Insuficiencia ventricular izquierda aguda en niños

En niños, la insuficiencia ventricular izquierda aguda se diagnostica con mayor frecuencia tras la corrección anatómica de la transposición simple de las grandes arterias (mediante el método de switch arterial), así como tras un drenaje anómalo total de las venas pulmonares. El desarrollo de la insuficiencia ventricular izquierda se asocia con hipoplasia relativa del VI o trastornos del flujo sanguíneo coronario en el postoperatorio temprano. En estos pacientes, en el postoperatorio temprano, el VI moderadamente subdesarrollado es incapaz de proporcionar un flujo sanguíneo completo a la circulación sistémica. Esto conduce a la formación de hipervolemia pulmonar (y posteriormente a edema pulmonar), así como a la aparición de hipoperfusión sistémica.

Criterios de bajo gasto cardíaco:

• Espasmo periférico con síntoma de llenado capilar durante más de 4 s.
• La taquicardia suele ser no sinusal (más de 180 por minuto), con concentración plasmática de potasio normal.
• Alteraciones del ritmo cardíaco.
• Una disminución de la tasa de diuresis a menos de 1 ml/kg/h).
• Presión arterial media extremadamente baja (menos de 40 mmHg).
• Presión de pulso baja (menos de 20 mmHg).
• Un aumento de la presión de llenado de las aurículas izquierda y derecha a un nivel superior a 12-14 mmHg.
• Acidosis metabólica.
• Hipoxemia venosa (Pu02 menor de 28 mmHg, Bu02 menor de 40%), la concentración de lactato sérico supera los 4 mmol/l.
• La hipotensión es una manifestación tardía del bajo GC en lactantes. Los primeros signos son presión de pulso baja (menos de 20 mmHg), disminución de la diuresis a 1 ml/kg·h (o menos), taquicardia superior a 180 latidos por minuto y aumento de la presión auricular izquierda a 12 mmHg (o más).

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Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular izquierda aguda

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Sedación

Para lograr un efecto sedante, a los niños se les prescriben infusiones de fentanilo [3-10 mcg/(kg h)], y se administra pipecuronio o pancuronio en dosis apropiadas para la edad con el fin de tratar la mioplejia.

Terapia de infusión

El volumen de líquido administrado durante el primer y segundo día después de la cirugía se limita a 2 ml/(kg·h). A partir del tercer día, el volumen de líquido se incrementa a 3 ml/(kg·h). Considerando la retención de líquidos durante la circulación artificial, para el momento de la reducción del esternón y la extubación, es necesario lograr un balance hídrico negativo, siempre que exista una precarga adecuada (PVC y presión auricular izquierda: 5-8 mmHg, flujo sanguíneo periférico satisfactorio).

Terapia diurética

Para mantener una tasa de diuresis suficiente [al menos 1 ml/(kg xh)], se administra furosemida como un bolo a una dosis de 1-4 mg/(gh x día) desde el primer día después de la operación. El desarrollo de signos de retención de líquidos en este contexto (balance hídrico positivo durante tres horas o más, aumento de la presión en la aurícula izquierda y PVC superior a 12 mmHg, aumento del edema periférico, aumento del tamaño del hígado) es una indicación para la limitación máxima del volumen de líquido administrado y la realización de infusiones de furosemida a una dosis de 5-25 mg/(kg x día). Con una osmolaridad plasmática superior a 310 mmol/l, se recomienda administrar manitol en una dosis única de 0,5 g/kg (hasta una dosis diaria de 1 g/kg).

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Soporte hemodinámico

En caso de insuficiencia del VI, la reducción de la poscarga ventricular manteniendo un mínimo de presión arterial media suficiente para un flujo sanguíneo coronario adecuado y diuresis es la base del soporte hemodinámico.

La presión arterial sistólica mínima suficiente para una perfusión coronaria y periférica adecuada del recién nacido es de 50 mmHg, la segura es de 60 mmHg y la presión arterial media segura es de 40-45 mmHg. La presión en la aurícula izquierda debe mantenerse entre 10 y 12 mmHg (pero no por encima). Un aumento adicional no produce un aumento del GC e indica una descompensación de la insuficiencia ventricular izquierda. Es fundamental descartar hipertensión sistémica (la presión arterial sistólica en un paciente sedado y analgésico no debe superar los 80 mmHg).

La dopamina [en dosis de 2-10 mcg/(kg x min)] en combinación con dobutamina [en dosis de 2-10 mcg/(kg x min)] son los fármacos cardiotónicos iniciales utilizados en la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda aguda. Se recomienda a todos los pacientes recibir una infusión de nitroglicerina en dosis de 0,5-3 mcg/(kg x min) (vasodilatador).

