipotensión ortostática (postural) es una caída brusca de la presión arterial (generalmente más de 20/10 mm Hg) cuando el paciente se coloca en posición vertical. Durante unos segundos o más, pueden producirse desmayos, pérdida de conciencia y confusión, mareos y problemas de visión. En algunos pacientes, se revelan afecciones sincopales seriales. El ejercicio físico o la ingesta copiosa pueden provocar tales condiciones. La mayoría de las otras manifestaciones están relacionadas con la causa subyacente. La hipotensión ortostática es una manifestación de la regulación anormal de la presión sanguínea causada por varias causas, en lugar de una sola enfermedad.

La hipotensión ortostática ocurre en el 20% de las personas mayores. Con mayor frecuencia, puede estar presente en personas con enfermedades concomitantes, principalmente hipertensión, y en pacientes que han tenido un reposo prolongado. Muchas caídas ocurren debido a hipotensión ortostática no reconocida. Las apariencias de hipotensión se agravan inmediatamente después de comer y estimular el nervio vago (por ejemplo, después de orinar, defecar).

Síndrome de taquicardia postural ortostática (SPOT), o la llamada taquicardia postural espontánea, o reacción ortostática crónica o idiopática, es una marcada tendencia a reacciones síndrome ortostática a una edad temprana. La incidencia se acompaña de la aparición de taquicardia y varios otros síntomas (como debilidad, mareos, incapacidad para hacer ejercicio, inconsciencia), mientras que la PA disminuye en una cantidad muy pequeña o no cambia. La causa del síndrome es desconocida.

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Causas de hipotensión ortostática

Los mecanismos para mantener la homeostasis no pueden hacer frente a la restauración de la presión arterial en el caso de un trastorno de enlace aferente, central o eferente de los reflejos autónomos. Esto puede ocurrir con el uso de ciertos medicamentos, en el caso de que se suprima la contractilidad miocárdica o la resistencia vascular, con hipovolemia y condiciones dishormonales.

La causa más común en las personas mayores es una combinación de una disminución en la sensibilidad de los barorreceptores y labilidad arterial. La sensibilidad reducida de los barorreceptores conduce a una disminución en la gravedad de las reacciones del corazón cuando se toma una posición vertical. Sin embargo, paradójicamente, la hipertensión puede ser una de las razones para disminuir la sensibilidad de los barorreceptores, aumentando la tendencia a la hipotensión ortostática. Además, la hipotensión ocurre después de comer. Puede ser causado por la síntesis de grandes cantidades de insulina con el uso de alimentos que contienen carbohidratos, así como por la salida de sangre al tracto gastrointestinal. Esta condición se ve agravada por la ingesta de alcohol.

Causas de hipotensión ortostática 

Neurológico (incluida la disfunción autonómica)
 

Central	Atrofia sistémica multifocal (anteriormente síndrome de Shi-Dreger). Enfermedad de Parkinson Golpes (varios)
La médula espinal	Articulación dorsal. Mielitis transversa Tumores
Periférico	Amiloidosis Neuropatía diabética, alcohólica o alimentaria. Disfunción autonómica familiar (síndrome de Riley-Dai). Síndrome de Guillain-Barre. Síndromes paraneoplásicos. Insuficiencia autonómica grave (antes llamada hipotensión ortostática idiopática). Simpatectomía quirúrgica

Cardiológico

Gypovolemia	Insuficiencia suprarrenal. Desguidracion. Pérdida de sangre
Violación del tono vasomotor	Exceso de trabajo prolongado. Gykopoalliaemia
Deterioro del gasto cardíaco	Estenosis aórtica Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardíaca IM. Taquicardia y bradiarritmias
Otro	Hiperaldosteronismo *. Insuficiencia venosa periférica Feohromocytoma *

Medicamentos

Vasodilatadores	Bloqueadores de los canales de calcio. Nitratos
Influir en la regulación simpática	A-Bloqueadores (prazosin). Antihipertensivos (clonidina, metildopa, reserpina, a veces P-bloqueantes). Antipsicótico (principalmente fenotiazinas). Inhibidores de la monoaminooxidasa (iMAO). Antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos
Otro	Alcohol Barbituratı. Levodopa (en pacientes con enfermedad de Parkinson es raro). Diuréticos de asa (p. Ej., Furosemida). Quinidina Vincristina (debido a la neurotoxicidad)

* Puede causar hipotensión arterial en una posición horizontal. Los síntomas son más pronunciados al comienzo del tratamiento.

