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Neumonía adquirida en el hospital
Último revisado: 11.04.2020
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La neumonía intrahospitalaria se desarrolla al menos 48 horas después de la hospitalización. Los patógenos más frecuentes son bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus; los microorganismos resistentes a los medicamentos son un problema significativo. Las causas son las mismas que para la neumonía adquirida en la comunidad, pero la neumonía en pacientes ventilados también puede estar asociada con el empeoramiento de la oxigenación y un aumento en la secreción traqueal. El diagnóstico se sospecha sobre la base de las manifestaciones clínicas y la radiografía de tórax y se confirma mediante un examen bacteriológico de sangre o muestras tomadas del tracto respiratorio inferior con broncoscopia. El tratamiento se realiza con antibióticos. La neumonía nosocomial hospitalaria tiene un pronóstico desfavorable, en parte debido a una patología concomitante.
Causas de neumonía nosocomial
La causa más común de neumonía nosocomial es la microaspiración de las bacterias que colonizaron la orofaringe y el tracto respiratorio superior en pacientes críticamente enfermos.
Los agentes patógenos y su resistencia a los antibióticos de espectro varían en los diferentes establecimientos puede variar dentro de la misma instalación por un período corto (por ejemplo, mensual). En general, el patógeno más importante es Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), que se produce con más frecuencia las neumonías adquiridas en la terapia intensiva, y en pacientes con fibrosis quística, neutropenia, temprano SIDA y bronquiectasia. Otros organismos importantes - flora Gram-negativas intestinales (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) y sensible y resistente a meticilina de Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son más comunes cuando la neumonía se desarrolla dentro de 4-7 días después de la hospitalización y organismos intestinales gram negativas mediante el aumento de la duración de la intubación.
La terapia previa con antibióticos aumenta en gran medida la probabilidad de infección polimicrobiana, infección con organismos resistentes, especialmente Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, e infecciones por Pseudomonas. La infección con organismos resistentes aumenta significativamente la letalidad y complica el curso de la enfermedad.
Los glucocorticoides en altas dosis aumentan el riesgo de infección por Legionella y Pseudomonas.
Factores de riesgo
La intubación endotraqueal con ventilación artificial es el mayor riesgo común; la neumonía asociada con la neumonía es más del 85% de todos los casos, la neumonía se produce en el 17-23% de los pacientes con ventilador. La intubación endotraqueal da la protección de las vías respiratorias, tos y deteriora el aclaramiento mucociliar y facilita bacterias de inseminación secreción microaspiración que se acumula por encima del manguito inflado del tubo endotraqueal. Además, las bacterias forman una biopelícula en y en el tubo endotraqueal, que los protege de los antibióticos y la inmunidad del huésped.
En pacientes no intubados factores de riesgo incluyen la anterior terapia con antibióticos, alto pH gástrico (debido al tratamiento profiláctico de la úlcera por estrés) y cardíaco concomitante, pulmonar, hepática y la insuficiencia renal. Los principales factores de riesgo para la neumonía postoperatoria son la edad superior a los 70 años, la intervención quirúrgica en la cavidad abdominal o torácica y el estado funcional dependiente.
Síntomas de neumonía nosocomial
En general, los síntomas de la neumonía nosocomial en pacientes no intubados son los mismos que para la neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía nosocomial en pacientes en estado crítico pesados, con ventilación mecánica con más frecuencia causa fiebre y aumento de la frecuencia respiratoria y / o el ritmo cardíaco o la respiración indicadores iz¬menenie tipo purulenta zoom o el deterioro de la hipoxemia. Deben excluirse las causas no infecciosas del empeoramiento de la función pulmonar, por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el neumotórax y el edema pulmonar.
Complicaciones y consecuencias
La mortalidad asociada con la neumonía hospitalaria debido a una infección por gramnegativos es aproximadamente del 25-50%, a pesar de la disponibilidad de antibióticos efectivos. No está claro si la muerte es el resultado de una enfermedad grave o una neumonía en sí. El riesgo de muerte en las mujeres es mayor. La mortalidad por neumonía causada por Staphylococcus aureus, de 10 a 40%, en parte debido a la severidad de las condiciones comórbidas (por ejemplo, la necesidad de ventilación, de edad avanzada, la quimioterapia del cáncer, la enfermedad pulmonar crónica).
