Nefropatías hereditarias y metabólicas en niños: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las malformaciones congénitas de los riñones y las vías urinarias representan hasta el 30% del total de anomalías congénitas en la población. La nefropatía hereditaria y la displasia renal se complican con insuficiencia renal crónica ya en la infancia y representan aproximadamente el 10% de todos los casos de insuficiencia crónica terminal en niños y adultos jóvenes. Es fundamental identificar el componente congénito en cada caso específico. Existen enfoques fundamentalmente diferentes para el tratamiento de la nefropatía congénita y adquirida en niños; las enfermedades renales adquiridas que se desarrollan en el contexto de enfermedades congénitas presentan características especiales en cuanto a su evolución, enfoque terapéutico y pronóstico; la prevención de la nefropatía congénita a menudo requiere asesoramiento genético.

Desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas, todas las nefropatías hereditarias y congénitas se pueden dividir en 7 grupos:

1. Anomalías anatómicas de la estructura del sistema genitourinario: anomalías en el número, la posición y la forma de los riñones; anomalías en la estructura de la pelvis renal y los cálices; anomalías en el desarrollo de los uréteres, la vejiga y la uretra. Este grupo incluye anomalías de los vasos sanguíneos y linfáticos renales.
2. Anomalías en la formación del tejido renal con deficiencia de parénquima, o hipoplasia renal - normonefrónica y oligonefrónica.
3. Anomalías de la diferenciación renal o displasia:
   • formas quísticas: displasia total simple, displasia focal simple, displasia renal segmentaria;
   • displasia quística: quiste quístico focal o multilacunar, displasia quística total, riñón multiquístico, enfermedad quística medular o nefronoptisis de Fanconi, displasia renal cortical;
   • enfermedad renal poliquística total de dos tipos: enfermedad poliquística autosómica dominante, o tipo adulto, y enfermedad poliquística autosómica recesiva, o enfermedad poliquística tipo infantil;
   • enfermedad renal poliquística cortical o riñón glomerulocístico;
   • corteza microquística, incluida la nefrosis familiar congénita y la nefrosis de tipo finlandés.
4. Tubulopatías primarias y secundarias.

Las tubulopatías primarias que se manifiestan con daño predominante en los túbulos proximales son la acidosis tubular renal tipo 2, la glicinuria, la melituria renal, el síndrome de De Toni-Debre-Fanconi, la diabetes por fosfato y la cistinuria. Las tubulopatías primarias con daño predominante en los túbulos distales y los conductos colectores son la acidosis tubular renal tipo 1, la diabetes insípida nefrogénica, el seudohiperaldosteronismo (síndrome de Lidl) y el seudohipoaldosteronismo. La nefronoptisis de Fanconi es una variante de la tubulopatía que se presenta con daño a todo el aparato tubular.

Las tubulopatías secundarias se desarrollan con patología metabólica hereditaria. Este amplio grupo incluye galactosemia, distrofia hepatocerebral (enfermedad de Wilson-Konovalov), hipercalciuria familiar, trastornos del metabolismo de las purinas, hiperparatiroidismo primario, hipofosfaturia, glucogenosis, diabetes mellitus, xantinuria, síndrome de Lowe, oxaluria, tirosinosis, enfermedad de Fabry, fructosemia, enfermedad celíaca y cistinosis.

5. Nefritis hereditaria: síndrome de Alport, nefritis crónica familiar sin sordera, nefritis con polineuropatía, hematuria benigna familiar.
6. Nefro y uropatías en la estructura de los síndromes cromosómicos y monogénicos.
7. Tumor renal embrionario (tumor de Wilms).

Características comunes de las nefropatías congénitas:

1. Antecedentes obstétricos patológicos y embarazo patológico con un hijo probando. El hecho es que las manifestaciones fenotípicas de un gen o genes patológicos se manifiestan bajo la influencia de factores externos; la penetración de genes patológicos aumenta bajo influencias externas desfavorables.
2. Generalmente se detecta a una edad temprana (hasta los 6-7 años).
3. En la mayoría de los tipos de patología congénita hay una etapa compensada larga, por lo que las detecciones “accidentales” son típicas.
4. Durante un examen más detallado en la fase compensada, a menudo se detecta una disminución temprana de las funciones tubulares parciales de la nefrona.
5. Signos típicos de inestabilidad de las membranas celulares: aumento de las concentraciones de etanolamina, fosfatidiletanolamina y 2-aminoetilfosfonato en sangre, aumento de las fosfolipasas en orina y cristaluria. La alta frecuencia de estos trastornos puede considerarse, obviamente, una manifestación de disembriogénesis a nivel subcelular.

