Infertilidad femenina

La infertilidad femenina es la incapacidad de una mujer para concebir durante sus años fértiles.

Un matrimonio se considera infértil si, a pesar de la actividad sexual regular y la ausencia de anticonceptivos, no se produce un embarazo en el plazo de un año.

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Epidemiología

La frecuencia de matrimonios infértiles es del 15-17%, de los cuales la infertilidad femenina representa entre el 40 y el 60%. Las formas más comunes de infertilidad femenina son la tubario-peritoneal (50-60%) y la anovulatoria (endocrina) (30-40%), así como la endometriosis genital externa (25%); las formas combinadas de infertilidad representan entre el 20 y el 30%. En el 2-3% de los casos, no se puede determinar la causa de la infertilidad.

En cada zona del sistema reproductivo del cuerpo masculino y femenino pueden ocurrir procesos patológicos que alteran el complejo mecanismo biológico de su trabajo y conducen a la infertilidad.

Se distingue entre infertilidad primaria y secundaria. La infertilidad primaria se da en mujeres (u hombres) que mantienen relaciones sexuales regulares sin protección y no logran concebir (espermatozoides infértiles en los hombres). La infertilidad secundaria es la ausencia de embarazo (capacidad de fecundar en los hombres) dentro del año posterior a relaciones sexuales regulares tras embarazos previos. La infertilidad absoluta se asocia con la ausencia o el desarrollo anormal de los genitales.

La presencia de diversas formas de infertilidad en uno de los miembros de la pareja se define como infertilidad combinada; la presencia de factores de infertilidad en ambos miembros de la pareja es una forma combinada de infertilidad en una pareja.

Uno de los problemas más importantes en ginecología y medicina reproductiva es la infertilidad. Esta afección, que afecta al 15% de las parejas casadas en Rusia, está asociada al problema de la infertilidad de millones de ciudadanos y a la reducción y pérdida del acervo genético de la nación. Quizás este problema sea más relevante que muchos otros en medicina, ya que solo después del nacimiento de una persona podemos hablar de la importancia y la trascendencia de brindarle atención médica.

• La reproductividad es la capacidad de reproducir individuos similares a uno mismo, asegurando la continuidad y sucesión de la vida.
• La salud reproductiva es definida por la OMS como la ausencia de enfermedades del aparato reproductor o de trastornos de la función reproductiva con capacidad para llevar a cabo los procesos reproductivos con completo bienestar físico, mental y social.
• La salud sexual es una combinación de aspectos físicos, emocionales y sociales de la vida sexual que enriquece positivamente la personalidad, promueve la comprensión mutua y el amor.
• La planificación familiar es un conjunto de medidas socioeconómicas, legales y médicas encaminadas al nacimiento de hijos sanos deseados por la familia, la prevención de abortos, la preservación de la salud reproductiva y el logro de la armonía en el matrimonio.
• La fertilidad es la capacidad de reproducir descendencia.
• La esterilidad es la falta de capacidad de reproducir descendencia.
• El matrimonio infértil es la ausencia de embarazo durante 12 meses de relaciones sexuales regulares sin uso de ningún medio anticonceptivo, siempre que los cónyuges (parejas sexuales) estén en edad fértil (OMS).

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Causas infertilidad femenina

La infertilidad femenina puede ser consecuencia de muchas enfermedades y afecciones.

Infertilidad primaria en la mujer

• Infantilismo genital, desarrollo anormal de los órganos genitales femeninos.
• Trastornos de la regulación de la función hormonal de los ovarios, insuficiencia funcional de las glándulas sexuales.
• Enfermedades del útero y de los apéndices uterinos que impiden el embarazo.

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Infertilidad secundaria en mujeres

• Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos, complicaciones después de abortos, DIU.
• Enfermedades del sistema endocrino.
• Tumores de los órganos genitales.
• Embarazo ectópico.
• Enfermedades somáticas (tuberculosis, colagenosis, enfermedades de la sangre, etc.).
• Lesiones traumáticas de vagina, cuello uterino y perineo.
• Intoxicación crónica (alcohol, nicotina, sales de metales pesados, etc.).
• Factores industriales y profesionales (campo de microondas, bajas dosis de radiación ionizante).
• Desnutrición.

La principal causa de infertilidad femenina son las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos o sus consecuencias (en el 60-70% de los casos). Entre los procesos inflamatorios, la infertilidad suele ir acompañada de inflamación de los apéndices uterinos, que provoca la obstrucción de las trompas de Falopio y diversos trastornos de la función ovárica.

