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Neumonía hospitalaria
Último revisado: 12.07.2025
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La neumonía nosocomial se desarrolla al menos 48 horas después del ingreso hospitalario. Los patógenos más comunes son los bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos resistentes a los fármacos constituyen un problema importante. Las causas son las mismas que las de la neumonía nosocomial, pero en pacientes con ventilación mecánica, la neumonía también puede presentarse con disminución de la oxigenación y aumento de las secreciones traqueales. El diagnóstico se sospecha por las manifestaciones clínicas y la radiografía de tórax, y se confirma mediante un análisis bacteriológico de muestras de sangre o de las vías respiratorias inferiores tomadas durante una broncoscopia. El tratamiento consiste en antibióticos. La neumonía nosocomial tiene un pronóstico desfavorable, en parte debido a las comorbilidades.
Causas neumonía hospitalaria
La causa más común de neumonía adquirida en el hospital es la microaspiración de bacterias que han colonizado la orofaringe y el tracto respiratorio superior en pacientes gravemente enfermos.
Los microorganismos causales y sus patrones de resistencia a los antibióticos varían entre instituciones y pueden cambiar dentro de una misma institución en períodos cortos (p. ej., mensualmente). En general, el patógeno más importante es Pseudomonas aeruginosa, que es el agente causal más común en la neumonía adquirida en cuidados intensivos y en pacientes con fibrosis quística, neutropenia, SIDA en etapa temprana y bronquiectasias. Otros microorganismos importantes incluyen bacterias entéricas gramnegativas (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) yStaphylococcus aureus sensible y resistente a la meticilina.
Staphylococcus aureus, neumococo y Haemophilus influenzae son más comunes cuando la neumonía se desarrolla dentro de los 4 a 7 días posteriores a la hospitalización, y los organismos gramnegativos entéricos son más comunes a medida que aumenta la duración de la intubación.
El tratamiento antibiótico previo aumenta considerablemente la probabilidad de infección polimicrobiana, infección por microorganismos resistentes, especialmente Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, y Pseudomonas. La infección por microorganismos resistentes aumenta significativamente la mortalidad y complica la evolución de la enfermedad.
Los glucocorticoides en dosis altas aumentan el riesgo de infección por Legionella y Pseudomonas.
Factores de riesgo
La intubación endotraqueal con ventilación mecánica presenta el mayor riesgo general; la neumonía asociada a la ventilación mecánica representa más del 85 % de los casos, y se presenta en entre el 17 % y el 23 % de los pacientes ventilados. La intubación endotraqueal compromete las defensas de las vías respiratorias, dificulta la tos y la depuración mucociliar, y facilita la microaspiración de secreciones bacterianas que se acumulan por encima del balón del tubo endotraqueal inflado. Además, las bacterias forman una biopelícula sobre y dentro del tubo endotraqueal que las protege de los antibióticos y de la inmunidad del huésped.
En pacientes no intubados, los factores de riesgo incluyen tratamiento antibiótico previo, pH gástrico elevado (debido al tratamiento profiláctico de úlceras por estrés) e insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática y renal subyacente. Los principales factores de riesgo de neumonía postoperatoria son la edad mayor de 70 años, la cirugía abdominal o torácica y el estado funcional dependiente.
Síntomas neumonía hospitalaria
En general, los síntomas de la neumonía nosocomial en pacientes no intubados son los mismos que los de la neumonía extrahospitalaria. La neumonía nosocomial en pacientes críticos con ventilación mecánica suele causar fiebre y aumento de la frecuencia respiratoria o cardíaca, o alteraciones en los parámetros respiratorios, como aumento de secreciones purulentas o empeoramiento de la hipoxemia. Deben descartarse causas no infecciosas de deterioro de la función pulmonar, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el neumotórax y el edema pulmonar.
Complicaciones y consecuencias
La tasa de mortalidad asociada con la neumonía intrahospitalaria causada por infecciones por gramnegativos es de aproximadamente el 25% al 50%, a pesar de la disponibilidad de antibióticos eficaces. No está claro si la muerte se debe a la enfermedad subyacente o a la propia neumonía. Las mujeres tienen un mayor riesgo de muerte. La mortalidad por neumonía por Staphylococcus aureus oscila entre el 10% y el 40%, en parte debido a la gravedad de las comorbilidades (p. ej., necesidad de ventilación mecánica, edad avanzada, quimioterapia para neoplasias malignas, enfermedad pulmonar crónica).