Las indicaciones para el examen de los niños para detectar nefropatías hereditarias y metabólicas son las siguientes.

1. Detección de patología renal en niños pequeños (hasta 3-4 años).
2. Detección “aleatoria” de patología en orina durante exámenes de rutina.
3. Detección de patología renal en una familia donde hay pacientes con patología renal, con formas tempranas de hipertensión, con enfermedades crónicas de los órganos digestivos, con obesidad, con defectos de audición y visión.
4. Presencia de anomalías congénitas en otros órganos y sistemas (esqueleto, corazón, vasos sanguíneos). Los signos más significativos para diagnosticar la nefropatía congénita son la presencia de más de cinco estigmas de disembriogénesis (denominados "menores"), la tendencia a la hipotensión arterial y la cristaluria de oxalato-calcio. En presencia de dos de los tres signos mencionados, la probabilidad de que la nefropatía sea congénita o de que la enfermedad adquirida del sistema urinario se desarrolle en el contexto de un defecto congénito o hereditario es del 75 %.

La gran mayoría de las variantes de nefropatía congénita mencionadas son raras, y existen descripciones de casos únicos o decenas de ellos documentados fehacientemente. Se puede encontrar una descripción detallada de cada tipo de nefropatía hereditaria en la literatura especializada.

Uno de los tipos de tubulopatías clínicamente significativos es un grupo de defectos de transporte en la reabsorción de bicarbonato, la excreción de iones de hidrógeno o ambos, definidos como acidosis tubular renal (ATR).La prevalencia de estos defectos es desconocida, pero obviamente es mucho mayor que su detección. Las variantes clínicas de los trastornos de la función renal reguladora de la acidez en niños son, en la mayoría de los casos, un defecto congénito (casos hereditarios o esporádicos). La acidosis tubular renal en niños durante los primeros meses de vida puede ser una manifestación de inmadurez funcional de los riñones. Las deformidades óseas que se producen debido a la lixiviación compensatoria de calcio del tejido óseo en respuesta a la acidosis metabólica crónica suelen considerarse manifestaciones de raquitismo por deficiencia de vitamina D y no se reconocen. Por lo general, entre los 12 y los 14 meses de edad, se produce la maduración de los sistemas enzimáticos responsables de la función reguladora de la acidez de los riñones y la forma infantil de la acidosis tubular renal se cura espontáneamente. Con diversas enfermedades e intoxicaciones, pueden desarrollarse formas secundarias de acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal es una acidosis metabólica hiperclorémica con valores normales de acidosis tubular renal (déficit de aniones plasmáticos). La fórmula para la acidosis tubular renal se basa en el concepto de la electroneutralidad plasmática. Se deriva de un diagrama de Gamble simplificado y da una idea de la concentración de aniones residuales, es decir, indetectables en el plasma. Incluyen sulfatos, fosfatos, lactato y aniones de ácidos orgánicos. Los valores normales de acidosis tubular renal fluctúan dentro de 12,0 ± 4,0 mmol/l. Se asume acidosis tubular renal en niños cuando la acidosis metabólica se acompaña de hipercloremia y valores normales de acidosis tubular renal. Acidosis metabólica con niveles elevados La acidosis tubular renal se asocia con una formación excesiva o una excreción insuficiente de aniones, y no con un defecto tubular de acidificación. Esta variante ocurre en la cetoacidosis en el contexto de la diabetes mellitus, durante la inanición, en la uremia, la intoxicación con metanol, tolueno, etilenglicol, en el desarrollo de un estado acidótico láctico debido a la hipoxia y el shock.

Según los signos clínicos y fisiopatológicos, existen 3 tipos de acidosis tubular renal:

• Tipo I – distal;
• Tipo II – proximal;
• El tipo III es una combinación de los tipos I y II o una variante del tipo I y actualmente no se distingue como una forma separada;
• El tipo IV (hipercalémico) es raro y se presenta casi exclusivamente en adultos.

