Linfomas cutáneos de células B: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Los linfomas de células B de la piel representan aproximadamente el 25% de todos los procesos linfoproliferativos en este órgano, y, lo que es muy importante, los linfomas primarios de células B de la piel se caracterizan por un curso relativamente favorable en contraste con los análogos ganglionares. Los linfomas B se desarrollan a partir de linfocitos de la serie B y reflejan principalmente las características citológicas de las células plasmáticas y las células germinales: centrocitos y centroblastos. Esto se debe al hecho de que durante el desarrollo de un linfocito B a partir de una célula madre, tienen lugar dos reacciones diferentes dependientes de antígeno de las células B. En una, se transforman en inmunoblastos (células linfoplasmacitoides) - células plasmáticas, lo que determina la reacción de las células plasmáticas. La otra es una reacción inductora de antígeno del sistema de células B, que es un sistema central común, en el que se inducen centroblastos - centrocitos - células de memoria (B2).

Las variantes clínicas de los linfomas B son diversas. La tasa de crecimiento tumoral y su tendencia a la metástasis dependen directamente del tipo morfológico del tumor, en particular del grado de diferenciación del clon linfocítico proliferante.

Causas y patogenia de los linfomas cutáneos de células B. Al igual que los linfomas cutáneos de células T, los linfomas cutáneos de células B (LCCB) se deben a la proliferación de linfocitos B anormales.

En la VKL, se observa una lesión de rápida progresión en la piel, los ganglios linfáticos y los órganos internos. El infiltrado está compuesto por linfocitos B. A diferencia de los linfocitos T, los linfocitos B no presentan epidermotropismo y, por lo tanto, se localizan principalmente en la capa reticular de la dermis.

Síntomas de los linfomas cutáneos de células B. Según la naturaleza y la gravedad del cuadro clínico, se distinguen tres tipos de linfomas cutáneos de células B.

El primer tipo de linfoma cutáneo de células B, de bajo grado de malignidad, se caracteriza por una evolución relativamente benigna y se presenta en todos los grupos de edad, aunque es frecuente en personas mayores. El cuadro clínico se caracteriza por placas y elementos nodulares.

La forma nodular del linfoma de células B de la piel se caracteriza por la aparición de uno o más nódulos hemisféricos sin la formación previa de manchas ni placas. Los nódulos son de consistencia densa, de hasta 3 cm o más de diámetro, de color amarillo o marrón, de superficie lisa y a menudo cubiertos de telangiectasia. A menudo, estos nódulos no se desintegran, sino que retroceden, dejando tras de sí atrofia e hiperpigmentación. A medida que el proceso progresa, aumentan de tamaño considerablemente. En la forma de placa (reticulosis primaria de la piel), el proceso comienza con la aparición de manchas marrones o amarillo-rosadas, de contornos redondeados con un patrón folicular. La mancha se infiltra gradualmente, transformándose en placas con descamación finamente lamelar. Con una infiltración pronunciada de la piel de la cara, puede desarrollarse una facies leonina. Las sensaciones subjetivas con este tipo suelen estar ausentes.

El segundo tipo de linfoma cutáneo de células B, moderadamente maligno, se presenta como reticulosarcoma de Gottgron. Clínicamente, la erupción se presenta con varios nódulos grandes y densos de 3 a 5 cm de diámetro, de color rojo oscuro o morado, con descamación leve. La enfermedad alcanza su apogeo entre 2 y 5 años después de la aparición de las primeras manifestaciones. Se observa diseminación de los nódulos. Paralelamente, se observa la penetración de células malignas en los nódulos linfáticos y los órganos internos.

El tercer tipo de linfoma cutáneo de células B, de alto grado de malignidad, es más común en personas mayores de 40 años y se caracteriza por la formación de un nódulo (tumor) localizado en la profundidad de la piel. El nódulo mide entre 3 y 5 cm de diámetro, presenta un color púrpura azulado y una consistencia densa. Después de 3 a 6 meses, el proceso se disemina en forma de numerosos nódulos y se observa la malignidad más pronunciada de los linfocitos B. Se observa adenopatía ganglionar y desintegración de los elementos tumorales. La enfermedad dura entre 1 y 2 años. Las sensaciones subjetivas se manifiestan como picazón leve e intermitente, sin dolor en las zonas afectadas.

El linfoma de células del centro folicular (sin. linfoma folicular) es un linfoma primario de la piel.

Clínicamente, el linfoma de células del centro folicular se manifiesta como ganglios linfáticos o placas únicos, o con mayor frecuencia múltiples, en el cuero cabelludo y el tronco. Con el tiempo, los elementos pueden ulcerarse.

