Linfomas de células B de la piel: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Los linfomas cutáneos de células B representan aproximadamente el 25% de todos los procesos linfoproliferativos en este órgano y, muy importante, los linfomas cutáneos primarios de células B se caracterizan por un curso relativamente favorable a diferencia de los análogos nodales. Los linfomas B se desarrollan a partir de los linfocitos de la serie B y reflejan principalmente las características citológicas de las células plasmáticas y las células de la serie germinal: centrocitos y centroblastos. Esto se debe al hecho de que durante el desarrollo de los linfocitos B de la célula madre existen dos respuestas de células B dependientes de antígenos diferentes. En uno, se transforman en inmunoblastos, células linfoplasmocitoides, células plasmáticas, que determinan la respuesta de las células plasmáticas. Otra reacción inductora de antígenos del sistema de células B, que es una central común, en la que se inducen las células centroblasto-centrocito-memoria (B2).

Las variantes clínicas de los linfomas B son diversas. La tasa de crecimiento tumoral y su propensión a la metástasis dependen directamente del tipo morfológico del tumor, en particular del grado de diferenciación del clon proliferante de linfocitos.

Causas y patogénesis de los linfomas de células B de la piel. Al igual que con los linfomas de células T de la piel, la base de los linfomas cutáneos de células B (TAG) es la proliferación de linfocitos B anormales.

Con VKLK hay una lesión rápidamente progresiva de la piel, los ganglios linfáticos y los órganos internos. El infiltrado está representado por linfocitos B. A diferencia de los linfocitos T, las células B no poseen epidermotropismo y, por lo tanto, se encuentran principalmente en la capa de malla de la dermis.

Síntomas de linfomas de células B de la piel. Por la naturaleza y la gravedad del curso clínico, se distinguen tres tipos de linfomas de células B.

El primer, bajo grado de malignidad, el tipo de linfoma de células B de la piel se caracteriza por un curso relativamente benigno, se produce en todos los grupos de edad, pero es común en los ancianos. El cuadro clínico está representado por placa y elementos nudosos.

La forma nodular del linfoma de células B de la piel se caracteriza por la aparición de uno o más nódulos hemisféricos sin la formación previa de manchas y placas. Los nudos de una consistencia densa, de hasta 3 cm o más de diámetro, tienen un color amarillo o marrón, una superficie lisa, a menudo cubierta con teleangiogas. A menudo, tales nodos no se descomponen, sino que retroceden, dejando atrofia e hiperpigmentación. A medida que el proceso avanza, aumentan bruscamente de tamaño. Con la forma de placa (retículo cutáneo primario), el proceso comienza con la aparición de manchas de color marrón o amarillo-rosa, contornos redondeados con un patrón folicular. La mancha se infiltra gradualmente, convirtiéndose en placas con ecdisis laminar fina. Con la infiltración severa de la piel facial, es posible el desarrollo de facies leonine. Los sentimientos subjetivos con este tipo a menudo están ausentes.

El segundo, grado moderado de malignidad, el tipo de linfa B de células de la piel procede como reticulosarcomatosis Gotgron. Clínicamente, las erupciones están representadas por varios nudos grandes y densos de 3-5 cm de diámetro, rojo oscuro o carmesí, con ecdisis mal expresada. La enfermedad alcanza su apogeo en 2-5 años desde el inicio de las primeras manifestaciones. La diseminación de los nodos es notada. En paralelo, se observa la penetración de células malignas en los ganglios linfáticos y los órganos internos.

El tercero, alto grado de malignidad, el tipo de linfomas cutáneos de células B es más común en individuos de más de 40 años de edad y se caracteriza por la formación de un nódulo (tumor) ubicado en las profundidades de la piel. El nódulo tiene 3-5 cm de diámetro y tiene un color púrpura azulado, una consistencia densa. En 3-6 meses. Hay una diseminación del proceso en forma de numerosos nódulos y se nota la malignidad más pronunciada de los linfocitos B. Hay linfadenopatía y la desintegración de las células tumorales. La duración de la enfermedad es de 1-2 años. Las sensaciones subjetivas se expresan en forma de un débil y voluble picor, el dolor en las lesiones está ausente.

El linfoma de las células del centro folicular (linfoma folicular azul) es el linfoma primario de la piel.

Clínicamente, el linfoma de las células de los centros foliculares se manifiesta por nódulos o placas únicos, a menudo múltiples, en el cuero cabelludo, el tronco. Con el tiempo, los elementos pueden ulcerarse.

