Insuficiencia ventricular izquierda aguda en niños

En los niños, la falla aguda del ventrículo izquierdo se diagnostica con mayor frecuencia después de la corrección anatómica de la transposición simple de las arterias principales (por el método de cambio arterial) y después del drenaje anómalo total de las venas pulmonares. El desarrollo de insuficiencia ventricular izquierda se asocia con hipoplasia relativa del VI o trastornos del flujo sanguíneo coronario en el período postoperatorio temprano. En el período postoperatorio temprano en tales pacientes, un VI moderadamente subdesarrollado es incapaz de proporcionar un flujo sanguíneo completo en un amplio rango de circulación sanguínea. Esto conduce a la formación de hipervolemia pulmonar (y más tarde a edema pulmonar), así como a la aparición de hipoperfusión sistémica.

Criterios para bajo gasto cardíaco:

• Espasmo periférico con síntomas de llenado capilar más de 4 s.
• La taquicardia, como regla general, no es sinusal (más de 180 por minuto), con una concentración plasmática normal de potasio.
• Alteraciones del ritmo cardíaco
• La disminución en la tasa de diuresis es menor a 1 mlDkgxh).
• Presión arterial media extremadamente baja (menos de 40 mm Hg).
• Baja presión de pulso (menos de 20 mm Hg).
• Aumente la presión de llenado de las aurículas izquierda y derecha hasta un nivel superior a 12-14 mm Hg.
• Acidosis metabólica
• La hipoxemia venosa (Py02 menos de 28 mm Hg, Bu02 menos del 40%), la concentración sérica de lactato excede los 4 mmol / l.
• Hipotensión - posterior manifestación de bebés de bajo MW los primeros síntomas - presión de pulso baja (20 mm Hg), una disminución en la producción de orina 1 mlDkghch) (o menos), taquicardia más de 180 por minuto, y el aumento de la presión en la aurícula izquierda a 12 mm ppm (o más).

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Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular izquierda aguda

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Sentado

Para lograr un efecto sedante, a los niños se les prescriben infusiones de fentanilo [3-10 μg / (kghh)], y para fines de myoplegia, pipecuronio o pancuronio se administran en dosis de edad.

Terapia de infusión

El volumen de fluido administrado durante el primer y segundo día después de la operación se limita a 2 ml / (kghh). A partir del tercer día, el volumen de líquido aumenta a 3 ml / (kghh). Teniendo en cuenta la retención de líquidos durante el bypass cardiopulmonar, la información de tiempo del esternón y extubación debe lograr un equilibrio negativo de agua proporciona una precarga adecuada (CVP y la presión de la aurícula izquierda - 5-8 mm Hg, sangre periférica satisfactoria ...).

Terapia diurética

Para mantener la producción de orina adecuado [de no menos de 1 ml / (kghch)] desde el primer día después de la cirugía furosemida en bolo se administra en una dosis de 1-4 mg / (ghsut). El desarrollo en este características de retención de fondo de fluido (balance de agua positiva durante tres horas o más, el aumento de la presión en la aurícula izquierda y CVP más de 12 mm Hg de aumento en el edema periférico, hígado agrandado) - indicación para la limitación máxima de fluido inyectado y infusiones escénicas furosemida en una dosis de 5-25 mg / (kilogramo). Cuando una osmolaridad del plasma 310 mmol / l de manitol recomienda administrar en una sola dosis de 0,5 g / kg (hasta una dosis diaria de 1 g / kg).

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Soporte hemodinámico

Si el VI es insuficiente, la base del soporte hemodinámico es una disminución en la carga posterior de los ventrículos con el mantenimiento de un mínimo suficiente para el flujo coronario adecuado y la diuresis de la PA promedio.

El nivel de presión arterial sistólica es de 50 mm como mínimo para la adecuada perfusión coronaria y periférica del recién nacido. Gt; El nivel de seguridad es de 60 mm. Gt; el nivel seguro de la presión arterial promedio es de 40-45 mm. Gt; Art. La presión en la aurícula izquierda debe mantenerse a 10-12 mm. Gt; Art. (pero no más alto). Un aumento adicional no conduce a un aumento de CB e indica una descompensación de la deficiencia de VI. Es extremadamente importante excluir la hipertensión sistémica (el nivel de presión arterial sistólica en un paciente en estado de sedación y analgesia no es más de 80 mm Hg).

Dopamina [en una dosis de 2-10 μg / (kghmin)] en combinación con dobutamina [2-10 μg / (kghmin)] - fármacos cardiotónicos de inicio utilizados en la insuficiencia cardíaca aguda del ventrículo izquierdo. Se recomienda a todos los pacientes administrar infusión de nitroglicerina a una dosis de 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilatador).