Patomorfología. En la piel, se observa una densa proliferación localizada en las partes inferiores de la dermis, que se extiende al tejido adiposo subcutáneo. Entre las células proliferantes se observan estructuras foliculares con una zona del manto débilmente expresada o ausente. Generalmente, no existe una zona marginal claramente delimitada. Los folículos contienen centrocitos y centroblastos en proporciones variables. En las zonas interfoliculares, se observan grupos de linfocitos pequeños reactivos, histiocitos con una mezcla de cierta cantidad de eosinófilos y células plasmáticas. Fenotipo: las células tumorales presentan los antígenos pan-B CD19, CD20, CD79a y, en algunas variantes, CD10. Los anticuerpos contra el antígeno CD21 revelan células dendríticas foliculares, lo que permite la diferenciación del linfocitoma. La ausencia de expresión de la proteína BCL-2 en las células del linfoma B primario procedentes de las células del centro folicular permite diferenciarlo del linfoma sistémico de este tipo, cuyas células presentan un fenotipo BCL-2+ como resultado de la translocación t(14;18).

Inmunocitoma. El segundo linfoma de células del centro folicular más común, los inmunocitomas, son linfomas de bajo grado.

Según la clasificación de la OMS: linfoma linfoplasmocítico/inmunocitoma; según la clasificación de la EORTC: inmunocitoma/linfoma de la zona marginal.

Clínicamente, las lesiones en la piel en estas enfermedades difieren poco de las manifestaciones típicas de los linfomas B: aparecen tumores solitarios, generalmente de gran tamaño, de color rojo azulado, esféricos, localizados con mayor frecuencia en las extremidades inferiores.

Patomorfología. En la dermis, proliferaciones focales grandes o difusas que se extienden a la hipodermis, que, junto con los linfocitos, contienen un cierto número de células plasmocitoides y plasmáticas, un pequeño número de inmunoblastos y macrófagos. Células linfoplasmocitoides con citoplasma escaso, marcadamente basófilo, un núcleo ubicado excéntricamente con cromatina toscamente dispersa. En los núcleos de las células plasmocitoides o plasmáticas, a menudo puede haber inclusiones PAS-+ en forma de glóbulos (los llamados cuerpos de Dutcher). Inmunocitoquímicamente, corresponden a inmunoglobulinas, principalmente IgM-k. Fenotipo: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Las células tumorales demuestran expresión monoclonal de las cadenas ligeras de inmunoglobulina IgM-k. Los focos tumorales en lesiones cutáneas secundarias están más extendidos y dispersos que en el inmunocitoma primario; Histológicamente, a diferencia de los inmunocitomas primarios, las células proliferantes monotípicas de naturaleza linfoplasmocitoide se distribuyen por todo el infiltrado; en la sangre de los procesos sistémicos, se determinan niveles elevados de inmunoglobulinas (generalmente IgM), paraproteínas y leucemia (en el 30-40% de los casos), causados por la entrada de células linfoplasmocitoides de los órganos afectados a la sangre periférica. Estas células presentan marcadores fenotípicos: CD20+, CD45RO+. Los pacientes con linfoma linfoplasmocitoide sistémico a menudo presentan enfermedades autoinmunes: enfermedad de Sjögren, trombocitopenia, epidermólisis ampollosa, que también deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los procesos primarios y secundarios.

El plasmocitoma se desarrolla a partir de células similares a las células plasmáticas de madurez variable. En la gran mayoría de los casos, se asocia con mieloma. El mieloma extramedular de la piel (plasmocitoma), a diferencia del mieloma, se presenta sin daño específico de la médula ósea, así como de otros órganos que suelen estar involucrados en el proceso sistémico (bazo, ganglios linfáticos). El daño cutáneo en los mielomas extramedulares ocurre en el 4% de los casos. El plasmocitoma primario de la piel es un linfoma B con una evolución clínica relativamente favorable. En ausencia de metástasis que afecten a la médula ósea e hipercalcemia, la esperanza de vida en el 40% de los pacientes alcanza los 10 años.