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Fisiopatología de la hipotensión ortostática

Normalmente, el estrés gravitacional debido al rápido ascenso conduce al movimiento de un cierto volumen de sangre (0.5 a 1 L) hacia las venas de los miembros inferiores y el tronco. La disminución transitoria posterior en el retorno venoso reduce el gasto cardíaco y, en consecuencia, la presión sanguínea. Las primeras manifestaciones pueden ser signos de un suministro reducido de sangre al cerebro. Al mismo tiempo, no siempre una disminución en la presión arterial conduce a la hipoperfusión del cerebro.

Los baroreceptores del arco de la aorta y la zona carótida reaccionan a la hipotensión arterial por medio de la activación de los reflejos vegetativos dirigidos a la restauración de la presión arterial. El sistema nervioso simpático aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. Entonces el tono de las vetas de acumulación aumenta. Al mismo tiempo, la inhibición de las reacciones parasimpáticas conduce a un aumento en la frecuencia cardíaca. Si el paciente sigue en pie se produce la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la secreción de la hormona antidiurética (ADH), resultando en un retraso se convierte de sodio y agua, el aumento de volumen de sangre.

Diagnóstico de hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática se diagnostica si hay una disminución en la presión arterial medida y la aparición de signos clínicos de hipotensión arterial al levantarse y la desaparición de estos síntomas cuando se toma una posición horizontal. Las razones deben ser identificadas.

Anamnesis

Paciente interrogado para identificar los factores precipitantes conocidos (por ejemplo, medicación, reposo en cama prolongado, pérdida de líquidos) y los síntomas de insuficiencia autonómica [tales como el cambio de vista como midriasis y trastornos de alojamiento, incontinencia urinaria, náuseas, mala tolerancia de calor (sudoración excesiva) , impotencia]. También se deben observar otros síntomas neurológicos, trastornos del sistema cardiovascular, deterioro de las funciones mentales.

Inspección objetiva. La medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca se lleva a cabo después de 5 minutos después de llevar al paciente a una posición horizontal, así como en los minutos 1 y 3 después de levantarse. Si el paciente no puede pararse, se lo examina sentado. La hipotensión arterial sin aumento compensatorio en la frecuencia cardíaca (<10 por minuto) indica una violación de los reflejos, un aumento pronunciado (> 100 por minuto) - sobre la hipovolemia o, si los síntomas se desarrollan sin hipotensión, SPOT. Otros hallazgos pueden ser signos de alteración de las funciones del sistema nervioso, incluido el parkinsonismo.

Métodos de investigación adicionales. Los estudios de rutina en este caso incluyen ECG, determinación de la concentración de glucosa y composición electrolítica del plasma sanguíneo. Al mismo tiempo, estos y otros estudios suelen ser de poca información en comparación con síntomas clínicos específicos.

Es necesario aclarar el estado del sistema nervioso autónomo. Con su funcionamiento normal, se nota un aumento en la frecuencia cardíaca durante la inspiración. Para aclarar la condición, la actividad cardíaca en el paciente se controla durante la respiración lenta y profunda (aproximadamente 5 minutos - inhalación, 7 segundos - exhalación) durante 1 minuto. El intervalo más grande de RR durante la exhalación es normalmente 1.15 veces más largo que el intervalo mínimo durante la inspiración. El acortamiento del intervalo indica un trastorno vegetativo. Deben existir diferencias similares en la duración cuando se compara el período de descanso y el rendimiento de 10-15 segundos del ensayo de Valsalva. Los pacientes con un intervalo RR anormal u otros signos de disfunción autonómica necesitan más exámenes para excluir la diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson, posiblemente la esclerosis múltiple y la insuficiencia autónoma del sistema nervioso autónomo. Este último puede requerir un estudio de la cantidad de noradrenalina o vasopresina en el plasma sanguíneo en pacientes en posiciones horizontal y vertical.

