Lesiones medulares cerradas: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En la aparición de diversas lesiones medulares, se distinguen cuatro mecanismos principales de acción de la violencia lesiva: flexión, flexión-rotación, extensión y compresión. Cada uno de estos tipos de violencia provoca un tipo específico de lesión medular, que puede clasificarse como estable o inestable.

El concepto de fracturas espinales estables e inestables en traumatología fue introducido por Nicoll en 1949 para la columna lumbar-torácica, y en 1963 Holdsworth lo extendió a toda la columna.

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Causas de lesiones espinales cerradas

Para comprender la presentación posterior, es necesario recordar los conceptos básicos sobre cómo las vértebras individuales se conectan en un solo órgano: la columna vertebral. Con la excepción de las dos primeras vértebras, el atlas y el axis, los cuerpos de todas las vértebras subyacentes están conectados entre sí por medio de discos intervertebrales, formaciones anatómicas complejas, una de cuyas funciones es mantener el cuerpo de una vértebra en relación con el cuerpo de otra. Por lo tanto, la estabilidad de las secciones anteriores de la columna vertebral está asegurada por los discos intervertebrales o, más precisamente, sus anillos fibrosos, así como los ligamentos longitudinales anterior y, en menor medida, posterior.

Las secciones posteriores de las vértebras se mantienen en relación entre sí por las articulaciones intervertebrales posteroexternas con su aparato ligamentoso y capsular, los ligamentos interespinoso, supraespinoso y amarillo.

La estabilidad de las vértebras se debe principalmente a estas cuatro estructuras: las articulaciones intervertebrales posterolaterales o, como también se las denomina, sinoviales, y los ligamentos interespinoso, supraespinoso y amarillo, que denominamos "complejo de soporte posterior" ("complejo ligamentoso posterior" según Holdsworth). En todos los casos en que los elementos del "complejo de soporte posterior" permanecen intactos, la lesión medular permanece estable. En todos los casos en que el "complejo de soporte posterior" está dañado, la lesión medular es inestable.

Mecanismo de flexión. La flexión violenta que afecta la columna vertebral se produce con una flexión forzada, repentina, significativa y única del torso. Este mecanismo de violencia se produce cuando objetos pesados caen sobre los hombros de la víctima, al caer desde una altura sobre los glúteos o sobre yoguis enderezados, etc. La fuerza de rotura se gasta en vencer la resistencia de los músculos extensores y en la fractura del cuerpo vertebral, que se compensa con esta. Por lo general, con este mecanismo de violencia, las estructuras anatómicas del complejo de soporte posterior no se dañan. Se produce una fractura típica en cuña por compresión del cuerpo vertebral, característica de la localización lumbar y torácica inferior. Dado que las estructuras del complejo de soporte posterior no se dañan, este tipo de lesión medular debe clasificarse como estable.

En algunos casos raros, cuando tras una fractura del cuerpo vertebral la fuerza dañina continúa actuando y aumenta de magnitud, los ligamentos del complejo de soporte posterior pueden romperse. Esto puede provocar una lesión inestable.

En la columna cervical, donde las estructuras anatómicas del “complejo de soporte posterior” son menos fuertes, la fuerza de flexión puede dar lugar a luxaciones en flexión o luxaciones-fracturas, que se consideran lesiones inestables.

Mecanismo de extensión. Hasta hace poco, se creía que las lesiones por extensión de la columna vertebral eran extremadamente raras. De hecho, este mecanismo de lesión rara vez causa lesiones en la columna torácica y lumbar. Sin embargo, es común en la columna cervical. Aproximadamente la mitad de las lesiones de la columna cervical se producen como resultado de violencia en la extensión.

La violencia por extensión se produce con una hiperextensión repentina y única de la columna vertebral. Con este mecanismo de violencia, las estructuras anatómicas del complejo de soporte posterior permanecen intactas. Se produce una fractura en la zona de las raíces de los arcos o, más frecuentemente observada en la columna cervical, una rotura del ligamento longitudinal anterior y del disco intervertebral o de la sustancia esponjosa del cuerpo vertebral cerca de la placa terminal, y se produce una luxación por extensión. Esta lesión es estable siempre que se mantenga la posición de flexión. Si se trata a la víctima con hiperextensión, se le puede causar un daño irreparable. Las lesiones por extensión de la columna cervical suelen ocurrir en conductores y buceadores cuando la cabeza estaba en extensión al impactar contra el fondo del río.