Diagnostico neumonía hospitalaria
El diagnóstico es imperfecto. En la práctica, la neumonía nosocomial a menudo se sospecha sobre la base de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax o leucocitosis. Sin embargo, ningún síntoma, signo o hallazgo radiográfico de neumonía nosocomial es sensible o específico para el diagnóstico, ya que todos los síntomas pueden ser causados por atelectasia, embolia pulmonar o edema pulmonar y pueden ser parte del cuadro clínico del SDRA. La utilidad de la tinción de Gram, el examen de esputo y el cultivo de aspirados endotraqueales es cuestionable porque las muestras a menudo están contaminadas con bacterias que son colonizadoras o patógenas, de modo que un cultivo positivo no siempre indica el papel etiológico del organismo aislado. La recolección broncoscópica de secreciones del tracto respiratorio inferior probablemente proporciona muestras más confiables, pero la efectividad de este enfoque es controvertida. Los estudios de mediadores inflamatorios en el líquido de lavado broncoalveolar pueden tener un papel en el diagnóstico en el futuro; Por ejemplo, una concentración del receptor desencadenante expresado en células mieloides solubles (una proteína expresada por las células inmunitarias durante la infección) superior a 5 pg/mL puede ayudar a distinguir la neumonía bacteriana y fúngica de las causas no infecciosas de cambios clínicos y radiográficos en pacientes con ventilación mecánica. Sin embargo, este enfoque requiere más estudios, y el único hallazgo que identifica con fiabilidad tanto la neumonía como el microorganismo causal es un cultivo de un patógeno respiratorio aislado de sangre o líquido pleural.
Tratamiento neumonía hospitalaria
Algunos pacientes pueden tener un bajo índice de riesgo de neumonía que requiera un diagnóstico alternativo. Sin embargo, la neumonía intrahospitalaria se trata con antibióticos que se eligen empíricamente según la percepción del paciente de ciertos factores de riesgo y el entorno.
El uso incontrolado de antibióticos es la principal causa de resistencia a los antimicrobianos. Por lo tanto, el tratamiento puede iniciarse con fármacos de amplio espectro, que se sustituyen por el fármaco más específico y eficaz contra los microorganismos identificados en el cultivo. Otras estrategias para limitar la resistencia, que no han demostrado ser eficaces, incluyen la suspensión de los antibióticos después de 72 horas en pacientes cuyas puntuaciones de infección pulmonar han disminuido a menos de 6 y la rotación regular de los antibióticos prescritos empíricamente (p. ej., cada 3 a 6 meses).
Antibióticos iniciales
Existen muchos regímenes, pero todos deben incluir antibióticos que cubran los organismos gramnegativos y grampositivos resistentes. Las opciones incluyen carbapenémicos (imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6 horas o meropenem 1-2 g IV cada 8 horas), monobactámicos (aztreonam 1-2 g IV cada 8 horas) o betalactámicos antipseudomonales (ticarcilina 3 g IV con o sin ácido clavulánico cada 4 horas, piperacilina 3 g IV con o sin tazobactam cada 4-6 horas, ceftazidima 2 g IV cada 8 horas o cefepima 1-2 g cada 12 horas) administrados solos o en combinación con un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina 1,7 mg/kg IV cada 8 horas o 5-6 mg/kg una vez al día o amikacina 15 mg/kg cada 24 horas) y/o vancomicina 1 g cada 12 horas. La linezolida puede utilizarse para algunas infecciones pulmonares, como la causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), especialmente en pacientes que no pueden tratarse con vancomicina. La daptomicina no debe utilizarse para tratar infecciones pulmonares.
Prevención
La ventilación no invasiva mediante presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o presión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP) previene la interrupción de la protección de la vía aérea que se produce con la intubación endotraqueal y elimina la necesidad de intubación en algunos pacientes. La posición semierguida o erguida reduce el riesgo de aspiración y neumonía en comparación con la posición prona.
La aspiración continua de secreciones sublinguales a través de un tubo endotraqueal especial conectado a un dispositivo de succión probablemente reduce el riesgo de aspiración.
La descontaminación selectiva de la orofaringe (usando crema tópica de gentamicina, colistina y vancomicina) o de todo el tracto gastrointestinal (usando polimixina, aminoglucósidos o quinolonas y/o nistatina o anfotericina) también parece ser efectiva, aunque puede aumentar el riesgo de colonización con organismos resistentes.
La neumonía adquirida en el hospital se previene mediante el control del cultivo y el cambio rutinario de los circuitos del ventilador o de los tubos endotraqueales.
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