La prueba con una superficie inclinada (tabla inclinada) es menos variable que la medición de la presión arterial en la posición vertical y horizontal, y permite excluir el efecto sobre el retorno venoso de las contracciones de los músculos de las piernas. El paciente puede estar en una posición vertical de hasta 30-45 minutos, durante el cual se realiza una medición de la presión arterial. La prueba se puede realizar si existe la sospecha de un trastorno de la regulación autonómica. Para excluir la etiología del fármaco, debe reducirse la cantidad o, en general, el uso de fármacos capaces de causar hipotensión ortostática.

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Profilaxis y tratamiento de la hipotensión ortostática

Los pacientes que se ven obligados a cumplir con el reposo prolongado en la cama deben sentarse en la cama todos los días y, si es posible, realizar ejercicios físicos. Los pacientes deben levantarse lentamente, desde sentarse o de costado, recibir la cantidad requerida de líquido, restringir o incluso dejar de consumir alcohol y realizar ejercicios físicos siempre que sea posible. Los ejercicios físicos regulares de intensidad media conducen a un aumento en el tono vascular periférico y reducen la deposición de sangre. Los pacientes de edad avanzada deben evitar la permanencia prolongada. El sueño con una cabecera elevada puede reducir los síntomas debido al aumento de la retención de sodio y la disminución de la nicturia.

La hipotensión arterial después de las comidas a menudo se puede prevenir al reducir la ingesta total de alimentos y su componente de carbohidratos, lo que minimiza la ingesta de alcohol y evita un aumento brusco después de comer.

El vendaje fuerte y apretado de las piernas con una venda elástica puede aumentar el retorno venoso, el gasto cardíaco y la presión arterial después de levantarse. En casos severos, un traje inflable, similar a los trajes antigravedad de los pilotos, se puede usar para crear la compresión necesaria de las piernas y el abdomen, especialmente cuando hay una resistencia pronunciada al tratamiento.

Un aumento en el contenido de sodio, lo que lleva a un aumento en el volumen de sangre circulante, puede ayudar a reducir los síntomas. En ausencia de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, el contenido de iones de sodio puede aumentarse de 5 a 10 g simplemente aumentando su consumo con alimentos (más saturación de alimentos o tomando tabletas de cloruro de sodio). Esta cita aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes de edad avanzada y pacientes con función cardíaca alterada; la aparición de edema causado por este método sin el desarrollo de insuficiencia cardíaca no se considera una contraindicación para la continuación del tratamiento.

La fludrocortisona, un mineralocorticoide que causa retención de sodio, que aumenta su contenido en el plasma sanguíneo y, a menudo, reduce el fenómeno de hipotensión arterial, es efectiva solo en el caso de una ingesta suficiente de sodio en el cuerpo. La dosis del medicamento es de 0.1 mg por la noche, con un aumento semanal de 1 mg o hasta la aparición de edema periférico. Este medicamento también puede potenciar el efecto vasoconstrictor periférico de la estimulación simpática. Puede haber hipertensión arterial en decúbito prono, insuficiencia cardíaca, hipocalemia. Es posible que necesite tomar potasio.

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como la indometacina a una dosis de 25-50 mg / día, pueden inhibir la vasodilatación inducida por prostaglandinas, el aumento de la resistencia vascular periférica. Debe recordarse que los AINE pueden causar daño al tracto gastrointestinal y causar reacciones vasopresoras (hay informes de la equivalencia de tomar indometacina y simpaticomiméticos).

El propranolol y otros b-adrenobloqueadores pueden potenciar los efectos positivos del tratamiento con sodio y mineralocorticoides. El bloqueo con propranolol 6-adrenoreceptores conduce a una vasoconstricción α-adrenérgica no controlada, que previene la vasodilatación ortostática en algunos pacientes.