Mecanismo de flexión-rotación. Al ser sometido a fuerzas de flexión-rotación o rotación pura, generalmente se dañan las estructuras anatómicas del complejo de soporte posterior. Si solo se dañan los ligamentos, lo cual se observa con mayor frecuencia en la región cervical, se produce una luxación pura; si se rompen simultáneamente las apófisis articulares y las secciones anteriores de la columna, se produce una fractura-luxación. Tanto las luxaciones como las fracturas-luxaciones pertenecen a la categoría de lesiones inestables. En su forma pura, las luxaciones ocurren con mayor frecuencia en la columna cervical, con mucha menos frecuencia en la región lumbar, y nunca en la región torácica, que cuenta con una inserción rígida adicional en la caja torácica.

El lugar típico donde se producen las fracturas-luxaciones es la columna lumbar y lumbar-torácica. No son tan infrecuentes en la columna cervical y extremadamente raras en la columna torácica. La flexo-rotación violenta ocurre cuando un peso cae sobre la zona del hombro o la escápula, actuando asimétricamente y no solo doblando, sino también rotando la columna vertebral sobre su eje vertical. Este mecanismo violento ocurre a menudo en accidentes de tren y coche. Con frecuencia, estas fracturas se combinan con daño al contenido del canal espinal.

Mecanismo de compresión. El mecanismo de compresión de la violencia consiste en que la fuerza de rotura actúa verticalmente sobre los cuerpos vertebrales. Este mecanismo de violencia es característico únicamente de la columna cervical y lumbar, cuyos cuerpos, en una posición determinada, pueden ubicarse estrictamente verticalmente. La posición normal de la columna cervical y lumbar es la lordosis fisiológica. En una posición de ligera flexión, la columna cervical o lumbar se endereza, se elimina la lordosis y los cuerpos vertebrales se ubican verticalmente. Cuando en este momento la violencia actúa verticalmente sobre los cuerpos vertebrales, se produce una fractura conminuta por compresión. Con este daño, las estructuras del complejo de soporte posterior permanecen intactas, por lo que este tipo de daño se clasifica como estable.

El mecanismo de esta fractura fue estudiado en detalle y descrito por Roaf en 1960. En este caso, a menudo se produce un daño grave a la médula espinal y sus elementos debido al desplazamiento del fragmento posterior de la vértebra rota hacia el canal espinal.

Estos son los cuatro mecanismos principales de lesión espinal que determinan la naturaleza de cada lesión espinal dada.

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Síntomas de una lesión medular cerrada

Los síntomas de una lesión medular deben reflejar el grado de estabilidad de la lesión existente, la presencia o ausencia de complicaciones de la médula espinal o sus componentes, y la forma clínica específica de la lesión. Un diagnóstico clínico detallado puede establecerse basándose en una aclaración detallada de las circunstancias de la lesión y la causa material que la causó, la determinación del lugar de su aplicación y la naturaleza del posible impacto, los datos de una exploración y encuesta objetivas y, finalmente, espondilogramas de alta calidad en al menos dos proyecciones: anterior y lateral.

Sin embargo, al brindar primeros auxilios a la víctima en el lugar del incidente, es importante saber, al menos aproximadamente, si la lesión es estable o inestable. Esto es importante porque transportar a una víctima con una lesión inestable es más responsable y requiere tomar medidas para descartar la posibilidad de daños adicionales o secundarios al contenido del canal espinal. El médico puede sospechar una lesión inestable basándose en la historia clínica y el examen físico de la víctima. La presencia de hinchazón, rastros de hematomas en forma de abrasiones y hematomas en la región interescapular permite pensar en un mecanismo puramente de flexión; la presencia de hematomas y abrasiones en la zona de un hombro o la escápula, en un mecanismo de flexión-rotación, etc. Un aumento significativo del espacio interespinoso permite pensar en la posibilidad de una rotura de los ligamentos supraespinoso e interespinoso. Un aumento del espacio interespinoso y la discontinuidad de las apófisis espinosas en forma de bayoneta permiten sospechar con certeza una lesión inestable. La caída de un peso sobre una cabeza ligeramente inclinada permite pensar en una fractura conminuta por compresión del cuerpo de la vértebra cervical; las contusiones y abrasiones en la nuca del buceador, en una lesión por flexión; y en la frente y la cara, en una lesión por extensión.

