Ictiosis

La ictiosis es un grupo de enfermedades cutáneas hereditarias que se caracterizan por una queratinización alterada.

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Causas y patogenia de la ictiosis

Las causas y la patogénesis no se comprenden completamente. Muchas formas de ictiosis se basan en mutaciones o alteraciones en la expresión de genes que codifican diversas formas de queratina. En la ictiosis lamelar, se observa una deficiencia de transglutaminasa de los queratinocitos e hiperqueratosis proliferativa. En la ictiosis ligada al cromosoma X, se observa una deficiencia de esterol sulfatasa.

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Patomorfología de la ictiosis

Se caracteriza por hiperqueratosis, adelgazamiento o ausencia de las capas granulares y espinosas de la epidermis. La hiperqueratosis suele extenderse a la desembocadura de los folículos pilosos, manifestándose clínicamente como queratosis folicular.

La capa espinosa presenta signos de atrofia leve y está compuesta por células epiteliales pequeñas y atróficas o, por el contrario, por células grandes con fenómenos de vacuolización. La cantidad de melanina en la capa basal a veces aumenta. La actividad mitótica es normal o está disminuida. El número de folículos pilosos está reducido y las glándulas sebáceas están atróficas.

En la dermis aumenta el número de vasos pequeños y se pueden detectar pequeños infiltrados perivasculares constituidos por células linfoides y basófilos tisulares.

Histogénesis de la ictiosis

El adelgazamiento o la ausencia de la capa granular se debe a un defecto en la síntesis de queratohialina, cuyos gránulos aparecen pequeños, finos o esponjosos en las imágenes de microscopía electrónica, localizados en los bordes de los haces de tonofilamentos. En el estrato córneo, las células se aplanan; la disolución de sus desmosomas ocurre en la fila 25-35 (normalmente este proceso ocurre en la fila 4-8), lo que se manifiesta morfológicamente por un retraso en el rechazo de las células del estrato córneo y un aumento de su adhesividad. La alteración del proceso de queratinización se debe a un defecto en la síntesis de la principal proteína de la epidermis, la queratohialina, una alteración de su polimerización normal, que puede deberse a una secuencia incorrecta de aminoácidos en la cadena polipeptídica, la pérdida o alteración de uno de sus componentes, así como a una alteración de la actividad de enzimas específicas de queratinización. Sin embargo, la relación entre el defecto en la síntesis de queratohialina y una alteración en las propiedades adhesivas de las escamas córneas aún no está clara. No se puede descartar la presencia de un defecto genético combinado.

Síntomas de la ictiosis

Se distinguen las siguientes formas de ictiosis: común, ligada al cromosoma X, lamelar y epidermolítica.

La ictiosis vulgar es la forma más común de la enfermedad y se hereda de forma autosómica dominante.

Clínicamente, suele manifestarse al final del primer año de vida con piel seca, queratosis folicular y descamación con escamas poligonales ligeras y firmemente adheridas, similares a las de un pez. No se observan fenómenos inflamatorios. Se afectan principalmente las superficies extensoras de las extremidades, la espalda y, en menor medida, el abdomen; no se observan cambios en los pliegues cutáneos.

La piel de las palmas y las plantas de los pies tiene un aspecto senil debido al aumento del patrón papilar y la profundización de los pliegues cutáneos.

La ictiosis común comienza en la primera infancia (3-12 meses) y se hereda de forma autosómica dominante. Afecta por igual a hombres y mujeres. El proceso patológico cutáneo se caracteriza por sequedad y descamación, más pronunciada en las superficies extensoras de las extremidades, e hiperqueratosis folicular. En las palmas de las manos y las plantas de los pies, el patrón cutáneo se intensifica y, ocasionalmente, se presenta queratodermia. La piel es pálida, con un tono gris amarillento, cubierta de abundantes escamas secas o más grandes, poligonales, de color blanco grisáceo o, con mayor frecuencia, gris sucio, translúcida en el centro y desprendiéndose en los bordes, lo que le da a la piel un aspecto agrietado y afieltrado. Algunos pacientes presentan descamación en placas grandes con forma de escamas de pescado. El cuero cabelludo está seco, abundantemente cubierto de escamas afieltradas (como si estuviera espolvoreado con harina). El cabello está seco, ralo y sin brillo. En la mayoría de los pacientes, las uñas no presentan alteraciones, pero a veces se observan cambios distróficos. Generalmente no se presentan trastornos subjetivos, pero puede presentarse picazón con sequedad pronunciada, con mayor frecuencia en invierno, cuando suele observarse una exacerbación de la enfermedad. La frecuencia de la atopia aumenta. El estado general de salud de la mayoría de los pacientes no se ve afectado. La enfermedad, aunque disminuye ligeramente con la edad, persiste durante toda la vida y se debilita en verano.

Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X

Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X (sinónimo: ictiosis negra, ictiosis nigricans). Se presenta con una frecuencia de 1:6000 en varones. El tipo de herencia es recesivo, ligado al sexo; el cuadro clínico completo se observa solo en varones. Puede presentarse desde el nacimiento, pero con mayor frecuencia aparece en las primeras semanas o meses de vida. La piel está cubierta de escamas gruesas, grandes, de color marrón y firmemente adheridas, localizadas principalmente en la superficie anterior del tronco, la cabeza, el cuello y las superficies flexoras y extensoras de las extremidades. Las lesiones cutáneas suelen ir acompañadas de opacidad corneal, hipogonadismo y criptorquidia. A diferencia de la ictiosis normal, se observa un inicio más temprano de la enfermedad, sin cambios en las palmas ni en las plantas de los pies, con afectación de los pliegues cutáneos y con manifestaciones más pronunciadas en las superficies flexoras de las extremidades y el abdomen. Por lo general, no se presenta queratosis folicular.

La ictiosis recesiva ligada al cromosoma X es menos común de lo habitual, y las manifestaciones de la enfermedad pueden ser similares a las observadas en la ictiosis habitual. Sin embargo, esta forma de ictiosis se caracteriza por una serie de signos clínicos distintivos. La dermatosis comienza en las primeras semanas o meses de vida, pero puede estar presente desde el nacimiento. La piel es seca, cubierta de escamas finamente laminadas, a veces más grandes y gruesas, firmemente adheridas a la superficie, de color marrón oscuro a negro. El proceso se localiza en el tronco, especialmente en las superficies extensoras de las extremidades. Las palmas de las manos y las plantas de los pies no se ven afectadas, y no hay hiperqueratosis folicular. Se observa opacidad de la córnea en el 50% de los pacientes y criptorquidia en el 20%.

Patomorfología. El principal signo histológico es la hiperqueratosis con una capa granular normal o ligeramente engrosada. El estrato córneo es masivo, reticular, en algunos lugares mucho más grueso de lo normal. La capa granular está representada por 2-4 filas de células, y el examen microscópico electrónico revela gránulos de queratohialina de tamaño y forma normales. El número de gránulos lamelares está reducido. El contenido de melanina en la capa basal está aumentado. La actividad proliferativa de la epidermis no se ve afectada, y el tiempo de tránsito está ligeramente aumentado en comparación con lo normal. Por lo general, no se detectan cambios en la dermis.

Histogénesis. Al igual que en la forma habitual de la enfermedad, en la ictiosis ligada al cromosoma X, la hiperqueratosis por retención se degrada, pero su origen es diferente. El principal defecto genético en esta forma de ictiosis es la deficiencia de esterol sulfatasa (esteroide sulfatasa), cuyo gen se localiza en el locus Xp22.3. La esterolesulfatasa hidroliza los ésteres de azufre de 3-beta-hidroxiesteroides, incluyendo el sulfato de colesterol y diversas hormonas esteroideas. En la epidermis, el sulfato de colesterol, producido a partir del colesterol, se localiza en los espacios intercelulares de la capa granular. Gracias a los puentes disulfuro y a la polarización lipídica, participa en la estabilización de las membranas. Su hidrólisis promueve la exfoliación del estrato córneo, ya que la glicosidasa y la esterolesulfatasa presentes en esta capa participan en la adhesión intercelular y la descamación. Es evidente que, en ausencia de esterol sulfatasa, las conexiones intercelulares no se debilitan y se desarrolla hiperqueratosis por retención. En este caso, se observa un alto contenido de sulfato de colesterol en el estrato córneo. Se detectó una disminución o ausencia de esterol sulfatasa en cultivos de fibroblastos y células epiteliales, folículos pilosos, neurofilamentos y leucocitos de pacientes. Un indicador indirecto de su deficiencia puede ser la aceleración de la electroforesis de 3-lipoproteínas plasmáticas. La deficiencia de esta enzima también se detecta en mujeres portadoras del gen. El diagnóstico prenatal de este tipo de ictiosis se realiza mediante la determinación del contenido de estrógenos en la orina de mujeres embarazadas. La aril sulfatasa C de la placenta hidroliza el sulfato de deshidroepiandrosterona, producido por las glándulas suprarrenales del feto y precursor de los estrógenos. En ausencia de esta enzima, el contenido de estrógenos en la orina disminuye. La observación del desarrollo de niños nacidos de madres con deficiencia hormonal mostró que las manifestaciones étnicas de la ictiosis ligada al cromosoma X son variables. Mediante estudios bioquímicos de enzimas, se diagnosticó ictiosis ligada al cromosoma X en algunos casos de pacientes con el cuadro clínico de ictiosis común. La ictiosis ligada al cromosoma X puede formar parte de síndromes genéticos más complejos. Se describe un caso de una combinación de lesiones cutáneas típicas de la ictiosis ligada al cromosoma X con baja estatura y retraso mental, asociado a la translocación del segmento Xp22.3-pter del cromosoma.