Pathomorfología. En la piel, una proliferación gruesa se localiza en las partes más bajas de la dermis y se disemina hacia el tejido adiposo subcutáneo. Entre las células proliferativas, las estructuras foliculares con una zona del manto leve o ausente son visibles. Una zona marginal claramente delineada, como regla, está ausente. Los folículos contienen centrocitos y centroblastos en varias proporciones. En las zonas interfoliculares hay acumulaciones de linfocitos pequeños reactivos, histiocitos con una mezcla de un cierto número de eosinófilos y plasmocitos. Fenotipo: las células tumorales exhiben antígenos pan-B CD19, CD20, CD79a, en algunos casos CD10. Los anticuerpos contra el antígeno CD21 revelan células dendríticas foliculares, lo que permite la diferenciación con el linfocitoma. Ausencia de BCL-2 expresión de la proteína en las células B primarias a partir de células centro linfoma folicular permite para diferenciarlo de los linfomas de sistema de este tipo, que las células tienen una BCL-2 + fenotipo como resultado translokaiii t (14; 18).

Un inmunocitoma. El segundo linfoma más rápido de las células del centro folicular. Los inmunocitomas pertenecen a los linfomas de bajo grado.

De acuerdo con la clasificación de la OMS - linfoma linfoplasmocítico / inmunocitoma; según la clasificación EORTC - inmunocitoma / linfoma de la zona marginal.

Clínicamente, las lesiones en la piel con estas enfermedades difieren poco de las manifestaciones típicas de la linfa B: aparecen tumores solitarios, generalmente de gran tamaño, rojo cianótico, esféricos, localizados con mayor frecuencia en las extremidades inferiores.

Pathomorfología. En la dermis o difusa prolifera macrofocal para difundir en la hipodermis, que junto con los linfocitos tiene un cierto células cantidad plazmotsitoidnyh y plasma, una pequeña cantidad de inmunoblasto, macrófagos. Células Limfoplazmotsitoidnye con escaso citoplasma fuertemente basófilo, situado excéntricamente núcleo con cromatina gruesa. Los núcleos plazmotsitoidnyh o células plasmáticas a menudo puede ser PAS - + - inclusiones en forma de glóbulos (llamadas células de Dutcher). Inmunocitoquímicamente, corresponden a inmunoglobulinas, principalmente IgM-k. Fenotipo: CD19 +, CD02 +, CD22 +, CD79a-, CD5-, CD10-. Las células tumorales demuestran la expresión monoclonal de las cadenas ligeras de inmunoglobulina IgM-k. Focos del tumor en lesiones cutáneas secundarias son más comunes y difusa en la naturaleza que en histológicamente immunotsitome primaria a diferencia monotipichoskie inmunocitos primaria la proliferación de células de caracteres limfoplazmotsitoidnogo distribuidas a lo largo infiltrado en la sangre para los procesos sistémicos definidos por un aumento del contenido de inmunoglobulinas (bowl IgM), paraproteínas, así como leucemias (30-40% de los casos) causados por golpear las células de sangre periférica limfoplazmotsitoidnogo número de órganos afectados. Estas células tienen marcadores fenotípicos: CD20 +, CD45RO +. En los pacientes con linfoma sistémico son a menudo enfermedad autoinmune enfermedad limfoplazmotsitoidnoy de Sjogren, la trombocitopenia, la epidermolisis bullosa, que también debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de los procesos primarios y secundarios.

El plasmacitoma se desarrolla a partir de células que se asemejan a células plasmáticas de diversos grados de madurez. En la gran mayoría de los casos, está asociado con el mieloma. Ekstrtmedullyarnaya mieloma piel (plasmocitoma), a diferencia de las de mieloma procede sin específica para la lesión de la enfermedad de la médula ósea y otros órganos, que por lo general están involucrados en el proceso del sistema (bazo, ganglios linfáticos). La lesión cutánea con mieloma extramedular ocurre en 4% de los casos. El plasmacitoma primario de la piel se refiere a los linfomas B con un curso clínico relativamente favorable. En ausencia de metástasis que involucre médula ósea e hipercalcemia, la esperanza de vida en 40% de los pacientes alcanza los 10 años.