La obstrucción de las trompas de Falopio es especialmente frecuente en casos de salpingitis gonorreica, pero también puede ser consecuencia de una inflamación inespecífica. La infertilidad suele presentarse tras un aborto o un parto patológico. El aborto puede provocar salpingitis con obstrucción de las trompas de Falopio y daño a la mucosa uterina.

La salpingitis conduce no sólo a la obstrucción de las trompas de Falopio, sino también a la alteración de su actividad motora, a cambios distróficos en la membrana mucosa de las trompas de Falopio, que impiden la fecundación.

La inflamación de los ovarios puede interrumpir la ovulación, impidiendo que el óvulo entre en la cavidad abdominal. Además, cuando se forman adherencias alrededor del ovario (en caso de ovulación normal), no puede entrar en la trompa. Además, la ooforitis puede alterar la función endocrina de los ovarios.

La endocervicitis desempeña un papel importante en la etiología de la infertilidad, ya que altera la función del epitelio del canal cervical. La colitis también puede ser causa de infertilidad (los cambios en las propiedades del flujo vaginal, en el contexto de diversas enfermedades, pueden provocar la muerte de los espermatozoides).

En la etiología de la infertilidad, los trastornos endocrinos se presentan en el 40-60% de los casos. En este caso, la función ovárica puede verse afectada principalmente, lo que se observa en caso de anomalías en el desarrollo de los órganos genitales o en caso de daño al aparato folicular ovárico debido a enfermedades infecciosas o intoxicaciones (se altera el proceso de maduración del óvulo y la ovulación, y se reduce la función hormonal ovárica, necesaria para la maduración, el transporte del óvulo y su fecundación).

El infantilismo y la hipoplasia genital pueden ser causa de infertilidad en las mujeres. En este caso, la infertilidad se ve favorecida por características anatómicas y funcionales del aparato reproductor asociadas a su subdesarrollo (vagina larga y estrecha con un fórnix posterior poco profundo, canal cervical estrecho, disminución de la función hormonal ovárica, procesos cíclicos incompletos en el endometrio, disfunción de las trompas de Falopio, etc.).

La función ovárica puede verse alterada secundariamente por enfermedades de la hipófisis, la tiroides y las glándulas suprarrenales. La infertilidad es causada por enfermedades como el mixedema, el hipotiroidismo, las formas graves de diabetes mellitus, la enfermedad de Itsenko-Cushing y la obesidad, entre otras.

La infertilidad puede ser causada por lesiones y desplazamientos de los órganos genitales (rotura perineal antigua, apertura del canal genital, caída de las paredes vaginales, curvaturas y desplazamientos del útero, eversión del cuello uterino, fístulas urogenitales, adherencias de la cavidad uterina, cierre del canal cervical).

En algunos casos, la infertilidad es un síntoma concomitante de la endometriosis y los tumores de los órganos genitales femeninos.

Las enfermedades generales y las intoxicaciones (tuberculosis, sífilis, alcoholismo, etc.), así como la mala alimentación, la deficiencia de vitaminas, las enfermedades mentales provocan trastornos complejos que conducen a una disfunción ovárica, que también puede provocar infertilidad.

La causa de la infertilidad son factores inmunológicos (la formación de anticuerpos contra los espermatozoides en el cuerpo de la mujer).

Frecuencia de detección de diversos factores de disfunción reproductiva en parejas casadas.

Factores de infertilidad	Frecuencia de detección
de los hombres	37%
Mujeres (total)	82%
de los cuales:
hormonal	56%
cervicovaginal	51%
tuboperitoneal	48%

Hay que tener en cuenta que entre las mujeres que sufren infertilidad, más del 60% presentan dos o más factores de fertilidad alterada.

Moco cervical anormal

El moco cervical anormal puede perjudicar la fertilidad al inhibir la penetración o aumentar la destrucción de los espermatozoides. El moco cervical normal cambia de espeso e impenetrable a más fino, transparente y elástico a medida que aumentan los niveles de estradiol durante la fase folicular del ciclo menstrual. El moco cervical anormal puede permanecer impenetrable para los espermatozoides en el momento de la ovulación o puede causar su destrucción al facilitar la entrada de bacterias vaginales (p. ej., como en la cervicitis). Ocasionalmente, el moco cervical anormal contiene anticuerpos contra los espermatozoides. El moco anormal rara vez perjudica significativamente la fertilidad, excepto en casos de cervicitis crónica o estenosis cervical resultante del tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical.

A las mujeres se les examina para detectar cervicitis y estenosis cervical. Si no presentan ninguna de estas afecciones, se realiza una prueba de moco cervical poscoital para detectar infertilidad.

