Parametritis

La parametritis es una inflamación del tejido parauterino.

El diagnóstico no es difícil. El tratamiento depende del estadio de la enfermedad: en la fase aguda, antibióticos; en la fase supurativa, cirugía. El pronóstico, excluyendo la forma séptica, es favorable.

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Causas parametrización

Se presenta con mayor frecuencia como complicación de abortos (principalmente extrahospitalarios) y partos. La parametritis puede presentarse con inflamación de órganos adyacentes al útero (recto, apéndice, etc.). En este caso, los patógenos penetran en el tejido parauterino, generalmente por vía linfática. En caso de infección hematógena del tejido parauterino, la parametritis puede ser una complicación de enfermedades infecciosas generales (gripe, amigdalitis, etc.).

Factores de riesgo

El desarrollo de la enfermedad puede verse facilitado por intervenciones quirúrgicas (tanto vaginales: inserción de un anticonceptivo intrauterino, dilatación del canal cervical, legrado diagnóstico, como abdominales: extirpación de tumores interligamentarios de los genitales internos, tumores supurantes).

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Patogenesia

En la mayoría de los casos, la parametritis se desarrolla en el contexto de lesiones purulentas de los apéndices uterinos debido a la afectación del tejido parametrial en el proceso inflamatorio. La vía de infección es predominantemente per continuitatem. La parametritis posparto y postaborto es actualmente extremadamente rara. La vía de infección del tejido es linfática. El proceso inflamatorio tisular se propaga a través de los vasos linfáticos y las venas.

Síntomas parametrización

Los síntomas de parametritis, en la mayoría de los casos, corresponden a un proceso inflamatorio grave. Un síntoma inicial es un dolor intenso y constante en la parte baja del abdomen, que se irradia al sacro y la zona lumbar. A medida que la enfermedad progresa, el estado de los pacientes empeora. La temperatura corporal sube a 38-39 °C; se presentan debilidad, sed y dolor de cabeza. Los pacientes adoptan una postura forzada: doblan y llevan la pierna del lado afectado hacia el abdomen.

El pulso se corresponde con la temperatura. Puede haber dificultad para orinar y defecar.

Durante el tacto vaginal, se detecta un infiltrado denso, inmóvil y doloroso en el lateral del útero, que se extiende desde el útero hasta la pared pélvica. El útero está desviado hacia el lado sano.

Etapa

El desarrollo y progresión de la parametritis pasa por varias etapas.

1. La etapa de exudación corresponde al período inicial de la parametritis.
2. La fase de infiltración (compactación del exudado) consiste en la sustitución gradual del exudado por un infiltrado denso (a veces extremadamente denso). Esto se produce debido al depósito de fibrina. Por lo general, el tratamiento instaurado detiene la inflamación aguda en la orejuela y ayuda a reducir los síntomas de la parametritis concomitante. La evolución de la parametritis en estas pacientes se limita a la fase de infiltración. El infiltrado en la zona del parametrio disminuye gradualmente de tamaño, pero siempre deja áreas de infiltración residual.
3. La fase de supuración se caracteriza con mayor frecuencia por la presencia de múltiples microabscesos en la estructura del infiltrado. En algunos casos raros (3,1%), se produce una disolución purulenta total del tejido parametrial.

Durante la parametritis, se distinguen las etapas de infiltración, exudación y compactación (cicatrización). En la etapa de exudación, el infiltrado puede supurar, dando lugar a una parametritis purulenta.

Formas

Existen parametritos anteriores, posteriores y laterales. Estos últimos son particularmente frecuentes (alrededor del 90%).

Complicaciones y consecuencias

Cuando el infiltrado paramétrico supura, el estado de la paciente empeora, el dolor aumenta bruscamente, la temperatura se vuelve frenética, aparecen escalofríos, se observa una desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y un aumento de la LII, y se intensifican los fenómenos disúricos. La exploración vaginal revela reblandecimiento y fluctuación del infiltrado, que sobresale de la cúpula vaginal. Una mejoría breve del estado de la paciente y la aparición de pus en la vagina (en orina o heces) indican la persistencia del absceso.

La formación de abscesos siempre agrava mucho el curso de la enfermedad subyacente y puede desarrollarse en diferentes direcciones.