La división más simple de la acidosis tubular renal en variantes proximal y distal se realiza evaluando la excreción de iones amonio. La variante proximal se acompaña de una excreción diaria normal o aumentada de NH₄ _, mientras que la variante distal se acompaña de una disminución de la misma. Acidosis tubular renal proximal.(Tipo II): alteración de la reabsorción de bicarbonato en los túbulos proximales y disminución del umbral renal para su excreción. Las formas aisladas de acidosis tubular renal proximal primaria son bastante raras. Las descripciones clínicas de la acidosis tubular renal proximal en la literatura son muy diversas. Al parecer, la acidosis tubular renal tipo II se asocia en la gran mayoría de los casos a otros defectos tubulares proximales. El síntoma más evidente es el retraso del crecimiento. Los pacientes no presentan nefrocalciosis ni urolitiasis; rara vez se observan deformidades similares al raquitismo. Es posible la debilidad muscular y la patología ocular y de los músculos extraoculares.

Acidosis tubular renal distalEl tipo I es la forma más común de acidosis tubular renal. El defecto consiste en una alteración de la acidificación distal, es decir, la incapacidad del riñón para reducir el pH de la orina por debajo de 5,5 bajo una carga de cloruro de amonio. Desde el punto de vista citoquímico, se distinguen cuatro variantes del trastorno.

1. Ausencia clásica, o secretora, de la enzima H-ATPasa en las células intercaladas de los conductos colectores A. La enzima es responsable de la secreción de protones.
2. La deficiencia de gradiente se manifiesta por la incapacidad de crear un gradiente de concentración de H entre la membrana luminal y el entorno intracelular debido al aumento de la contracorriente del protón ya secretado. El riñón conserva la capacidad de aumentar la presión parcial de CO₂ _en la orina en su alcalinización máxima y de acidificar la orina normalmente en respuesta a una carga de furasemida. Esta variante a veces se considera un defecto secundario debido a la acidosis intracelular del epitelio de los túbulos proximales, que inicialmente causa un aumento de la excreción de amonio, lo que conduce al daño de las estructuras distales y al desarrollo de la variante de la acidosis tubular renal con deficiencia de gradiente. Por lo tanto, la acidosis tubular renal proximal y distal pueden considerarse como etapas tempranas y tardías de un mismo proceso.
3. La variante dependiente de la proporción se manifiesta por la incapacidad de mantener la diferencia de potencial transepitelial. Esta variante se manifiesta por una acidosis metabólica persistente pero leve; tras la carga de bicarbonato, el gradiente de presión parcial de CO2 sangre-orina _es muy pequeño.
4. Variante voltaje-dependiente, en la que la hiperpotasemia se produce debido a una secreción deficiente de potasio. Para diagnosticar esta variante en adultos, se utiliza una dosis de amilorida para inhibir la secreción voltaje-dependiente de potasio e iones hidrógeno, y bumetamilo para estimularla.

Los signos clínicos más típicos de la acidosis tubular renal tipo I son:Retraso significativo del crecimiento; la deformación esquelética progresa bruscamente en el período prepuberal; la poliuria es característica; la hipopotasemia con debilidad muscular que aumenta periódicamente; la hipercalciuria constante, la nefrocalcinosis y la nefrolitiasis conducen al desarrollo de insuficiencia renal crónica. Morfológicamente, se detecta nefritis tubulointersticial crónica con desenlace esclerótico en adultos jóvenes. Es posible la hipoacusia neurosensorial. En todos los casos de acidosis tubular renal, el programa de exploración incluye necesariamente un audiograma. Se cree que en niños con acidosis tubular renal de tipo distal, casi siempre se trata de un defecto primario, de origen genético. Son posibles casos tanto familiares como esporádicos. Se asume que la transmisión del defecto se produce de forma autosómica dominante, pero el cuadro clínico desarrollado solo se presenta en homocigotos. El tratamiento de la acidosis tubular renal se limita al alivio de la acidosis crónica mediante la prescripción de mezclas de citrato y bebidas alcalinas, y la prescripción, con precaución, de vitamina D en dosis individualizadas para suprimir el hiperparatiroidismo secundario.

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