Reserva ovárica reducida

La reserva ovárica disminuida es una disminución en la cantidad o calidad de los ovocitos, lo que conlleva una disminución de la fertilidad. La reserva ovárica puede comenzar a disminuir a partir de los 30 años o antes, y disminuye rápidamente después de los 40. Las lesiones ováricas también reducen la reserva. Si bien la edad avanzada es un factor de riesgo para la disminución de la reserva ovárica, tanto la edad como la disminución de la reserva ovárica son en sí mismas indicadores de infertilidad y reducen el éxito del tratamiento.

Las pruebas para la disminución de la reserva ovárica están indicadas para mujeres mayores de 35 años de edad que han tenido cirugía ovárica o han fallado la estimulación ovárica con gonadotropinas exógenas. El diagnóstico se sospecha si los niveles de FSH son mayores de 10 mUI/mL o los niveles de estradiol son menores de 80 pg/mL diariamente tres veces durante el ciclo menstrual. El diagnóstico puede hacerse administrando a la mujer clomifeno 100 mg por vía oral una vez al día en los días 5 a 9 del ciclo menstrual (el citrato de clomifeno confirma la prueba). Un aumento significativo en los niveles de FSH y estradiol de los días 3 a 10 del ciclo indica disminución de la reserva ovárica. En mujeres mayores de 42 años de edad o si la reserva ovárica está disminuida, se pueden utilizar ovocitos de donante.

Otras causas de infertilidad femenina

• Problemas con la ovulación

Un ciclo menstrual que dura menos de veintiún días y más de treinta y cinco puede indicar la incapacidad del óvulo para ser fecundado. Si no se produce la ovulación, los ovarios no pueden producir folículos maduros y, por lo tanto, óvulos fecundados. Esta es una de las causas más comunes de infertilidad femenina.

• disfunción ovárica

La alteración de la producción hormonal en el sistema hipotálamo-hipofisario puede, en ocasiones, causar disfunción ovárica. La luteotropina y la folitropina se producen en cantidades muy altas o muy bajas, y su proporción se altera. Como resultado, el folículo no madura lo suficiente, el óvulo no es viable o no madura en absoluto. La causa de esta disfunción puede ser un traumatismo craneoencefálico, un tumor u otros trastornos de la orejuela cerebral inferior.

• desequilibrio hormonal

El desequilibrio hormonal puede provocar la desaparición de la menstruación o la no maduración del óvulo. Este trastorno tiene diversas causas, como predisposición genética, antecedentes de enfermedades infecciosas, un sistema inmunitario debilitado, enfermedades endocrinas, intervenciones quirúrgicas y lesiones en los órganos abdominales y el sistema genitourinario.

• Predisposición genética

La infertilidad femenina puede ser causada por factores genéticos, predisposición hereditaria, en la que el óvulo no puede madurar.

• Síndrome de ovario poliquístico

En la enfermedad poliquística, la producción de hormona folículo estimulante disminuye, mientras que los niveles de luteotropina, estrógeno y testosterona se mantienen normales o los superan. Se cree que la disminución de los niveles de hormona folículo estimulante causa un desarrollo insuficiente de los folículos ováricos. Como resultado, se forman múltiples quistes foliculares (de hasta seis a ocho milímetros), que se diagnostican mediante ecografía. El ovario afectado suele estar agrandado y se forma una cápsula blanca en su superficie, a través de la cual no puede pasar el óvulo, incluso si está maduro.

• Trastornos del canal cervical

Como consecuencia de estos trastornos, los espermatozoides no pueden penetrar la membrana mucosa del útero, lo que provoca su muerte.

• Erosión cervical

La causa de la infertilidad femenina puede ser una patología como la erosión (formas ulcerativas en la mucosa cervical), que puede ser congénita o aparecer debido a infecciones y lesiones. El desarrollo de esta patología se ve facilitado por trastornos hormonales, irregularidades menstruales, inicio precoz de relaciones sexuales, falta de una pareja estable y un sistema inmunitario debilitado. Por lo general, esta patología es asintomática y se detecta durante una exploración ginecológica. En ocasiones, puede presentarse secreción genital marrón y dolor durante las relaciones sexuales.

• Cicatrices en el revestimiento ovárico

Esta patología provoca que los ovarios pierdan la capacidad de producir folículos, lo que provoca la ausencia de ovulación. Pueden aparecer cicatrices tras operaciones (por ejemplo, al extirpar quistes) y patologías infecciosas.

