Parto prematuro

Según la OMS, el parto prematuro es el nacimiento de un niño entre la semana 22 y la 37 del embarazo (es decir, 259 días después de la última menstruación). Los desencadenantes son la rotura prematura de membranas, una infección y una patología del embarazo. El diagnóstico se establece con base en datos clínicos.

El tratamiento incluye reposo en cama, tocolíticos (si el embarazo es prolongado) y glucocorticoides (si la edad gestacional es menor de 34 semanas). Se administran antibióticos antiestreptocócicos sin esperar a que los cultivos sean negativos. El parto prematuro puede deberse a rotura prematura de membranas, corioamnionitis o infección uterina ascendente; la causa más común de estas infecciones son los estreptococos del grupo B. El parto prematuro puede presentarse en embarazos múltiples, preeclampsia o eclampsia, trastornos placentarios, pielonefritis o ciertas enfermedades de transmisión sexual; a menudo se desconoce la causa. Se realizan cultivos cervicales para confirmar las causas identificadas durante la exploración clínica.

En nuestro país, se considera parto prematuro el nacimiento de un niño entre las semanas 28 y 37 de embarazo (del día 196 al 259 desde el inicio de la última menstruación). La interrupción espontánea del embarazo entre las semanas 22 y 27 se clasifica como una categoría aparte, no relacionada con el parto prematuro, y los datos del niño en caso de fallecimiento no se incluyen en los indicadores de mortalidad perinatal si no sobrevivió a los 7 días del nacimiento, lo que genera ciertas diferencias en los datos estadísticos de autores rusos y extranjeros.

El parto prematuro, definido como el nacimiento antes de la semana gestacional (GN) 37+0, es un problema central en obstetricia y el factor de riesgo más importante de morbilidad y mortalidad perinatal. En 2011, el 9% de los bebés nacidos en Alemania nacieron antes de la GN 37. Esta tasa es alta en comparación con la mayoría de los demás países europeos (Fig.); se ha mantenido estable en los últimos 10 años, pero la tasa de partos extremadamente prematuros, es decir, nacimientos antes de los 28 años de embarazo, ha aumentado un 65%. Si bien las razones de este desarrollo aún no se comprenden por completo, se explica en gran medida por factores demográficos conocidos, como la tendencia al aumento de la edad materna al momento del embarazo y la creciente prevalencia de diabetes mellitus. [ 1 ]

La incidencia de partos prematuros es del 7 al 10 % de todos los nacimientos y, según autores estadounidenses, entre el 9 y el 10 % de los niños nacen antes de la semana 37, el 6 % antes de la semana 36 y el 2 al 3 % antes de la semana 33. Las causas de mortalidad perinatal en el 50 al 70 % de los casos son complicaciones derivadas del parto prematuro [4, 53]. En los últimos 30 años, la incidencia de partos prematuros se ha mantenido estable, pero se ha observado una mejora en el pronóstico de los recién nacidos gracias al desarrollo de la medicina neonatal.

En la literatura extranjera se distinguen grupos de recién nacidos:

• con un peso corporal de 2500 a 1500 g - recién nacidos con bajo peso al nacer (BPN);
• con un peso corporal inferior a 1500 g - recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN);
• con peso corporal extremadamente bajo, que constituyen un grupo de riesgo para desarrollar parálisis, trastornos neurológicos graves, ceguera, sordera, trastornos disfuncionales de los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario y se caracterizan por la tasa de mortalidad más alta.

Según autores estadounidenses, el 50% de las pérdidas neonatales se registran en recién nacidos con un peso inferior a 2500 g, lo que representa solo el 1,5% del total de niños nacidos. Según autores británicos, la tasa de supervivencia de los niños nacidos con un peso inferior a 1500 g, gracias al éxito de los servicios neonatales, es de aproximadamente el 85%, pero el 25% de ellos presenta trastornos neurológicos graves, el 30% presenta trastornos auditivos y visuales, y entre el 40% y el 60% experimenta dificultades en el proceso de aprendizaje y educación.