Los síndromes que incluyen la ictiosis como uno de sus síntomas incluyen, en particular, los síndromes de Refsum y de Podlit.

Síndrome de Refsum

El síndrome de Refsum incluye, además de cambios cutáneos similares a la ictiosis común, ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, retinosis pigmentaria, en ocasiones sordera y alteraciones oculares y esqueléticas. El examen histológico revela, junto con signos de ictiosis común, vacuolización de las células de la capa basal de la epidermis, en la que se detecta grasa al teñirse con Sudán III.

La base de la histogénesis es un defecto que se manifiesta en la incapacidad de oxidar el ácido fitánico. Normalmente, no se detecta en la epidermis, pero en el síndrome de Refsum se acumula, constituyendo una parte significativa de la fracción lipídica de la sustancia intercelular, lo que provoca una alteración de la adhesión de las escamas córneas y su exfoliación, así como una alteración de la formación de metabolitos del ácido araquidónico, en particular prostaglandinas, implicadas en la regulación de la proliferación epidérmica, lo que resulta en el desarrollo de ginequeratosis proliferativa y acantosis.

Síndrome de Podlit

El síndrome de Podlit, además de cambios cutáneos similares a los de la ictiosis común, incluye anomalías capilares (cabello retorcido, tricorrexis nodular) con escasez de cabello, cambios distróficos en las placas ungueales, caries dentales, cataratas y retraso mental y físico. Se hereda de forma autosómica recesiva; su desarrollo se basa en un defecto en la síntesis, el transporte o la asimilación de aminoácidos azufrados. Los cambios histológicos son los mismos que en la ictiosis común.

Tratamiento. El tratamiento general consiste en neotigazona a una dosis diaria de 0,5-1,0 mg/kg o vitamina A en dosis altas. Se aplican emolientes y queratolíticos localmente.

Ictiosis lamelar

La ictiosis lamelar es una enfermedad rara y grave, que se hereda en la mayoría de los casos de forma autosómica recesiva. Algunos pacientes presentan un defecto de la transglutaminasa epidérmica. Las manifestaciones clínicas al nacer incluyen «feto colodión» o eritema difuso con descamación lamelar.

Ictiosis lamelar (en placas)

La ictiosis lamelar (en placas) se presenta desde el nacimiento y es grave. Los niños nacen en un "caparazón" córneo (feto colodión) de escamas grandes, gruesas y oscuras, similares a placas, separadas por grietas profundas. El proceso dermatopatológico es generalizado y afecta toda la piel, incluyendo la cara, el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies. La mayoría de los pacientes presentan ectropión pronunciado y deformación de las orejas. Las palmas de las manos y las plantas de los pies presentan queratosis masiva con grietas, lo que limita el movimiento de las pequeñas articulaciones. Se observa distrofia de las uñas y las placas ungueales, a menudo de tipo opicogrifosis. La secreción de sudor y sebo está reducida. Se observa una descamación pronunciada del cuero cabelludo, el cabello se adhiere con escamas y se observa su adelgazamiento. Se observa alopecia cicatricial debido a la sobreinfección. La dermatosis puede combinarse con diversas anomalías del desarrollo (baja estatura, sordera, ceguera, etc.). La enfermedad persiste toda la vida.

La enfermedad se transmite de forma autosómica dominante, puede ser congénita o comenzar poco después del nacimiento. Afecta por igual a hombres y mujeres. Poco después del nacimiento, aparecen ampollas que, al abrirse, forman erosiones que cicatrizan sin dejar rastro. Posteriormente, la queratinización de la piel se extiende hasta formar capas verrugosas en los pliegues cutáneos, los codos y las fosas poplíteas. Las escamas son oscuras, están firmemente adheridas a la piel y suelen formar un patrón similar al terciopelo. La erupción se acompaña de mal olor. La aparición repetida de ampollas en la piel queratinizada, así como la exfoliación de las capas córneas, hacen que la piel adquiera un aspecto completamente normal. También se observan islotes de piel normal en medio de los focos de queratinización, un signo diagnóstico característico. El proceso se localiza únicamente en la piel de los pliegues, las palmas de las manos y las plantas de los pies. El cabello no se altera; es posible la deformación de las uñas.