• Síndrome del folículo no roto

En este síndrome, el folículo maduro no se rompe y se transforma en un quiste. Las causas de este trastorno pueden ser desequilibrios hormonales, engrosamiento de la cápsula ovárica o patología de su estructura. Sin embargo, este fenómeno no se ha estudiado a fondo.

• Endometriosis

Con esta enfermedad, las células endometriales comienzan a crecer y a formar pólipos que penetran no solo las trompas de Falopio y los ovarios, sino también la cavidad abdominal. Esta enfermedad impide la maduración del óvulo y su unión con el espermatozoide. En caso de fecundación, impide su adhesión a la pared uterina.

• Factor psicológico

Las situaciones de estrés frecuentes pueden alterar las funciones fisiológicas naturales, lo que repercute negativamente en el proceso de fecundación. Entre los factores psicológicos también se incluye la infertilidad femenina de origen desconocido (aproximadamente el 10 % de las parejas no presentan ningún trastorno que provoque infertilidad femenina).

• Patología de la estructura uterina

Cualquier deformación del útero tiene un efecto similar al del DIU: impide que el óvulo se adhiera al endometrio. Entre estas patologías se incluyen los pólipos y los miomas uterinos, la endometriosis y las patologías estructurales congénitas.

Diagnostico infertilidad femenina

Al realizar el diagnóstico, es necesario examinar a ambos miembros de la pareja, independientemente de las molestias que presenten. En primer lugar, es necesario descartar la presencia de enfermedades de transmisión sexual, patologías hereditarias y enfermedades del sistema endocrino. Tras recopilar toda la información necesaria sobre la presencia o ausencia de enfermedades concomitantes, se examina al paciente para detectar caracteres sexuales secundarios, se realiza un tacto rectal y un examen de los órganos pélvicos.

Los procedimientos de diagnóstico también incluyen la histerosalpingografía (realizada del sexto al octavo día desde el inicio del ciclo). La histerosalpingografía se utiliza para determinar el estado de la cavidad uterina y las trompas. Se llenan con un agente de contraste a través del canal cervical. Si las trompas de Falopio tienen una permeabilidad normal, esta solución no se retiene en ellas y penetra en la cavidad abdominal. La histerosalpingografía también se puede utilizar para diagnosticar otras patologías uterinas. Para diagnosticar la enfermedad, también se utiliza la biometría ecográfica del crecimiento folicular (del octavo al decimocuarto día del ciclo), pruebas hormonales (luteotropina, folitropina, testosterona, del tercer al quinto día del ciclo), se determinan los niveles de progesterona del decimonoveno al vigésimo cuarto día del ciclo y se realiza una biopsia endometrial dos o tres días antes del inicio de la menstruación.

El diagnóstico de infertilidad implica el examen de ambos compañeros sexuales; las medidas diagnósticas deben realizarse en su totalidad para identificar todos los posibles factores de infertilidad tanto en la mujer como en el hombre.

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, al examinar a una mujer infértil se debe establecer y realizar lo siguiente: Al estudiar la anamnesis:

• Número y resultados de embarazos anteriores: abortos espontáneos e inducidos, incluidos los criminales; embarazo ectópico, mola hidatiforme, número de hijos vivos, complicaciones posparto y postaborto;
• duración de la infertilidad primaria o secundaria;
• métodos anticonceptivos utilizados y la duración de su uso después del último embarazo o en caso de infertilidad primaria;
• enfermedades sistémicas: diabetes, tuberculosis, enfermedades de la glándula tiroides, corteza suprarrenal, etc.;
• tratamientos farmacológicos que pueden tener un efecto negativo a corto o largo plazo sobre los procesos de ovulación: fármacos citotóxicos y radioterapia de los órganos abdominales; agentes psicofarmacológicos como tranquilizantes;
• operaciones que podrían contribuir al desarrollo de la infertilidad: apendicectomía, resección en cuña de los ovarios, operaciones sobre el útero y otras; el curso del período postoperatorio;
• Procesos inflamatorios en los órganos pélvicos y enfermedades de transmisión sexual, tipo de patógeno, duración y naturaleza de la terapia;
• enfermedad endometrioide;
• naturaleza del flujo vaginal, examen, tratamiento (conservador, criocoagulación o electrocoagulación);
• la presencia de secreción de las glándulas mamarias, su relación con la lactancia, duración;
• Factores de producción y medio ambiente: factores epidémicos, abuso de alcohol, consumo de sustancias tóxicas, tabaquismo, etc.;
• enfermedades hereditarias, teniendo en cuenta a los parientes de primer y segundo grado de parentesco;
• Historia menstrual y ovulatoria; polimenorrea; dismenorrea; primer día del último período menstrual;
• función sexual, dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia).