La persistencia o el desarrollo de signos clínicos de disminución del gasto cardíaco con OPSS elevado durante la infusión de dos catecolaminas (a una velocidad de infusión de cada fármaco superior a 10 mcg/(kg x min)), con un ritmo cardíaco óptimo y una precarga adecuada, indica un aumento de la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda aguda. Esta condición se considera una indicación para el inicio de la infusión de inodilatadores: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III o levosimendán.

La administración de Enoximona (Perfan) comienza con una dosis de saturación de 1-2 mg/kg durante 10 minutos, seguida de una infusión de 3-15 mcg/(kg x min).

Para milrinona (Primacor), la dosis de carga varía de 25 a 75 mcg/(kg x min), la dosis de mantenimiento no excede 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [hasta 1,0 mcg/(kg x min)].

Si los síntomas clínicos de bajo gasto cardíaco persisten durante 5-6 horas durante la infusión de inhibidores de la fosfodiesterasa III, o si es necesario durante dos días (o más), el medicamento se reemplaza con levosimendan.

Debido a la ausencia de inhibidores de la fosfodiesterasa III en Rusia, el levosimendán (Simdax) se considera el fármaco de elección para el tratamiento de la insuficiencia ventricular izquierda aguda en niños; sin embargo, la experiencia con el fármaco en esta categoría de pacientes es limitada. El levosimendán se administra inicialmente con una dosis de saturación de 12-24 mcg/kg durante 10 min, seguida de una infusión de 0,1-0,24 mcg/(kg x min). El efecto máximo se observa 6 horas después de la administración inicial del fármaco. Si la dosis de saturación es eficaz y la dosis de mantenimiento es insuficiente, se puede repetir la dosis de saturación. La duración de la infusión de levosimendán es de 24-48 horas. El metabolito activo OL-1896 tiene las mismas propiedades que el levosimendán, lo que garantiza la preservación de los efectos hemodinámicos del fármaco durante al menos 1-2 semanas después de finalizar su uso.

La única indicación para el uso de adrenomiméticos [adrenalina o noradrenalina en una dosis de 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] en la insuficiencia cardíaca aguda del ventrículo izquierdo es la necesidad de aumentar la resistencia vascular periférica total para aumentar la presión arterial con un gasto cardíaco adecuado, incluso con la administración intravenosa de inhibidores de la fosfodiesterasa III o levosimendán.

Todos los pacientes se someten a digitalización inmediatamente después de la cirugía (30-40 mcg/kg de digital en seis administraciones durante dos días). Los pacientes con signos clínicos de baja volemia sérica (VS) y una concentración plasmática de potasio normal pueden someterse a digitalización rápida (las tres primeras dosis se administran de 3 a 6 horas antes).

A todos los pacientes con bajo gasto cardíaco se les prescribe fosfato de creatina (Neoton) en dosis de 1-2 g/día. Tras una circulación artificial prolongada (más de 180 min) con bajo gasto cardíaco, así como en caso de hemorragia, es necesario infundir aprotinina (trasylol) en dosis de 10 000 U/(kg·h) y administrar inhibidores de la bomba de protones (p. ej., losec a 1 mg/kg 2 veces al día) durante 1-3 días.

Para reducir los signos de SIRS y prevenir reestenosis remotas en la zona de las anastomosis vasculares, se prescriben glucocorticoides entre el primer y el tercer día después de la cirugía (2-4 mg/kg de prednisolona al día). Para restaurar o aumentar la sensibilidad de los adrenorreceptores a las catecolaminas, se utiliza tiroxina a una dosis de 5 mcg/(kg x día) (durante tres días).

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia ventricular izquierda aguda

Terapia de reemplazo renal

Las indicaciones para la diuresis parcial (DP) incluyen una disminución de la tasa de diuresis [menos de 1 ml/(kg·h) durante 6 horas o menos de 0,5 ml/(kg·h) durante 3 horas], signos persistentes de retención de líquidos (a pesar del tratamiento de deshidratación descrito anteriormente durante las 24 horas previas) e hiperpotasemia (más de 5 mmol/l). La diálisis se realiza cuando se detecta una de estas indicaciones o una combinación de ellas.

Soporte respiratorio

La ventilación mecánica aórtica (LVA) se realiza en modo de normoventilación (pH: 7,4-7,45, paCO2: 30-45 mmHg), excluyendo hiperoxia (SaO2: 95-98 %, paO2 inferior a 100 mmHg) e hiperinsuflación (OD: 5-9 ml/kg). La PEEP es de 3-4 mBar. Ante la progresión de los signos de insuficiencia cardíaca ventricular izquierda aguda, se recomienda aumentar la PEEP a 6-8 mBar.