Clínicamente, aparecen en la piel uno o varios nódulos de color rojo oscuro con un tinte azulado, con tendencia a ulcerarse. El tumor consiste principalmente en complejos monomórficos de células plasmáticas maduras, estrechamente adyacentes entre sí. En el citoplasma, se determinan inclusiones PAS-positivas y resistentes a la diastasa, especialmente visibles al microscopio electrónico. Generalmente, no se encuentran inmunoblastos, plasmoblastos ni linfocitos. En ocasiones, se observan depósitos de amiloide entre las células tumorales o en las paredes de los vasos sanguíneos. En diversas observaciones, se ha descrito la presencia de estructuras pseudoangiomatosas que contienen eritrocitos en formaciones lacunares sin revestimiento endotelial. Se detectan inmunoglobulinas en el citoplasma de las células plasmocíticas mediante inmunofluorescencia directa. Características fenotípicas del plasmocitoma: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Estudios genéticos han demostrado la presencia de un reordenamiento monoclonal de los genes que codifican las cadenas ligeras y pesadas de las inmunoglobulinas.

Linfoma de la zona marginal. Según la clasificación de la OMS: linfoma de la zona marginal de células B; según la clasificación de la EORTC: inmunocitoma/linfoma de la zona marginal.

El linfoma de la zona marginal se desarrolla a partir de linfocitos con características citológicas, inmunológicas y genéticas propias de la zona marginal del ganglio linfático. Es poco frecuente. En cuanto a sus propiedades morfológicas, las células de la zona marginal son tan similares a las células B monocitoides que K. Lennart y A. Feller (1992) lo incluyeron en el linfoma de células marginales.

Clínicamente las manifestaciones cutáneas están representadas por elementos papulares, en placa o nodulares, generalmente en las extremidades o el tronco.

Patomorfología. La proliferación celular puede ser superficial o profunda, difusa o nodular. La epidermis suele estar intacta y separada de la proliferación por una estrecha franja de fibras de colágeno. La proliferación contiene cantidades variables de células de tipo centrocito, células linfoplasmocitoides y plasmáticas, e inmunoblastos individuales. Los rasgos característicos incluyen la presencia de centros germinales reactivos que contienen macrófagos y la colonización de las estructuras foliculares por células neoplásicas de la zona marginal. En caso de un alto contenido de células plasmáticas, el proceso es muy difícil de diferenciar del inmunocitoma. Las características fenotípicas del linfoma de células marginales B son las siguientes: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. La expresión monotípica de cadenas ligeras de inmunoglobulina se determina en el 40-65% de los casos. Expresión positiva de bcl-2, excepto en células reactivas del centro germinal. En algunos pacientes, se detectó el genoma de HHV-8 o Borrelia burgdorferi en células tumorales.

El linfoma de la zona del manto representa aproximadamente el 4% de todos los linfomas B y aproximadamente el 1% de todos los linfomas cutáneos. Se cree que el tumor no está compuesto por centrocitos germinales, sino por una subpoblación de células CD5+ con características de los linfocitos del manto. Por lo general, la piel se ve afectada secundariamente durante el desarrollo de un proceso sistémico. La probabilidad de un linfoma primario sigue siendo cuestionable.

Las manifestaciones clínicas se presentan en forma de placas y nódulos, con mayor frecuencia en la cara, miembros superiores y tronco.

Patomorfología. Se observan cúmulos monomórficos de células pequeñas o medianas con núcleos irregulares, a veces con constricciones, cromatina finamente dispersa y un nucléolo pequeño. El citoplasma de las células es prácticamente indeterminado. Las células basófilas de tipo centroblasto e inmunoblasto son poco frecuentes. Se pueden encontrar células blásticas politípicas (centroblastos e inmunoblastos) como remanentes de centros germinales. Entre las células tumorales se encuentran macrófagos, células dendríticas del centro folicular, que forman una red celular dispersa, y plasmoblastos, precursores de células plasmáticas reactivas.

Características fenotípicas del linfoma de células del manto B: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. La genotipificación permite la diferenciación entre el linfoma centroblástico-centrocítico y el linfoma de células del centro folicular. En el linfoma de células del manto, se observa una translocación acompañada de un reordenamiento del locus bct-1. En el linfoma de células del centro folicular, se observa una translocación t(l4;18) con reordenamiento del locus bcl-2.

Linfoma difuso de células B grandes. Según la clasificación de la OMS, se trata de linfoma difuso de células B grandes; según la clasificación de la EORTC, se trata de linfoma difuso de células B grandes de las extremidades inferiores.

La enfermedad puede ser sistémica o desarrollarse principalmente en la piel. El grupo EORTC, que especifica la localización en el nombre, confirma que este proceso tiene una evolución más agresiva en las extremidades inferiores, aunque esta justificación para aislarla como una forma nosológica independiente es controvertida.

Clínicamente: erupciones en forma de placas o nódulos con tendencia a ulcerarse.