Examen objetivo

• altura y peso corporal; aumento de peso después del matrimonio, situaciones estresantes, cambio climático, etc.;
• desarrollo de glándulas mamarias, presencia de galactorrea;
• vellosidad y su distribución; estado de la piel (seca, grasa, áspera vulgar, estrías);

Examen de los sistemas corporales:

• medición de la presión arterial;
• Radiografía de cráneo y silla turca;
• Fondo de ojo y campos visuales.

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Datos del examen ginecológico

Durante una revisión ginecológica, se toma en cuenta el día del ciclo menstrual correspondiente a la fecha de la revisión. Se evalúan el grado y las características del desarrollo de los genitales externos, el tamaño del clítoris, la naturaleza del crecimiento del vello, las características de la vagina, el cuello uterino, el útero y los apéndices, el estado de los ligamentos sacrouterinos y la presencia y la naturaleza del flujo cervical y vaginal.

La colposcopia o microcolposcopia es un método de examen obligatorio durante el primer examen de una paciente, permite identificar signos de colitis, cervicitis, endocervicitis y erosión del cuello uterino, que pueden causar infertilidad y ser un signo de infección genital crónica.

Métodos de examen instrumental y de laboratorio

Para el diagnóstico correcto de la infertilidad en mujeres, es fundamental implementar métodos adicionales de análisis de laboratorio e instrumentales. El cumplimiento de los plazos de los principales métodos de examen permite evitar falsos positivos y falsos negativos. La OMS recomienda la siguiente frecuencia y plazos para los exámenes de laboratorio de mujeres con infertilidad:

• Pruebas de diagnóstico funcional – 2-3 ciclos;
• estudios hormonales (LH, FSH, prolactina, testosterona, DHEA) en el 3º-5º día del ciclo menstrual; a mitad del ciclo y en la segunda fase;
• histerosalpingografía en el sexto-octavo día del ciclo menstrual; quimpertubación – en los días de ovulación;
• Biometría ecográfica del crecimiento folicular en el día 8-14 del ciclo menstrual;
• Pruebas inmunológicas: entre el día 12 y el 14 del ciclo menstrual.

Las formas inmunes de infertilidad son causadas por el desarrollo de anticuerpos antiespermáticos, más frecuentemente en hombres y menos frecuentemente en mujeres.

Una de las pruebas que puede sugerir incompatibilidad inmunológica es la prueba postcoital (PCT), conocida como prueba de Sims-Huner o prueba de Shuvarsky. Esta prueba permite evaluar indirectamente la presencia de anticuerpos antiespermáticos. La manifestación clínica más significativa de los trastornos inmunológicos es la presencia de anticuerpos específicos contra los espermatozoides. En las mujeres, los anticuerpos antiespermáticos (ASAT) pueden estar presentes en el suero sanguíneo, el moco cervical y el líquido peritoneal. La frecuencia de su detección varía del 5 al 65 %. El examen de una pareja casada debe incluir la determinación de anticuerpos antiespermáticos ya en las primeras etapas y principalmente en el esposo, ya que la presencia de anticuerpos antiespermáticos en el eyaculado es evidencia del factor inmunológico de la infertilidad.

Prueba poscoital (prueba de Shuvarsky-Sims-Huner): se realiza para determinar la cantidad y la movilidad de los espermatozoides en el moco cervical. Antes de la prueba poscoital, la pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales durante 2-3 días. El movimiento de espermatozoides puede detectarse en el moco cervical entre 10 y 150 minutos después de la relación sexual. El intervalo óptimo antes de la prueba es de 2,5 horas. El moco cervical se recoge con una pipeta. Si, con normozoospermia, se observan entre 10 y 20 espermatozoides en movimiento en cada campo visual, se puede descartar el factor cervical como causa de infertilidad.

Determinación de anticuerpos antiespermáticos en el moco cervical: en días preovulatorios, se recolecta moco del canal cervical para la determinación cuantitativa de anticuerpos de tres clases: IgG, IgA e IgM. Normalmente, la concentración de IgG no supera el 14%; IgA, el 15%; IgM, el 6%.

• laparoscopia con determinación de la permeabilidad de las trompas de Falopio – el día 18 del ciclo menstrual;
• determinación de los niveles de progesterona en el día 19-24 del ciclo menstrual;
• biopsia endometrial 2-3 días antes del inicio de la menstruación.