Diagnostico de neumonía nosocomial
El diagnóstico es imperfecto. Neumonía adquirida casi a menudo se sospecha en base a la aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax o leucocitosis. Sin embargo, no hay síntomas de la neumonía nosocomial, signos o hallazgos radiológicos no son sensibles o específicos para el diagnóstico, ya que los síntomas pueden ser causados por la atelectasia, embolia pulmonar o edema pulmonar y pueden ser parte del cuadro clínico del ARDS. Conveniencia tinción de Gram, esputo y estudios biológicos de los aspirados endotraqueales es cuestionable, ya que las muestras están a menudo contaminadas con bacterias que son o que colonizan o patógenos, de modo que el cultivo positivo no indica necesariamente un papel etiológico del microorganismo aislado. Es probable que la secreción fecal broncoscópica del tracto respiratorio inferior produzca muestras más confiables, pero la efectividad de este enfoque es controvertida. El estudio de los mediadores de la inflamación en el líquido de lavado broncoalveolar puede desempeñar un papel en el diagnóstico en el futuro; por ejemplo, la concentración de receptor de activación soluble expresada células mieloides (esta proteína se expresa por las células inmunes durante la infección) mayor de 5 pg / ml puede ayudar a distinguir la neumonía bacteriana y fúngica de causas no infecciosas de los cambios clínicos y radiológicos en pacientes con ventilación mecánica. Sin embargo, este enfoque requiere una mayor investigación, y la única conclusión que identifica de manera fiable y neumonía, y hacer que el cultivo de microorganismos es un patógeno respiratorio aislado de la sangre o el líquido pleural.
Tratamiento de neumonía nosocomial
Algunos pacientes pueden tener un índice de riesgo de neumonía tan bajo que es necesario buscar un diagnóstico alternativo. Sin embargo, el tratamiento de la neumonía nosocomial se lleva a cabo con antibióticos que se eligen empíricamente, según la naturaleza de la percepción de ciertos factores de riesgo en el paciente y las condiciones.
El uso incontrolado de antibióticos es la razón principal para el desarrollo de resistencia antimicrobiana. Por lo tanto, el tratamiento puede comenzar con el nombramiento de una amplia gama de medicamentos que son reemplazados por el medicamento más específico efectivo contra los microorganismos identificados en la cultura. Estrategias alternativas para limitar la resistencia, que no se ha demostrado de rendimiento incluyen el cese de los antibióticos después de 72 horas en pacientes cuyos parámetros de infecciones pulmonares han disminuido a menos de 6, y alternancia regular de antibióticos empíricamente prescritos (por ejemplo, 3-6 meses).
Antibióticos insociales
Hay muchos regímenes, pero todos deben incluir antibióticos que incluyan microorganismos gramnegativos y Gram positivos resistentes. Las opciones incluyen carbapenems (imipenem-cilastatina vnugrivenno 500 mg cada 6 horas, o 1-2 g de meropenem por vía intravenosa cada 8 horas), monobactamas (aztreonam 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas), o antipsevdomonadnye beta-lactama (3 g ticarcilina por vía intravenosa, ya sea con sin ácido clavulánico cada 4 horas, 3 g de piperacilina por vía intravenosa con o sin tazobactam cada 4-6 horas, 2 g de ceftazidima por vía intravenosa cada 8 horas, o 1-2 g de cefepima cada 12 horas), asignados por separado o en conjunción con un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina 1,7 mg / kg por vía intravenosa cada 8 horas o 5-6 mg / kg una vez al día y amikacina 15 mg / kg cada 24 h) y / o vancomicina 1 g cada 12 h. Linezolid se puede utilizar para ciertas infecciones pulmonares, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), especialmente en pacientes que no pueden ser asignados a la vancomicina. Daptomycin no debe usarse para tratar infecciones pulmonares.
Prevención
La ventilación no invasiva con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o biurovnevoe presión positiva (BiPAP) impide la perturbación en la protección de las vías respiratorias que se produce cuando la intubación endotraqueal y elimina la necesidad de intubación en algunos pacientes. Una posición semi-vertical o vertical reduce el riesgo de aspiración y neumonía en comparación con la posición de decúbito prono.
La aspiración continua de la secreción sublingual a través de un tubo de intubación especial conectado al aspirador probablemente reduce el riesgo de aspiración.
La descontaminación selectiva de la orofaringe (el uso de las formas locales de gentamicina, colistina y crema vancomicina) o todo el tracto GI (usando polimixina, un aminoglucósido o quinolona y / o nistatina o anfotericina B), al parecer también eficaz, aunque puede aumentar el riesgo de colonización por organismos resistentes.
La neumonía adquirida en el hospital se previene monitoreando el cultivo y los lazos de ventilación rutinariamente reemplazables o los tubos endotraqueales.
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