El diagnóstico clínico final se formula después de un examen detallado de la víctima y es un punto de partida eficaz para elegir el método de tratamiento más racional y adecuado.

Tratamiento de la lesión medular cerrada

Las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral, en caso de lesiones y sus consecuencias, presentan características específicas. Estas se deben a la singularidad de la columna vertebral como órgano y al papel multifacético y crucial que desempeña en la vida humana, así como a su ubicación en el cuerpo. Todo esto obliga al médico que decide realizar una intervención quirúrgica en la columna cervical, torácica o lumbar a conocer a fondo la anatomía normal y patológica de la columna, sus relaciones topográficas y anatómicas con las formaciones circundantes, y a ser capaz de comprenderlas. Al intervenir la columna vertebral, el cirujano debe estar preparado para descartar posibles complicaciones derivadas de daños previos o ocurridos durante la operación en las formaciones paravertebrales.

Ubicada a una distancia considerable en el cuerpo humano, la columna vertebral está en estrecho contacto con las estructuras mediales del cuello, el mediastino posterior y el espacio retroperitoneal, así como con los órganos del tórax y la cavidad abdominal. Al utilizar abordajes quirúrgicos anteriores a la columna vertebral, el cirujano entra inevitablemente en contacto con todas las estructuras mencionadas, que pueden resultar dañadas durante la cirugía. Todo esto requiere que el cirujano que opera la columna vertebral domine a la perfección la cirugía de las cavidades torácica y abdominal, la cirugía de los órganos del cuello, la cirugía vascular y aspectos de la neurocirugía.

Muchas intervenciones quirúrgicas de columna vertebral solo son posibles con anestesia endotraqueal. Un servicio de anestesiología bien establecido es indispensable para las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral dañada. Igualmente importante y obligatorio es poder iniciar de inmediato cuidados intensivos y reanimación en caso de shock grave o pérdida de sangre. La reposición oportuna y completa de la pérdida de sangre durante la cirugía requiere un suministro suficiente de sangre preservada. Finalmente, las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral dañada requieren equipo e instalaciones especiales.

Indicaciones y contraindicaciones. El tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos.

1. Lesiones de la columna cervical:
   1. ) todas las lesiones inestables (luxaciones, fracturas, dislocaciones), especialmente si se asocian con daño al contenido del canal espinal. En estas lesiones, consideramos que los métodos de tratamiento quirúrgico son menos peligrosos para la víctima. Permiten una inmovilización interna fiable en el lugar de la lesión anterior y transforman la lesión inestable en estable; previenen la posterior aparición y desarrollo de procesos degenerativos en la zona de los discos intervertebrales a nivel de la lesión anterior y, en este sentido, no solo son puramente terapéuticos, sino también terapéuticos y profilácticos; facilitan significativamente la atención al paciente y le permiten moverse. Reducen el tiempo que la víctima pasa en cama y en el hospital.
   2. fracturas conminutas por compresión de las vértebras cervicales;
   3. todo tipo de lesiones de la columna cervical, en las que los métodos y técnicas conservadores resultan ineficaces y no consiguen el efecto deseado.
2. Lesiones de la columna torácica y lumbar:
   1. fracturas en cuña por compresión no complicadas de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas inferiores;
   2. fracturas por compresión conminutas de los cuerpos vertebrales lumbares;
   3. Fracturas y luxaciones de la columna lumbar y torácica.

Contraindicaciones: falta de las calificaciones necesarias y de la experiencia suficiente del cirujano, del equipo necesario, de las instalaciones y del servicio de anestesiología bien establecido; estado grave de la víctima debido a una lesión espinal existente o a lesiones graves concomitantes que excluyan la posibilidad de una intervención quirúrgica; presencia de enfermedades que excluyan la posibilidad de una intervención quirúrgica; edad biológicamente avanzada de la víctima.