Un examen clínico y de laboratorio completo de la mujer en un matrimonio infértil nos permite identificar las siguientes causas de infertilidad:

• Disfunción sexual.
• Hiperprolactinemia.
• Trastornos orgánicos de la región hipotálamo-hipofisaria.
• Amenorrea con niveles elevados de FSH.
• Amenorrea con niveles normales de estradiol.
• Amenorrea con niveles reducidos de estradiol.
• Oligomenorrea.
• Ciclo menstrual irregular y/o anovulación.
• Aiovulación con menstruación regular.
• Anomalías congénitas de los órganos genitales.
• Obstrucción bilateral de las trompas de Falopio.
• Proceso adhesivo en la pelvis.
• Enfermedad endometrioide.
• Patología adquirida del útero y canal cervical.
• Obstrucción adquirida de las trompas de Falopio.
• Tuberculosis de los órganos genitales
• Causas iatrogénicas (intervenciones quirúrgicas, medicamentos).
• Causas sistémicas.
• Prueba postcoital negativa.
• Causas no especificadas (cuando no se realizó laparoscopia).
• Infertilidad de origen desconocido (al utilizar todos los métodos de exploración, incluidos los endoscópicos).

Tratamiento infertilidad femenina

El tratamiento de la infertilidad femenina debe centrarse, en primer lugar, en eliminar la causa principal que provoca los problemas de la función reproductiva, así como en corregir y eliminar cualquier patología concomitante. Simultáneamente al tratamiento principal, se realizan procedimientos generales de fortalecimiento y psicocorrección. El tratamiento de las mujeres debe ser integral para restablecer el funcionamiento normal del sistema reproductivo lo antes posible.

En caso de obstrucción de las trompas de Falopio, se realiza una terapia antiinflamatoria, cuyo objetivo no solo es eliminar el proceso inflamatorio y restablecer la permeabilidad de las trompas de Falopio, sino también activar las funciones del sistema hipotálamo-hipofisario-ovario. Los métodos de tratamiento fisioterapéutico incluyen baños de radón o sulfuro de hidrógeno y el uso de fangos terapéuticos. Para mejorar el funcionamiento del sistema inmunitario, se recetan antihistamínicos (suprastin, tavegil, difenhidramina) y fármacos inmunomoduladores. El tratamiento se realiza con pequeñas dosis de fármacos durante dos o tres meses o con dosis de choque durante una semana.

A las mujeres con obstrucción o ausencia total de trompas de Falopio, así como con enfermedades como poliquistosis o endometriosis, se les puede ofrecer el método de fertilización in vitro. Se les recetan medicamentos para estimular el crecimiento y la maduración de los óvulos. Luego, se utiliza una aguja especial para extraer los óvulos maduros y fecundarlos en un tubo de ensayo. Entre el tercer y el quinto día, se colocan los embriones en el útero y se les recetan medicamentos especiales para asegurar su arraigo. Dos semanas después del procedimiento, se realiza un análisis de sangre para determinar si el embarazo está en desarrollo. Se realiza una ecografía entre la quinta y la sexta semana.

Cabe destacar que la infertilidad femenina se debe a más de veinte causas. Por lo tanto, para un tratamiento adecuado, es necesario un examen exhaustivo, y en ocasiones prolongado, para identificar las causas que impiden el embarazo. Solo tras un diagnóstico detallado y completo, el médico tratante podrá prescribir un tratamiento cualificado, estrictamente individualizado para cada caso.

El objetivo del tratamiento de la infertilidad en las mujeres es restaurar la función reproductiva.

El principio fundamental del tratamiento de la infertilidad es la identificación temprana de sus causas y la implementación consistente de las etapas del tratamiento.

Los métodos modernos y altamente efectivos para el tratamiento de la infertilidad incluyen métodos médicos y endoscópicos, así como técnicas de reproducción asistida. Estas últimas constituyen la etapa final del tratamiento de la infertilidad o una alternativa a todos los métodos existentes.

Las tácticas terapéuticas dependen de la forma y la duración de la infertilidad, la edad del paciente y la eficacia de los tratamientos utilizados previamente. Si el tratamiento tradicional no ha tenido resultados positivos durante dos años, es recomendable recurrir a técnicas de reproducción asistida.

La elección de los métodos de tratamiento para la infertilidad y la determinación de su secuencia en cada caso específico dependen de factores como la duración de la enfermedad, la gravedad de los cambios en las trompas de Falopio, la extensión del proceso de adherencias, la edad y la condición somática del paciente.

