Infertilidad masculina

La infertilidad masculina es la ausencia de embarazo con relaciones sexuales regulares sin protección durante 1 año; una enfermedad causada por enfermedades del sistema reproductor masculino, que conduce a una alteración de las funciones generativa y copulativa y se clasifica como una condición infértil.

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Epidemiología

Aproximadamente el 25% de las parejas no logran un embarazo en el plazo de un año; entre ellas, el 15% de las parejas casadas reciben tratamiento para la infertilidad, pero menos del 5% de las parejas no logran hijos. Aproximadamente el 40% de los casos se deben a la infertilidad masculina, el 40% a la femenina y el 20% a la mixta.

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Causas infertilidad masculina

• hipogonadismo;
• enfermedades inflamatorias del sistema reproductivo;
• enfermedades sistémicas crónicas;
• efectos tóxicos (medicamentos, radiaciones, toxinas, etc.);
• obstrucción de los conductos del epidídimo o conducto deferente;
• eyaculación anterógrada;
• agenesia gonadal, síndrome de células falciformes
• varicocele
• trastornos genéticos.

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Patogenesia

La patogenia se produce por una disminución de la cantidad, movilidad y cambios en la morfología de los espermatozoides, lo que conduce a una alteración en el proceso de su penetración en el óvulo.

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Formas

Se distingue entre infertilidad masculina primaria y secundaria. En la infertilidad primaria, el hombre nunca ha tenido un embarazo, mientras que en la infertilidad secundaria, ya ha tenido al menos un embarazo. Los hombres con infertilidad secundaria suelen tener mejores posibilidades de recuperar la fertilidad. La clasificación desarrollada por la OMS (1992) es la vigente.

Dependiendo de la naturaleza del cambio en el nivel de gonadotropinas en la sangre, se hace una distinción entre:

• hipogonadotrópico;
• hipergonadotrópico;
• normoginadotrópico.

Además se distinguen:

• excretor (en caso de interrupción del paso del eyaculado a través del tracto genital):
• obstructivo;
• causada por la eyaculación retrógrada
• inmunológico (con un aumento del nivel de anticuerpos antiespermáticos),
• idiopática (con disminución de los parámetros eyaculados de génesis poco clara).

Categorías diagnósticas según la Organización Mundial de la Salud

Código	Enfermedad	Código	Enfermedad
01	Trastornos psicosexuales	09	Infección genital
02	No se han identificado las causas de la infertilidad.	10	Factor inmunológico
03	Cambios patológicos aislados en el plasma seminal	11	Causas endocrinas
04	Causas iatrogénicas	12	Oligozoospermia idiopática
05	Enfermedades sistémicas	13	Astenozoospermia idiopática
06	Anomalías congénitas del sistema reproductor	14	Teratozoospermia idiopática
07	Trastornos testiculares adquiridos	15	Azoospermia obstructiva
08	Varicocele	16	Azoospermia idiopática

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Diagnostico infertilidad masculina

La enfermedad se diagnostica mediante la evaluación de la espermatogénesis, mediante el examen del eyaculado obtenido tras 3 a 5 días de abstinencia sexual. Un solo estudio no es suficiente para establecer el diagnóstico. El análisis del eyaculado evalúa el número de espermatozoides, su movilidad y también es imprescindible evaluar su morfología.

En todos los casos se debe realizar un examen hormonal para determinar los niveles de LH, FSH, prolactina, testosterona y estradiol en sangre.

Los pacientes que tienen niveles elevados de FSH no son candidatos para el tratamiento farmacológico.

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Tratamiento infertilidad masculina

La infertilidad masculina debe tratarse estrictamente con métodos patogénicos.

Infertilidad masculina debido al hipogonadismo hipogonadotrópico

Las gonadotropinas se prescriben:

Gonadotropina coriónica intramuscular 1000-3000 UI una vez cada 5 días, 2 años

+

(después de 3 meses desde el inicio de la terapia)

Menotropinas por vía intramuscular 75-150 ME 3 veces por semana.

La dosis de hCG se selecciona de forma estrictamente individual, bajo control del nivel de testosterona en sangre, que durante el tratamiento debe mantenerse dentro del rango normal (13-33 nmol/l). Para estimular la espermatogénesis, se añaden menotropinas (gonadotropina menopáusica) no antes de 3 meses después de la administración de hCG. La terapia combinada con gonadotropinas se mantiene durante al menos dos años.

La evaluación de la eficacia en relación a la espermatogénesis se realiza a más tardar 6 meses desde el inicio de la terapia combinada con gonadotropinas.

Infertilidad masculina debido a otras causas

En los casos en que el hipogonadismo es causado por prolactinoma, se prescriben agonistas dopaminérgicos.

En caso de lesiones infecciosas de los órganos genitales, está indicada la terapia con antibióticos, que se prescribe teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora.

En el caso de una forma inmunológica de la patología, es posible realizar una terapia inmunosupresora con GCS.

En caso de varicocele y forma obstructiva de la enfermedad, es necesaria una intervención quirúrgica.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

La eficacia del tratamiento se evalúa, como mínimo, tres meses después de su inicio mediante un espermograma. La duración máxima del tratamiento no debe superar los tres años; si la infertilidad persiste durante tres años, se debe recurrir a la inseminación artificial.

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Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento

En casos raros pueden aparecer agrandamiento de las mamas, retención de líquidos y electrolitos y acné vulgar, que desaparecen después del tratamiento.

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Errores y nombramientos injustificados

La mayoría de las veces, al tratar esta enfermedad los errores se deben a la elección incorrecta de la medicación.

En el tratamiento, especialmente en el idiopático, se siguen utilizando muchos métodos de tratamiento farmacológico que no tienen prerrequisitos fisiopatológicos racionales (a menudo durante bastante tiempo, de forma simultánea o secuencial): la llamada "terapia empírica".

Al evaluar la idoneidad de los enfoques terapéuticos, es necesario adherirse a los principios de la medicina basada en la evidencia, que requiere estudios controlados.

Los nombramientos irrazonables incluyen:

• Terapia con gonadotropina para la forma normogonadotrópica de la patología;
• Terapia con andrógenos en ausencia de deficiencia de andrógenos. La testosterona y sus derivados suprimen la secreción hipofisaria de gonadotropinas, lo que conlleva la supresión de la espermatogénesis. Se ha observado azoospermia en un alto porcentaje de pacientes que reciben andrógenos.
• el uso de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (clomifeno, tamoxifeno), que son fármacos con un potencial efecto cancerígeno en la forma idiopática de la patología;
• el uso de inhibidores de la aromatasa (testolactona), calicreína, pentaxifilina, que son ineficaces en esta patología;
• el uso de agonistas del receptor de dopamina (bromocriptina) en la forma idiopática de la patología (eficaz sólo en la infertilidad causada por hiperprolactinemia);
• el uso de somatotropina, que conduce a un aumento del volumen del eyaculado, provoca hipertrofia de la glándula prostática, pero no afecta la cantidad ni la motilidad de los espermatozoides;
• el uso de preparados a base de hierbas, cuya eficacia para esta patología no ha sido demostrada.

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Pronóstico

La efectividad del tratamiento es baja y es inferior al 50%.

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