El mantenimiento o la reducción de la aparición de signos clínicos CB alta OPSS en medio de dos infusión de catecolaminas [a un ritmo de administración de cada fármaco de 10 g / (kghmin)] en el ritmo cardíaco óptimo y una precarga adecuada indica la acumulación de la insuficiencia cardiaca ventricular izquierda aguda. Este estado se considera una indicación para el comienzo de la infusión inodilatatorov - Tipo de inhibidores de la fosfodiesterasa III o levosimendan.

La introducción de la enoximona (perfano) comienza con una dosis de saturación de 1-2 mg / kg durante 10 minutos, seguida de una infusión de 3-15 μg / (kg-min).

Para milrinona (primakor) dosis de saturación varía de 25 a 75 g (kghmin) dosis / soporte no exceda 0,25-0,8 microgramos / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Si los síntomas clínicos de baja CB se conservan durante 5-6 h frente a la infusión de inhibidores de la fosfodiesterasa III, y si se necesita durante dos días (o más), esta preparación se reemplaza con levosimendan.

Debido a la ausencia en Rusia de la fosfodiesterasa III fármaco inhibidor de elección en el tratamiento de la insuficiencia ventricular izquierda aguda en niños se considera levosimendan (simdaks), pero la experiencia de la aplicación del fármaco en estos pacientes es limitada. La administración de levosimendan se inicia con una dosis de saturación de 12-24 μg / kg durante 10 minutos seguido de una infusión de 0.1-0.24 μg / (kg-min). El efecto máximo se observa 6 horas después de la aplicación inicial del medicamento. En el caso de un buen efecto de dosis de saturación y un efecto de dosis de mantenimiento insuficiente, es posible una dosis repetida de saturación. La duración de la infusión de levosimendan -. 24-48 horas metabolito activo OL-1896 tiene las mismas propiedades que el de levosimendan, asegurar la conservación de los efectos hemodinámicos de la droga durante al menos 1-2 semanas después de su uso.

La única indicación para agonistas [epinefrina o norepinefrina en una dosis 0,03-0,2 g / (kghmin)] en la insuficiencia cardiaca ventricular izquierda aguda, considere la necesidad de aumentar OPSS para aumentar la presión arterial con CB adecuada, incluyendo por administración intravenosa de inhibidores de la fosfodiesterasa III o levosimendana.

Todos los pacientes inmediatamente después de la operación comienzan a digitalizarse (30-40 μg / kg digital para seis administraciones durante dos días). Los pacientes con una clínica de bajo CB en un contexto de concentración normal de potasio en el plasma sanguíneo pueden realizar una digitalización rápida (las primeras 3 dosis se administran dentro de las 3-6 horas).

Todos los pacientes con CB bajo se prescriben fosfato de creatina (neoton) a una dosis de 1-2 g / día. Después de prolongados (más de 180 minutos) de derivación cardiopulmonar con un PM bajo, así como el fondo sangrado necesaria para producir la infusión de aprotinina (trasilol) en una dosis de 10 000 UI / (kghch) e inhibidores de la bomba de protones administrados (por ejemplo, losek a 1 mg / kg 2 veces al día) durante 1-3 días.

Para reducir los síntomas de la ECV y prevenir la reestenosis a distancia en el área de las anastomosis vasculares, se prescriben glucocorticoides (2-4 mg / kg de prednisona por día) de 1 a 3 días después de la operación. Para restaurar o aumentar la sensibilidad de los adrenoreceptores a las catecolaminas, use tiroxina a una dosis de 5 μg / (kghsut) (durante tres días).

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia ventricular izquierda aguda

Terapia de reemplazo renal

La indicación para encontrar PD realización de desaceleración diuresis [menos de 1 ml / (kghch) durante 6 horas o menos de 0,5 ml / (kghch) para 3 h], la persistencia de los síntomas de la retención de líquidos (a pesar de tener la terapia de deshidratación anteriormente descrito dentro de la anterior 24 h) e hipercalemia (más de 5 mmol / l). La diálisis se realiza cuando se detecta una de las indicaciones o sus combinaciones.

Soporte respiratorio

Ventilador Normoventilyatsii operar en el modo (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) excluir hiperoxia (SaO2 - 95-98% RA02 menos de 100 mm Hg ...) Y Hiperinflación (DO - 5-9 ml / kg), PEEP es 3-4 mBar. Con la progresión de los signos de insuficiencia cardíaca aguda del ventrículo izquierdo, se recomienda aumentar la PEEP a 6-8 mBar.