Clínicamente, aparecen en la piel nódulos únicos o múltiples de color rojo oscuro con un tinte azulado que tienden a ulcerarse. El tumor consiste principalmente en complejos monomorfos, densamente unidos, de células plasmáticas maduras. En el citoplasma, se determinan inclusiones Schick positivas, resistentes a diástasis, que son particularmente notables en el microscopio electrónico. Immunoblastos, plasmablastos, linfocitos, como regla, están ausentes. A veces, entre las células tumorales o en las paredes de los vasos hay depósitos de amiloide. Varias observaciones han descrito la presencia de estructuras pseudoangiomatosas que contienen eritrocitos en formaciones lacunoides sin revestimiento endotelial. El método de inmunofluorescencia directa en el citoplasma de las células de la serie de plasmocitos revela inmunoglobulinas. Característica fenotípica del plasmacitoma: CD20-; CD79a ±; CD38 +; LCA-; p63 +. Los estudios genéticos han demostrado la presencia de reordenamiento monoclonal de genes que codifican las cadenas ligera y pesada de inmunoglobulinas.

Linfoma de la zona marginal. De acuerdo con la clasificación de la OMS - linfoma de células B de la zona marginal; según la clasificación EORTC - inmunocitoma / linfoma de la zona marginal.

El linfoma de la zona marginal se desarrolla a partir de linfocitos con características citológicas, inmunológicas y genéticas de los linfocitos en la zona marginal del ganglio linfático. Es raro De acuerdo a sus propiedades morfológicas células de la zona marginal son tan similares a monocitoides células B que Lennart K. Y A. Feller (1992), incluyendo el linfoma de linfoma de células marginal de monocitoide de células B.

Clínicamente, las manifestaciones de la piel son elementos papulares, de placa o nudosos, generalmente en las extremidades o el tronco.

Pathomorfología. La proliferación celular puede ser superficial o profunda, difusa o nodular. La epidermis, por regla general, está intacta y separada de la proliferación por una tira estrecha de fibras de colágeno. Los proliferantes contienen diferentes cantidades de células de tipo centrocito, linfoplasmocitoides y células plasmáticas, e inmunoblastos individuales. Las características características son la presencia de centros herméticos reactivos que contienen macrófagos y la colonización de las estructuras foliculares por las células neoplásicas de la zona marginal. En el caso de un alto contenido de células plasmáticas, el proceso es muy difícil de diferenciar del inmunocitoma. La característica fenotípica del linfoma B de las células marginales es la siguiente: CD20 +; CD79a +; CD5-; KiMlp +; CDw32 +. En el 40-65% de los casos, se determina la expresión monotípica de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Expresión positiva de bcl-2, excepto células de centros herméticos reactivos. En pacientes individuales, se encontró un gen HHV-8 o Borrelia burgdorferi en las células tumorales.

El linfoma de la zona del manto es aproximadamente el 4% de todos los linfomas B y aproximadamente el 1% de todos los linfomas cutáneos. Se cree que el tumor no consiste en centricidad del centro hermético, sino en una subpoblación de células CD5 + con signos de linfocitos del manto. Como regla general, la piel se ve afectada de nuevo durante el desarrollo del proceso del sistema. La probabilidad de linfoma primario sigue en cuestión.

Manifestaciones clínicas en forma de placas y ganglios, con mayor frecuencia en la cara, extremidades superiores, tronco.

Pathomorfología. Se detectan cúmulos monomórficos de células pequeñas o medianas con núcleos de forma irregular, a veces con constricciones, cromatina finamente dispersa y un pequeño nucléolo. El citoplasma de las células prácticamente no está determinado. Las células basófilas tales como centroblastos e inmunoblastos son raras. Las células blásticas politópicas (centroblastos e inmunoblastos) pueden ocurrir como restos de centros herméticos. Entre las células tumorales hay macrófagos, células dendríticas del centro folicular, que forman una red de células raras y plasmablastos, precursores de células plasmáticas reactivas.

Características fenotípicas del linfoma B de las células del manto: CD19 +, CD20 +; CD79a +; CD5 +. Es posible diferenciar el linfoma centroblast-centrocítico de las células del centro folicular mediante genotipado. Con el linfoma de las células del manto, se produce una translocación, que se acompaña de una reorganización del locus bct-1. Con el linfoma de las células del centro folicular, se produce una translocación t (l4; 18) con una reordenación del locus bcl-2.

Linfoma difuso de células B de células grandes. De acuerdo con la clasificación de la OMS - linfoma difuso de células B de células grandes; por clasificación EORTC - un linfoma difuso de células B de células grandes de las extremidades inferiores.

La enfermedad puede tener una naturaleza sistémica o desarrollarse principalmente en la piel. El grupo EORTC, especialmente mencionando la localización en el nombre, confirma el hecho de un flujo más agresivo de este proceso en las extremidades inferiores, aunque dicha justificación para el aislamiento como forma nosológica independiente es controvertida.

Clínicamente: erupciones en forma de placas o ganglios con tendencia a la ulceración.