Patomorfología. En la dermis, se observa una proliferación difusa que se extiende al tejido adiposo subcutáneo, compuesta por grandes linfocitos de tipo inmunoblasto y centroblasto. Entre ellos, se encuentran células grandes con núcleos multilobulados y erosionados, células anaplásicas. La actividad mitótica es alta. Fenotipo: las células tumorales suelen expresar los antígenos CD20 y CD79a, así como cadenas ligeras de inmunoglobulina. En las formas agresivas de la enfermedad localizadas en las extremidades inferiores, se expresa la proteína BCL-2. Genéticamente, se ha determinado la reorganización de los genes JH. Se detectó la translocación t(8;14) en algunos pacientes.

Linfoma intravascular de células B. Su nombre obsoleto es "angioendoteliomatosis maligna". En este tipo de linfoma, los linfocitos clonales proliferan dentro de los vasos. Las lesiones cutáneas primarias son extremadamente raras y suelen presentarse junto con tumores en los órganos internos y el sistema nervioso central. Clínicamente, los cambios se asemejan a los de la paniculitis. Pueden aparecer placas y elementos nodulares en la piel del tronco y las extremidades.

Patomorfología. La dermis muestra un aumento del número de vasos con proliferación de células linfoides atípicas, en ocasiones con oclusión completa del lumen y recanalización. Fenotipo: las células tumorales expresan CD20, CD79a y el antígeno leucocitario común (LCA). Los marcadores de células endoteliales (factor VIII y CD31) diferencian claramente el revestimiento endotelial de la proliferación tumoral intravascular. Genéticamente, en la mayoría de los casos se registra un reordenamiento monoclonal de los genes Jh.

El linfoma linfoblástico de células B se desarrolla a partir de precursores de linfocitos B (linfoblastos) y se caracteriza por una evolución extremadamente agresiva. Las lesiones cutáneas primarias son casi infrecuentes.

Clínicamente se caracteriza por la aparición de múltiples elementos placa-nodulares en la piel de la cabeza y el cuello, principalmente en personas jóvenes.

Patomorfología. En la dermis, se observa una proliferación difusa de linfocitos de tamaño mediano con núcleos redondos o en forma de frijol, cromatina finamente dispersa y citoplasma escaso. La actividad mitótica es alta. Además del conjunto de linfocitos, se observa una gran cantidad de macrófagos. Fenotipo: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genéticamente, se detecta un reordenamiento monoclonal de los genes JH y anomalías cromosómicas: t(l;19), t(9;22), l lql3.

Linfoma de células B, rico en linfocitos T. Este tipo de linfoma se caracteriza por la presencia, durante la proliferación, de un gran número de linfocitos B clonales y de un gran número de linfocitos T reactivos, lo que distorsiona la verdadera naturaleza del proceso. La enfermedad suele ser sistémica; las lesiones cutáneas primarias son una excepción, aunque su evolución es más favorable.

Clínicamente aparecen en la piel de la cara y del tronco elementos papulo-plaquetarios y nodulares que a veces imitan un eritema nudoso.

Patomorfología. La proliferación difusa en la dermis se compone principalmente de linfocitos pequeños, entre los cuales se encuentran grandes blastos. Es imposible reconocer la naturaleza de linfocitos B del proceso mediante tinciones de rutina. Fenotipo: las células tumorales muestran expresión de los antígenos CD20 y CD79a. Los linfocitos reactivos son los T cooperadores CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+ y CD8-.

Genéticamente se detecta un reordenamiento monoclonal de los genes JH, confirmando la presencia de un clon tumoral de linfocitos B.

Histopatología. Histológicamente, en los linfomas cutáneos de células B, los infiltrados revelan principalmente linfocitos B con diversos grados de malignidad. En los linfomas cutáneos de células B en forma de placa, además de linfocitos, se encuentran numerosos histiocitos y fibroblastos, y una pequeña cantidad de linfoblastos, mientras que en los linfomas cutáneos de células B con alto grado de malignidad, la proliferación se compone principalmente de inmunoblastos.

Tratamiento de los linfomas cutáneos de células B. El tratamiento depende del grado de malignidad. En los linfomas cutáneos de células B en forma de placa, la terapia con haz de electrones con dosis focales totales de 30-40 g es la más eficaz. En casos de malignidad moderada y alta, se utiliza poliquimioterapia: CVP-ciclofosfamida, adriomicina, vincristina y prednisolona o CVP-ciclofosfamida, vincristina y prednisolona.

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