Alivio del dolor. Al elegir un método para aliviar el dolor, es necesario guiarse por dos aspectos principales: la seguridad del método para la víctima y la comodidad para el cirujano. En cuanto a las intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral, la anestesia endotraqueal es la que mejor cumple con estos dos requisitos.

Realizada por un anestesiólogo cualificado y con experiencia, la anestesia endotraqueal moderna parece ser la más segura para la víctima. Este tipo de anestesia también ofrece la máxima comodidad al cirujano. La relajación muscular y la interrupción de la respiración espontánea ofrecen una comodidad considerable durante las intervenciones realizadas en la columna lumbar mediante abordajes quirúrgicos extraperitoneales. La respiración controlada elimina los riesgos asociados a lesiones accidentales de la pleura durante los abordajes extrapleurales a los cuerpos vertebrales torácicos, así como a lesiones de la pleura mediastínica o parietal del lado opuesto al utilizar el acceso quirúrgico transpleural. La amplia apertura de la cavidad pleural, las manipulaciones en la zona del mediastino posterior, cerca del pericardio y las raíces pulmonares, el arco aórtico y los grandes vasos sanguíneos que se ramifican de él, inevitablemente provocan alteraciones de la respiración externa y la hemodinámica, en particular de la presión venosa central. La toracotomía realizada con respiración controlada permite compensar en gran medida los efectos negativos del neumotórax. El papel de este tipo de anestesia en las intervenciones quirúrgicas de la columna cervical es invaluable. La capacidad de cambiar a la respiración controlada a largo plazo en cualquier momento si es necesario en caso de lesiones o intervenciones quirúrgicas en la columna cervical permite realizar con confianza las manipulaciones necesarias tanto en las secciones anterior como posterior de las vértebras cervicales, la inferior, media y especialmente las secciones superiores de la columna cervical.

Reanimación. Las intervenciones quirúrgicas en las secciones anteriores de la columna vertebral lesionada se realizan en contacto inevitable con grandes vasos sanguíneos principales. En caso de lesión de estos grandes vasos, especialmente venosos, puede producirse una hemorragia masiva que puede provocar un colapso grave e incluso la muerte clínica. La vida de la víctima en estos casos depende de la rapidez y la integridad de las maniobras realizadas para reanimarlo. Por lo tanto, las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral deben organizarse de forma que se puedan iniciar de inmediato todas las medidas de reanimación necesarias. Además, se requiere equipo especial de reanimación (equipos para transfusión sanguínea intraarterial, equipo de traqueotomía, equipo de respiración autónomo, desfibrilador, etc.) y un conjunto de medicamentos necesarios. Se asigna un médico especializado para asistir al anestesiólogo, quien es experto en todas las maniobras de reanimación y está listo para comenzar de inmediato. Previamente a la operación, es necesario preparar los troncos venosos y arteriales más accesibles para una rápida exposición, a fin de no perder minutos valiosos buscándolos cuando sea necesario.

El uso de abordajes quirúrgicos posteriores en diversas intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral no implica contacto directo con grandes troncos arteriales y venosos. A pesar de ello, la pérdida de sangre durante estas intervenciones quirúrgicas es incomparablemente mayor que cuando se utilizan abordajes quirúrgicos anteriores técnicamente correctos. Por lo tanto, durante las intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral posterior, se debe controlar cuidadosamente la pérdida de sangre y reponerla oportunamente.

Por lo general, con los abordajes anteriores, la columna se expone sin pérdida de sangre, y solo las manipulaciones vertebrales la provocan. La cantidad de pérdida de sangre en estos casos es directamente proporcional al volumen de las manipulaciones vertebrales: cuanto más expuesta esté la esponjosa, mayor será el número de cuerpos vertebrales privados de hueso compacto y, por lo tanto, mayor será la pérdida de sangre. La pérdida de sangre aumenta especialmente durante las manipulaciones cerca de las raíces de los arcos vertebrales y los orificios intervertebrales. La pérdida de sangre puede ser significativa durante las intervenciones quirúrgicas por lesiones vertebrales antiguas. Durante las intervenciones quirúrgicas en los cuerpos vertebrales de los niños, puede producirse una hemorragia significativa de los vasos basivertebrales.