Fruto del colodión

El colodión fetal (sin.: ictiosis sebácea, seborrea escamosa neonatal) es una manifestación de diversos trastornos del proceso de queratinización. En la mayoría de los casos (60%), el colodión fetal precede a la eritrodermia ictiosiforme recesiva no ampollosa. Al nacer, la piel del bebé está cubierta por una película de escamas inelásticas, estrechamente adheridas, similar al colodión. Debajo de la película, la piel está enrojecida, y en la zona del pliegue se observan grietas que comienzan a descamarse, desde el primer día de vida hasta los 18-60 días. A menudo se observan ectropión, exlabión y cambios en la forma de las aurículas; los dedos se mantienen fijos en una posición semiflexionada con el pulgar extendido. En el 9,7% de los casos, el colodión fetal se resuelve sin consecuencias.

Se han descrito pacientes con piel de apariencia normal al nacer, pero en estos casos debe descartarse la ictiosis ligada al cromosoma X. Generalmente, todo el cuerpo, incluidos los pliegues cutáneos, está cubierto de escamas grandes, amarillentas, a veces oscuras y en forma de platillo, sobre un fondo de eritrodermia. Casi todos los pacientes presentan ectropión pronunciado, queratodermia difusa en palmas y plantas, aumento del crecimiento del cabello y las uñas con deformación de las placas ungueales. Menos frecuentes son la calvicie, la braqui y sindactilia de los pies, la baja estatura, la deformación y el pequeño tamaño de las aurículas y las cataratas.

Patomorfología. Se detectan en la epidermis acantosis moderada, papilomatosis (proliferación simultánea de papilas dérmicas y epidérmicas), ensanchamiento de las excrecencias epidérmicas e hiperqueratosis pronunciada. El grosor del estrato córneo es dos veces mayor que el de toda la epidermis en condiciones normales; rara vez se observa paraqueratosis focal. La capa granular se mantiene prácticamente sin cambios, aunque a veces está engrosada. Las capas espinosa y basal presentan una mayor actividad mitótica asociada a una mayor proliferación de células epiteliales, cuyo tiempo de tránsito se acorta a 4-5 días. La microscopía electrónica revela un aumento de la actividad metabólica de las células epiteliales, evidenciado por un aumento del número de mitocondrias y ribosomas en su citoplasma. Se detectan cristales electrotransparentes intracelulares en el estrato córneo, y se encuentran cúmulos electrodensos a lo largo de las membranas citoplasmáticas. En algunos lugares se observan áreas de queratinización incompleta con restos de orgánulos destruidos e inclusiones lipídicas. Entre las escamas córneas y la capa granular se encuentran una o dos filas de células paraqueratósicas. Los gránulos de queratohialina se encuentran en aproximadamente siete filas de células, y en los espacios intercelulares se encuentran numerosos gránulos lamelares.

Histogénesis. El proceso patológico se basa en la incapacidad de las células epiteliales para formar una banda marginal en el estrato córneo, es decir, la capa externa de las células epiteliales escamosas. Los cristales electrotransparentes, según L. Kanerva et al. (1983), son cristales de colesterol. Junto con la ictiosis lamelar autosómica recesiva, se ha descrito una variante autosómica dominante, con características clínicas e histológicas similares. Sin embargo, su característica distintiva es la presencia de una capa más amplia de células paraqueratósicas, lo que indica una ralentización del proceso de queratinización. La estructura del estrato córneo permanece inalterada.

Tratamiento: Igual que para la ictiosis ligada al cromosoma X.

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Ictiosis epidermolítica

Ictiosis epidermolítica (sinónimos: eritrodermia ictiosiforme ampollosa congénita de Brocq, ictiosis ampollosa, etc.)

Histopatología: La capa granular muestra gránulos gigantes de queratohialina y vacuolización, lisis celular y formación de bullas multiloculares subcorneales, así como papilomatosis e hiperqueratosis.

Tratamiento: El mismo que para otras formas de ictiosis.

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Tratamiento de la ictiosis

Se prescriben emolientes y agentes queratolíticos.