• Con mayor frecuencia, la secreción purulenta afecta las secciones inferiores del parametrio y el retináculo uterino. La pared de la vejiga se ve afectada, y se presenta dolor al orinar y piuria, lo cual presagia la perforación del absceso en la vejiga.
• Con menor frecuencia, la formación de un absceso y la propagación del pus se extienden hacia arriba y adelante en dirección al ligamento redondo, formando posteriormente un amplio infiltrado a lo largo de la pared lateral de la pelvis y por encima del ligamento inguinal (puparto). Esta localización del absceso se denomina "absceso de Dupuytren". En estos pacientes, por encima del ligamento inguinal, siempre se observa un infiltrado denso y muy doloroso, que crea una asimetría visible de la pared abdominal anterior y presenta hiperemia cutánea.
• La variante más peligrosa de supuración del tejido parametrial en pacientes con enfermedades purulentas de los apéndices uterinos es, por supuesto, el desarrollo de un absceso en la zona del plexo linfático espermático, la llamada parametritis lateral superior. Esto se debe a que el derrame y el pus se extienden por la parte posterior del tejido parametrial hasta las paredes de la pelvis menor y luego mayor. Desde allí, dirigiéndose detrás del ciego o colon sigmoide, pueden ascender por el tejido paranéfrico hasta el riñón, formando un absceso paranefrótico y, en ocasiones, subdiafragmático. Las manifestaciones clínicas de esta parametritis suelen comenzar con el desarrollo de periflebitis de la vena ilíaca externa, pudiendo presentarse formas graves de trombosis. El muslo del lado afectado aumenta de tamaño, comenzando desde la zona del ligamento inguinal, aparece cianosis pronunciada que se extiende hacia la periferia, y se presentan dolores intensos en la pierna. La hinchazón y el dolor disminuyen ligeramente después de 2-3 días, coincidiendo con la aparición de flujo colateral. La gravedad de los síntomas mencionados depende de la prevalencia de trombosis y de la profundidad de la oclusión vascular. Cabe destacar que, con estas complicaciones, la obstrucción completa de la vena ilíaca externa prácticamente no se produce, pero siempre existe el riesgo de tromboembolia. Por ello, el tratamiento de estas mujeres es particularmente complejo y debe incluir un conjunto completo de medidas destinadas a detener la flebitis y la flebotrombosis, así como a prevenir la embolia.
• Otra complicación igualmente grave es la propagación del proceso purulento al tejido perirrenal. Al principio, la paranefritis se presenta como un proceso limitado, pero luego abarca rápidamente toda la cápsula grasa, dando lugar al desarrollo de flemón. Clínicamente, en las primeras etapas, la paranefritis se manifiesta con síntomas de psítis. La pierna del lado afectado se flexiona por la rodilla y la cadera, y se lleva ligeramente hacia el abdomen. Al intentar estirarla, se intensifican los dolores agudos en la región ilíaca. Simultáneamente, la temperatura corporal aumenta cada vez más (hasta 39-40 °C), comienza un rápido aumento horario del número de leucocitos, se observa un cambio neutrofílico y aumenta la gravedad de la intoxicación. Aparece una hinchazón sin límites definidos en la espalda, en la zona renal, y los contornos de la cintura se suavizan.

Diagnostico parametrización

Durante la exploración vaginal, se determina la principal patología ginecológica en las pacientes: un conglomerado inflamatorio de formaciones (útero, apéndices y órganos adyacentes) sin una identificación clara de los órganos. En presencia de un proceso bilateral, el útero generalmente presenta un contorno deficiente. Durante la exploración del parametrio, se detectan infiltrados de consistencia variable según la etapa del proceso, desde denso en la infiltración hasta irregular con áreas de reblandecimiento durante la supuración. Los infiltrados pueden tener diferentes tamaños según la gravedad del proceso o su fase. Así, en las etapas iniciales o de reabsorción, los infiltrados en forma de manguito envuelven el cuello uterino y el útero; en la etapa de infiltración, en procesos graves, pueden alcanzar las paredes laterales de la pelvis, el sacro y el pubis. La mucosa de la bóveda vaginal en la zona de infiltración de tejido celular permanece inmóvil y las bóvedas se acortan.

En pacientes operadas, el infiltrado se localiza en el centro de la pelvis, por encima del muñón cervical, o bien ocupa la mitad de la pelvis pequeña. Se observa inmovilidad total de toda la formación y ausencia de contornos definidos.

Los signos de formación de un absceso en el parametrio son dolor pulsátil o estallante, hipertermia y, a menudo, escalofríos.

Los abscesos de parametrio (especialmente los que resultan de complicaciones postoperatorias) pueden perforar órganos huecos adyacentes (partes distales del intestino o vejiga), en tales casos aparecen síntomas de preperforación y, si el tratamiento no es oportuno, síntomas de perforación del absceso en los órganos correspondientes.

Durante el tacto vaginal, también se detecta un conglomerado de órganos en la cavidad pélvica, que incluye los apéndices afectados, el útero, el epiplón, las asas intestinales y la vejiga infiltrada. La palpación no permite determinar la posición relativa de los órganos incluidos en este conglomerado, pero siempre es posible identificar signos característicos de la complicación desarrollada:

1. El parametrio afectado se encuentra infiltrado, es agudamente doloroso, el infiltrado puede alcanzar los huesos pélvicos y extenderse hacia la pared abdominal anterior;
2. el arco lateral está muy acortado;
3. el cuello uterino está ubicado asimétricamente con respecto a la línea media y está desplazado hacia el lado opuesto a la lesión del parametrio y la formación del absceso;
4. Es prácticamente imposible desplazar los órganos pélvicos (conglomerado).

Es necesario realizar un examen recto-vaginal, que es necesario para identificar el prolapso del infiltrado o absceso hacia el recto y determinar el estado de la membrana mucosa por encima de él (móvil, movilidad limitada, inmóvil), que refleja el hecho y el grado de participación de las paredes anterior o lateral del recto en el proceso inflamatorio.