Tratamiento de la infertilidad tubárico-peritoneal

El tratamiento de la infertilidad tubárica con lesiones orgánicas en las trompas de Falopio es bastante complejo. Entre los métodos conservadores, la prioridad actual es el tratamiento antiinflamatorio complejo y de reabsorción, aplicado en el contexto de la exacerbación del proceso inflamatorio. La terapia consiste en inducir la exacerbación del proceso inflamatorio según las indicaciones, seguida de un tratamiento antibacteriano complejo, fisioterapia, tratamiento en sanatorio y spa.

La microcirugía tubárica reconstructiva, introducida en la práctica ginecológica en la década de 1960, marcó un hito en el tratamiento de la infertilidad tubárica, permitiendo la realización de operaciones como la salpingoovariolisis y la salpingostomatoplastia. Las mejoras en las técnicas endoscópicas han hecho posible, en algunos casos, realizar estas operaciones durante la laparoscopia. Este método también permite diagnosticar otras patologías de los órganos pélvicos: endometriosis, miomas uterinos, quistes ováricos, poliquistosis ovárica, etc. La posibilidad de corrección quirúrgica simultánea de la patología detectada durante la laparoscopia es fundamental.

Tratamiento de la infertilidad endocrina

El tratamiento prescrito a pacientes con infertilidad endocrina depende del grado de afectación del sistema de regulación hormonal del proceso de ovulación. En función de un determinado nivel, se distinguen los siguientes grupos de pacientes con infertilidad hormonal:

El primer grupo es extremadamente polimórfico, conocido convencionalmente como "síndrome de ovario poliquístico". Este grupo se caracteriza por un aumento de la LH en sangre, niveles normales o elevados de FSH, un aumento de la proporción de LH y FSH, y un nivel normal o reducido de estradiol.

El tratamiento debe seleccionarse individualmente y puede constar de varias etapas:

• el uso de fármacos estrógenos-gestágenos según el principio del "efecto rebote";
• el uso de estimulantes indirectos de la función ovárica – citrato de clomifeno (clostilbegyt).

En presencia de hiperandrogenismo, se prescribe en combinación con dexametasona;

• Uso de estimulantes ováricos directos - metrodin hCG.

Grupo 2 – pacientes con disfunción hipotálamo-hipofisaria.

Mujeres con diversos trastornos del ciclo menstrual (deficiencia de la fase lútea, ciclos anovulatorios o amenorrea), con secreción pronunciada de estrógenos por los ovarios y niveles bajos de prolactina y gonadotropinas. La secuencia de uso de fármacos que estimulan la ovulación en este grupo de pacientes es la siguiente: fármacos gestágeno-estrógenos, citrato de clomifeno (clostilbegyt), posiblemente en diversas combinaciones con dexametasona, parlodel (bromocriptina) y/o hCG. Si no es eficaz, gonadotropinas menopáusicas y hCG.

Grupo 3: pacientes con insuficiencia hipotálamo-hipofisaria. Mujeres con amenorrea, con niveles bajos o nulos de estrógenos ováricos; los niveles de prolactina no están elevados, los niveles de gonadotropinas son bajos o no se pueden medir. El tratamiento solo es posible con gonadotropinas menopáusicas, hCG o análogos de LH-RH.

Grupo 4: pacientes con insuficiencia ovárica. En las mujeres con amenorrea, en quienes los ovarios no producen estrógenos, el nivel de gonadotropinas es muy alto. Hasta ahora, el tratamiento de la infertilidad en este grupo de pacientes ha sido ineficaz. La terapia hormonal sustitutiva se utiliza para aliviar las sensaciones subjetivas, como los sofocos.

Grupo 5: mujeres con niveles altos de prolactina. Este grupo es heterogéneo:

• Pacientes con hiperprolactinemia y un tumor en la región hipotálamo-hipofisaria. Mujeres con diversos trastornos del ciclo menstrual (deficiencia de la fase lútea, ciclos anovulatorios o amenorrea), niveles elevados de prolactina y un tumor en la región hipotálamo-hipofisaria. En este grupo de pacientes, es necesario distinguir entre pacientes con microadenoma hipofisario, en quienes el tratamiento con parlodel o norprolact es posible bajo la supervisión de un obstetra-ginecólogo, neurocirujano y oftalmólogo, y pacientes con macroadenomas hipofisarios, que deben ser tratados por un neurocirujano, ya sea mediante radioterapia hipofisaria o extirpación del tumor.
• Pacientes con hiperprolactinemia sin daño en la región hipotálamo-hipofisaria. Mujeres con trastornos del ciclo menstrual similares al subgrupo con producción clara de estrógenos ováricos presentan niveles elevados de prolactina. Los fármacos de elección para esta forma de hiperprolactinemia son parlodel y norprolact.