Los factores de riesgo para el parto prematuro incluyen el bajo nivel socioeconómico de la mujer, la edad (menos de 18 y más de 30 años), las condiciones laborales desfavorables, el tabaquismo intenso (más de 10 cigarrillos al día), el consumo de drogas (especialmente cocaína) y los antecedentes obstétricos (un antecedente de un parto prematuro aumenta el riesgo de que se produzca en un embarazo posterior en 4 veces, y dos partos prematuros, en 6 veces).

Complicaciones que contribuyen al desarrollo del parto prematuro:

• infección intrauterina (corioamnionitis);
• rotura prematura de membranas, con o sin corioamnionitis;
• insuficiencia ístmico-cervical;
• desprendimiento de placenta normal o baja;
• factores que conducen a un estiramiento excesivo del útero (polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía en la diabetes);
• malformaciones del útero, fibromas uterinos (alteración de las relaciones espaciales, cambios degenerativos isquémicos en el ganglio);
• infecciones del tracto urinario superior (pielonefritis, bacteriuria asintomática);
• operaciones quirúrgicas durante el embarazo, especialmente en los órganos abdominales;
• lesiones;
• enfermedades extragenitales que alteran los procesos metabólicos en la mujer embarazada y provocan sufrimiento intrauterino del feto (hipertensión arterial, asma bronquial, hipertiroidismo, enfermedades cardíacas, anemia con un nivel de hemoglobina inferior a 90 g/l);
• adicción a las drogas, tabaquismo intenso.

Alrededor del 30% de todos los casos de parto prematuro espontáneo son causados por una infección, y entre los niños nacidos antes de las 30 semanas de embarazo, se observa corioamnionitis verificada histológicamente en el 80% de los casos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Parto prematuro espontáneo

En términos de tácticas de manejo del parto, es importante distinguir entre el parto prematuro espontáneo, que comienza con una actividad laboral regular con el saco amniótico intacto (40-50%), y el parto prematuro, que comienza con la ruptura del líquido amniótico en ausencia de actividad laboral (30-40%).

Parto prematuro inducido (20%)

Surgen en situaciones que requieren la interrupción del embarazo por motivos relacionados con la salud de la madre o el feto. Las indicaciones de la madre se relacionan con:

• con patología extragenital grave, en la que la prolongación del embarazo es peligrosa para la salud de la mujer;
• con complicaciones del embarazo: gestosis severa, hepatosis, fallo multiorgánico, etc.

Indicaciones desde el feto:

• malformaciones fetales incompatibles con la vida;
• muerte fetal prenatal;
• deterioro progresivo del estado del feto según datos de CTG y ecografía Doppler, requiriendo parto, medidas de reanimación y cuidados intensivos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

El objetivo del examen diagnóstico es identificar las condiciones que predisponen al parto prematuro (infección ascendente, insuficiencia placentaria, alteraciones del líquido amniótico, etc.), así como una evaluación objetiva del grado de parto prematuro ya iniciado (características de las contracciones, su efecto en el cuello uterino, rotura prematura de membranas). Además, es necesario evaluar el estado del feto para determinar si es necesario el parto.

¿Cómo reconocer un parto prematuro?

[ 13 ]

El objetivo de todas las intervenciones no es simplemente prolongar el embarazo en sí, sino brindar al recién nacido la mayor probabilidad de supervivencia con la menor cantidad de complicaciones posible. Por lo tanto, dependiendo de la situación clínica específica, el método de elección puede ser la prolongación del embarazo o el parto.

Sin embargo, por regla general, el objetivo principal es prolongar el embarazo al menos 48 horas para que la embarazada pueda ser trasladada a un centro perinatal de alto nivel y se pueda inducir la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides. Se ha demostrado que estas dos medidas mejoran la supervivencia en los bebés nacidos antes de los 34 años de edad gestacional.