La preparación de la víctima para la cirugía depende de la naturaleza de la lesión existente, su localización, la urgencia de la intervención, el estado de la víctima, la presencia o ausencia de lesiones y enfermedades concomitantes.

Abordaje quirúrgico. El éxito de una intervención quirúrgica depende en gran medida del acceso racional al objeto de la intervención. Los abordajes quirúrgicos existentes para los elementos vertebrales se dividen principalmente en anteriores y posteriores. Los abordajes quirúrgicos posteriores son los más utilizados en intervenciones quirúrgicas para diversas lesiones de columna. Sin negar la importancia y el beneficio de estos abordajes para ciertas intervenciones en la columna posterior, enfatizamos que no se justifican en diversas intervenciones quirúrgicas en la columna dañada. Al mismo tiempo, los abordajes anteriores directos a los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, que suelen estar sujetos a daños, están lejos de ser lo suficientemente utilizados en la cirugía de lesiones de columna. Existe la idea errónea de que los abordajes anteriores a la columna son demasiado difíciles y arriesgados para las víctimas, lo que a veces agrava su ya grave condición. La pérdida de sangre y la gravedad de la condición de las personas operadas mediante abordajes quirúrgicos posteriores son incomparablemente mayores, el período postoperatorio es más difícil y complejo, y está plagado de complicaciones menores, pero mayores.

Las principales ventajas de los abordajes quirúrgicos anteriores, cuando están indicados apropiadamente, son que proporcionan: amplio acceso a las secciones anteriores de la columna dañada; la posibilidad de ampliar este acceso durante la intervención, si es necesario; la posibilidad de control visual sobre las manipulaciones en la columna; la posibilidad de intervención en una sola etapa en caso de lesiones vertebrales múltiples; la posibilidad de intervención en una sola etapa en caso de ciertos tipos de lesiones combinadas; riesgo mínimo de daño a las estructuras anatómicas paravertebrales y eliminación de complicaciones si surgen; sin contacto directo con la médula espinal, sus membranas, raíces espinales, ganglios, etc.; preservación de las secciones posteriores no dañadas de la columna.

Todos los beneficios anteriores son extremadamente importantes.

Manipulaciones en la columna vertebral dañada. La naturaleza de las manipulaciones realizadas en la sección dañada de la columna vertebral depende en cada caso individual de la forma clínica de la lesión, la presencia o ausencia de complicaciones derivadas del contenido del canal espinal, el estado de la víctima y los objetivos que se desean alcanzar con esta intervención. Cabe destacar algunas disposiciones.

1. En lesiones inestables, diversos tipos de injertos óseos, tanto en la sección anterior como en la posterior de la columna vertebral dañada, no logran una estabilidad primaria temprana de la sección dañada. En estos casos, la estabilidad solo se logra tras la formación de un bloqueo óseo, transcurrido el tiempo necesario para la implantación y reconstrucción de los injertos óseos.
2. La estabilidad primaria temprana del segmento dañado de la columna solo se puede lograr fijando el segmento dañado de la columna con fijadores metálicos rígidos.
3. Generalmente, diversos fijadores metálicos u otros fijadores rígidos son viables durante un tiempo determinado, tras el cual pierden su función útil. Este período de viabilidad de las estructuras metálicas debe aprovecharse con prudencia para lograr una estabilidad permanente mediante la fijación ósea plástica.
4. El método más adecuado es realizar una estabilización simultánea mediante estructuras metálicas e injerto óseo, si existen indicaciones adecuadas. En estos casos, la estabilización inicial se realizará mediante estructuras metálicas y la estabilización final mediante el bloque óseo formado durante este tiempo.
5. Si no es posible realizar una estabilización en una sola etapa de la sección dañada de la columna vertebral con estructuras metálicas y fijación plástica ósea, si existen indicaciones adecuadas, se debe realizar una espondilodesis con injertos óseos en una segunda etapa antes de elevar a la víctima a una posición vertical.
6. En caso de lesiones estables, el uso de fijadores metálicos y diversos tipos de injertos óseos resulta eficaz.
7. Para una implantación más perfecta y armoniosa de insertos de autoinjerto, se da preferencia al autohueso. El autohueso solo se puede utilizar en indicaciones forzadas.