Pathomorfología. En la dermis, prolifera difusamente con proliferación en el tejido de la base de grasa subcutánea, que consiste en linfocitos de gran tamaño como inmunoblastos y centroblastos. Entre ellos, hay células grandes con núcleos usurados de múltiples láminas, células anaplásicas. La actividad mitótica es alta. Fenotipo: es característica la expresión de células tumorales por antígenos CD20, CD79a y cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Cuando las formas agresivas de la enfermedad con localización en las extremidades inferiores, se produce la expresión de la proteína BCL-2. Reordenamiento genéticamente determinado de los genes JH. En algunos pacientes se detectó una translocación t (8; l4).

Linfoma intravascular de células B. El nombre obsoleto es "angioendoteliomatosis maligna". En este tipo de linfoma, los linfocitos clonales proliferan dentro de los vasos. Las lesiones primarias de la piel son extremadamente raras y, por lo general, se combinan con las formaciones tumorales de los órganos internos y el sistema nervioso central. Clínicamente, los cambios se parecen a los de la paniculitis. En la piel del tronco y las extremidades, pueden aparecer placas y elementos con nudos.

Pathomorfología. En la dermis hay un mayor número de vasos, dentro de los cuales hay proliferación de células linfoides atípicas, en lugares con fenómenos de oclusión completa de lúmenes y recanalización. Fenotipo: las células tumorales expresan CD20, CD79a y carcinógeno celular común (LCA). Los marcadores de las células endoteliales - factor VIII y CD31 - delinean claramente el revestimiento endotelial y prolifera el tumor intravascular. Genéticamente, en la mayoría de los casos, se registra la reordenación monoclonal de genes Jh.

El linfoma linfoblástico de células B se desarrolla a partir de los precursores de los linfocitos B (linfoblastos) y se caracteriza por un curso extremadamente agresivo. Las lesiones primarias de la piel prácticamente no ocurren.

Clínicamente, la aparición de múltiples elementos placa-nodulares en la piel de la cabeza y el cuello, principalmente en personas jóvenes.

Pathomorfología. En la dermis, las proliferaciones difusas se determinan a partir de linfocitos de tamaño medio con núcleos redondos o en forma de frijol, cromatina finamente dispersa y escaso citoplasma. La actividad mitótica es alta. Además del conjunto de células de linfocitos, existe una gran cantidad de macrófagos. Fenotipo: CD19 +, CD79a +, TdT +, dgM +, CD10 +, CD34 +. Reordenamiento monoclonal genéticamente identificado de genes JH y anomalías cromosómicas: t (l; 19), t (9; 22), l lql3.

Linfoma de células B, rico en células T Para este tipo de linfomas, hay una gran cantidad de linfocitos T reactivos en la proliferación, además de las células B clonales, que distorsionan la verdadera naturaleza del proceso. Muy a menudo, la enfermedad tiene una naturaleza sistémica, las lesiones cutáneas primarias son una excepción, aunque esta última es más favorable.

Clínicamente en la piel de la cara y el tronco aparecen placa papular y elementos nodulares, a veces imitando el eritema nodoso.

Pathomorfología. La proliferación difusa en la dermis consiste principalmente en pequeños linfocitos, entre los que se encuentran grandes formas de explosión. Es imposible reconocer el carácter de células B del proceso cuando se usan manchas de rutina. Fenotipo: las células tumorales muestran expresión de antígenos CD20 y CD79a. Los linfocitos reactivos por sus características son T-helper CD3 +, CD4 +, CD43 +, CD45RO +, CD8-.

Reordenamiento monoclonal genéticamente revelado de genes JH, confirmando la presencia de un clon tumoral de linfocitos B.

Histopatología. Histológicamente, los linfomas de células B de la piel de la piel en los infiltrados revelan principalmente linfocitos B de diversos grados de malignidad. Cuando la forma de placa de los linfomas de células B en el infiltrado de la piel distintos de los linfocitos exhiben muchos histiocitos y fibroblastos y linfoblastos cantidad menor, mientras que en los linfomas de células B de la piel con un alto grado de malignidad reimuschestvenno prolifsrat consiste en inmunoblasto.

Tratamiento de linfomas de células B de la piel. El tratamiento depende del grado de malignidad. Cuando la forma de placa de los linfomas de células B de la piel es más eficaz haz de electrones Resumen de la terapia de dosis focal era 30-40 En medio y poliquimioterapia utilizado de alto grado - TSAVP-ciclofosfamida, adriomitsin, vincristina y prednisona o VNC-ciclofosfamida, vincristina y prednisolona.

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