El parto prematuro se trata con las siguientes medidas:

• Inhibición de las contracciones uterinas con fármacos - tocólisis (para indicaciones y contraindicaciones, ver el recuadro)
• Administración de glucocorticoides para estimular la maduración pulmonar fetal.
• Tratamiento de infecciones locales o sistémicas con antibióticos.
• Evitación de la actividad física: reposo en cama y hospitalización.

Leer más: Nacimiento prematuro - Tratamiento

Prevención primaria

El objetivo de la prevención primaria es reducir la incidencia general de partos prematuros mejorando la salud materna general y eliminando los factores de riesgo antes o durante el embarazo. [ 14 ]

Dejar de fumar por sí solo reduce significativamente el riesgo de parto prematuro. Por otro lado, las madres con bajo peso u obesidad, con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35, tienen un riesgo significativamente mayor de parto prematuro. Las madres deben buscar asesoramiento nutricional. A las mujeres con trabajos estresantes, sus médicos pueden recomendarles que reduzcan su carga de trabajo o incluso que dejen de trabajar temporalmente para reducir el riesgo de parto prematuro.

El objetivo de la prevención secundaria es la identificación temprana de las mujeres embarazadas con mayor riesgo de parto prematuro para ayudarlas a llevar a término sus embarazos.

Principales factores de riesgo

• Mala nutrición y nutrición inadecuada.
• Embarazo múltiple.
• Edad de la madre.
• Situación de vida desfavorable.
• Historial de parto prematuro o aborto espontáneo.

Medidas de prevención secundaria

Automedición del pH vaginal

Como lo describió originalmente E. Saling, el pH vaginal puede usarse como un marcador de vaginosis bacteriana, que a su vez aumenta el riesgo de parto prematuro en 2,4 veces. [ 15 ] Si el pH está elevado, se prescriben antibióticos.

Medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal

La utilidad de la medición transvaginal de la longitud cervical para evaluar el riesgo de parto prematuro ha sido bien documentada en un análisis estructurado de 14 estudios con un total de 2258 mujeres embarazadas.[ 16 ] El valor de corte aceptado para la longitud cervical es ≤ 25 a 24 años de gestación. El valor predictivo negativo de una prueba negativa es alto (92 %), lo que significa que las mujeres embarazadas con un cuello uterino corto normal pueden estar tranquilas y evitar medidas terapéuticas innecesarias.

Cerclaje y cierre completo del canal del parto

El cerclaje cervical es un procedimiento común para estabilizar y cerrar mecánicamente el canal cervical, de forma similar a una sutura en bolsa de tabaco. El cierre completo y temprano profiláctico del canal del parto, según lo descrito por Seiling, tiene como objetivo prevenir la infección ascendente, pero su beneficio no se ha documentado en ensayos prospectivos aleatorizados. Las sociedades obstétricas alemanas y extranjeras no han emitido recomendaciones vinculantes sobre las indicaciones ni la técnica de ninguna de estas intervenciones. Un metaanálisis ha demostrado que, al menos en un grupo determinado de mujeres embarazadas de alto riesgo con antecedentes de parto prematuro y cuello uterino corto, la morbilidad y la mortalidad perinatales pueden reducirse significativamente. [ 17 ]

El objetivo de la prevención secundaria es... la identificación temprana de mujeres embarazadas con mayor riesgo de parto prematuro para ayudarlas a llevar sus embarazos a término.

Suplementos de progesterona

El avance más importante de la última década ha sido la introducción de suplementos de progesterona para prevenir el parto prematuro. La probabilidad de parto prematuro puede reducirse en más de un 30 % tanto en mujeres con antecedentes de parto prematuro [ 18 ] como en aquellas con un cuello uterino acortado [ 19 ].

La progesterona también puede utilizarse con éxito como profilaxis secundaria tras la tocólisis, aunque no se ha demostrado ningún beneficio en embarazos gemelares. Los datos disponibles respaldan la recomendación de que todas las embarazadas con antecedentes de mayor riesgo o insuficiencia cervical asintomática actual reciban suplementos de progesterona hasta el final de la EG de 34 años.