Tratamiento de la infertilidad inmunológica

Para superar la barrera inmune del moco cervical se utilizan: la terapia con condón, la desensibilización no específica, algunos inmunosupresores y los métodos de reproducción asistida (inseminación artificial con esperma del marido).

Métodos de reproducción asistida

En los casos en que el tratamiento de la infertilidad en una pareja casada mediante métodos terapéuticos conservadores y, de ser necesario, la cirugía no produce los resultados deseados, es posible recurrir a métodos de reproducción asistida. Estos incluyen:

• Inseminación artificial (IA):
  • esperma del marido (IISM);
  • esperma de donante (IISD).
• Fertilización in vitro:
  • con transferencia de embriones (FIV PE);
  • con donación de ovocitos (FIV OD).
• Maternidad subrogada.

El uso y aplicación de estos métodos está en manos de especialistas en medicina reproductiva y centros de planificación familiar, pero los médicos en ejercicio deben conocer las posibilidades de utilización de estos métodos, indicaciones y contraindicaciones para su uso.

Las tecnologías de reproducción asistida implican la manipulación de espermatozoides y óvulos in vitro para crear un embrión.

Las técnicas de reproducción asistida (TRA) pueden dar lugar a embarazos múltiples, pero el riesgo es menor que con la hiperestimulación ovárica controlada. Si el riesgo de defectos genéticos es alto, se debe realizar una prueba de detección de defectos en el embrión antes de la implantación.

La fecundación in vitro (FIV) puede utilizarse para tratar la infertilidad causada por oligospermia, anticuerpos espermáticos, disfunción tubárica o endometriosis, así como la infertilidad de causa desconocida. El procedimiento implica la hiperestimulación ovárica controlada, la extracción de ovocitos, la fecundación, el cultivo embrionario y la transferencia embrionaria. El clomifeno, en combinación con gonadotropinas o solo con gonadotropinas, puede utilizarse para la hiperestimulación ovárica. Los agonistas o antagonistas de la GnRH suelen utilizarse para prevenir la ovulación precoz.

Tras un crecimiento folicular suficiente, se administra hCG para inducir la maduración folicular final. Treinta y cuatro horas después de la administración de hCG, se obtienen los ovocitos mediante punción folicular, por vía transvaginal bajo control ecográfico o, con menos frecuencia, por vía laparoscópica. Se realiza la inseminación in vitro de ovocitos.

La muestra de semen suele lavarse varias veces con medio de cultivo tisular y se concentra para aumentar la movilidad espermática. Se añaden más espermatozoides y los ovocitos se cultivan de 2 a 5 días. Solo uno o unos pocos de los embriones resultantes se transfieren al útero, lo que minimiza la probabilidad de embarazo múltiple, que es mayor con la fecundación in vitro. El número de embriones transferidos depende de la edad de la mujer y de su probable respuesta a la fecundación in vitro (FIV). Otros embriones pueden congelarse en nitrógeno líquido y transferirse al útero en un ciclo posterior.

La transferencia intratubárica de gametos (TIFG) es una alternativa a la FIV, pero se utiliza con poca frecuencia en mujeres con infertilidad de causa desconocida o función tubárica normal combinada con endometriosis. Se obtienen múltiples ovocitos y espermatozoides del mismo modo que en la FIV, pero la transferencia se realiza por vía transvaginal bajo guía ecográfica o laparoscópica hasta la parte distal de las trompas de Falopio, donde se produce la fecundación. La tasa de éxito es de aproximadamente el 25-35 % en la mayoría de los centros de fertilidad.

La inyección intracitoplasmática de espermatozoides se utiliza cuando otras técnicas han fallado o se ha observado una disfunción espermática grave. El espermatozoide se inyecta en un ovocito y el embrión se cultiva y transfiere de forma similar a la fecundación in vitro (FIV). En 2002, más del 52 % de las técnicas de reproducción asistida en Estados Unidos se realizaron mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Más del 34 % de las técnicas de reproducción asistida resultaron en embarazo, con un 83 % de nacidos vivos.

Otros procedimientos incluyen la combinación de fecundación in vitro y transferencia intratubárica de gametos (TIFG), el uso de ovocitos de donante y la transferencia de embriones congelados a una gestante subrogada. Algunas de estas tecnologías presentan problemas morales y éticos (p. ej., la legalidad de la gestación subrogada y la reducción selectiva del número de embriones implantados en embarazos multiembrionarios).