El principal método diagnóstico complementario es la ecografía.

Además de los criterios ecográficos descritos anteriormente para el daño al útero y los apéndices, las pacientes con parametritis también presentan los siguientes signos ecográficos de daño a los espacios celulares de la pelvis pequeña:

• Los infiltrados inflamatorios de la pelvis pequeña se determinan en el ecograma como formaciones eco-positivas de forma irregular sin una cápsula clara y sin contornos y límites precisos; sus tamaños varían, en algunos casos los infiltrados alcanzan los huesos pélvicos;
• Los infiltrados se caracterizan por una ecogenicidad reducida en relación con los tejidos circundantes y, al supurar, contienen en su estructura una o más formaciones quísticas con una cápsula clara y un contenido espeso y heterogéneo.

Según nuestros datos, el contenido de información del método de tomografía computarizada en el diagnóstico de abscesos de parametrio fue del 80%, y en la identificación de panmetritis y pancelulitis - 68,88%.

Además de la patología principal, la radiografía revela una ecogenicidad reducida del tejido paramétrico, que puede contener cavidades con densidad reducida (contenido purulento).

El desarrollo de parametritis infiltrativa a veces provoca deformaciones significativas, compresión del uréter y el desarrollo de hidrouréter e hidronefrosis pronunciados, lo que requiere la cateterización del uréter y la colocación de un stent uretral. La parametritis infiltrativa causa la formación de uretropieloectasia no solo como resultado de la formación de un obstáculo mecánico al flujo urinario, sino también porque en estos casos se produce una alteración de la función del aparato neuromuscular del uréter bajo la influencia del proceso inflamatorio. Cabe destacar que, durante el examen con métodos adicionales, se detectó pielonefritis en el 78% de los pacientes, la cual no presenta manifestaciones clínicas clásicas.

La gravedad de los trastornos renales secundarios depende directamente de la duración de la enfermedad subyacente, su gravedad, frecuencia y duración de las recaídas. Es importante destacar que, en todos los casos de proceso purulento progresivo, la capacidad funcional de los riñones continúa deteriorándose progresivamente hasta el desarrollo de una enfermedad tan grave como la insuficiencia renal crónica.

Por lo tanto, a todos los pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta en presencia de infiltrados de parametrios se les debe realizar una ecografía renal.

Cuando la hidronefrosis se desarrolla como resultado de una estenosis inflamatoria del uréter o pielonefritis, el diámetro de la pelvis renal suele superar el valor normal (3 cm), mientras que la relación entre el grosor del parénquima y el sistema caliciopélvico se desplaza hacia este último, siendo de 1,5:1 o 1:1 (lo normal es 2:1). El diagnóstico de hidrouréter se establece si el diámetro del uréter es de 1 cm o más.

La urografía excretora es necesaria en pacientes con transformación hidronefrótica renal de diversos grados o hidrouréter, detectado durante la ecografía renal. Los signos de estenosis ureteral durante la urografía excretora son un estrechamiento claramente limitado de este último en la región pélvica.

Para estudiar la función renal, se recomienda a todos los pacientes con enfermedades purulentas-sépticas graves de los órganos genitales internos someterse a una renografía radioisotópica antes y después de la cirugía. En las lesiones purulentas graves, predomina la curva renográfica de tipo isostenúrico o afuncional.

La cistoscopia está indicada en pacientes con parametritis y síntomas clínicos de riesgo de perforación vesical. En este caso, se detecta edema ampolloso de la mucosa vesical, correspondiente al infiltrado inflamatorio y prolapso hacia la vejiga, así como dilatación vascular.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial en pacientes con infiltrados pélvicos se realiza principalmente con neoplasias malignas del útero y apéndices. La rápida progresión de la enfermedad, la relación causal con factores de riesgo (especialmente con el uso de DIU), los criterios de laboratorio predominantes de inflamación purulenta, la marcada regresión de las estructuras patológicas palpables y los parámetros de laboratorio bajo la influencia de terapia antiinflamatoria e infusional compleja permiten suponer la génesis inflamatoria de la enfermedad. De lo contrario, es necesaria una consulta oportuna con un oncoginecólogo, así como la exclusión completa de los métodos de tratamiento fisioterapéutico hasta que se aclare el diagnóstico.

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Tratamiento parametrización

Los pacientes con parametritis requieren hospitalización obligatoria. El tratamiento depende de la etapa de la enfermedad. En la etapa aguda, se prescribe una compresa fría en el abdomen inferior. Se realiza una terapia conservadora compleja. En la etapa de resolución (compactación), el tratamiento se complementa con procedimientos de fisioterapia (ultrasonido, electroforesis, etc.) y estimulantes biogénicos.

En caso de supuración de la parametritis, está indicado el tratamiento quirúrgico: apertura del absceso a través de la cúpula vaginal (colpotomía), drenaje.

La parametritis transferida deja cambios cicatriciales pronunciados, desplazando el útero hacia el lado de la enfermedad y en ocasiones acompañados de dolor y disfunción menstrual.