Técnicas de plasmaféresis y recambio plasmático

El intercambio plasmático terapéutico y la plasmaféresis son métodos efectivos de desintoxicación extracorpórea y los métodos reconocidos para tratar enfermedades relacionadas con toxinas.

El intercambio de plasma es un procedimiento de una etapa en el que el plasma se filtra a través de un filtro de alta poros o se somete a centrifugación para eliminar sustancias con un gran peso molecular o moléculas asociadas con la proteína. A su vez, el filtro de plasma se reemplaza por albúmina (20% en volumen) y plasma recién congelado (80% del volumen).

La plasmaféresis es un procedimiento de dos etapas, durante el cual el plasma filtrado se somete a un procesamiento posterior con la ayuda de técnicas de adsorción, y luego regresa al torrente sanguíneo del paciente. El intercambio de plasma terapéutico y la plasmaféresis se recomiendan para la filtración de sustancias con un peso molecular> 15,000 daltons. Estas sustancias son más difíciles de eliminar por métodos tradicionales de PTA: hemodiálisis o hemofiltración. Ejemplos de tales sustancias son complejos inmunes (peso molecular> 300 kD); inmunoglobulinas (por ejemplo, IgG con un peso molecular de 160 kD); crioglobulinas; endotoxina (peso molecular de 100 a 2400x103 daltons) y lipoproteínas (peso molecular 1.3 x 106 dalton).

La tasa de cambio plasmático planificado se calcula sobre la base del volumen estimado de plasma circulante del paciente: [volumen de plasma circulante = (0,065 masa de cuerpo en kg) x (1-hematocrito en%)]. Es aconsejable cambiar al menos un volumen de plasma circulante para el procedimiento, con un reemplazo indispensable del filtrado con plasma de donante recién congelado.

Terapia Plazmoobmennaya está indicado para post-transfusión o hemólisis postperfuzi-Onn, síndrome post-isquémica (mioglobinemiya) rechazo Stroke a anticuerpos de alto título en el período post-trasplante. Además, es aplicable en cuidados intensivos complejos para la sepsis grave y la insuficiencia hepática. Esta técnica puede reducir eficazmente la concentración de un amplio espectro de mediadores pro-inflamatorios en plasma de pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y mejorar significativamente la hemodinámica en la ausencia de cualquier cambio pre y postcarga. A pesar de los aspectos positivos de la terapia de intercambio de plasma, este método no conduce a una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con sepsis.

Aplicación volumen alta de intercambio de plasma con insuficiencia hepática no afecta a las tasas de mortalidad de los pacientes, pero estabiliza los parámetros de circulación de la sangre y reduce la presión intracraneal. Intercambio terapéutico de plasma es capaz de eliminar sustancias macromoleculares unidas a albúmina, tales como endotoxinas, benzodiazepinas, indoles, fenoles, bilirrubina, aminoácidos aromáticos, ácidos biliares, y otros. Sin embargo, la plasmaféresis de gran volumen no está exenta de efectos secundarios, que, sobre todo, debe incluir el desarrollo de anafilactoide reacciones y el peligro de infección potencial del paciente a través del plasma del donante. Además, graves técnicas deficiencias son la no selectividad y la capacidad para eliminar las sustancias con sólo un pequeño volumen de distribución en el cuerpo.

El tratamiento, por regla general, incluye de 1 a 4 procedimientos. Las sesiones se llevan a cabo diariamente o después de 1-2 días. En la plasmaféresis, como regla, 700-2500 ml de plasma se sustituyen por un procedimiento. Como solución de reemplazo, se usan coloides al 5 o 10%, y también FFP, coloides. El mejor medio de reemplazo es el FFP, que conserva por completo sus propiedades curativas después de la descongelación. Ingrese por vía intravenosa, las soluciones especiales comienzan antes de la plasmaféresis y continúan durante el procedimiento. Al final de la plasmaféresis, el volumen de soluciones inyectadas no debe ser menor que el volumen del plasma extraído, y por el número de proteínas inyectadas, supere no menos de 10 g, lo que corresponde a aproximadamente 200 ml de plasma.

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Mecanismo de acción

La eliminación del cuerpo de un paciente con un plasma que contiene una amplia gama de metabolitos tóxicos tiene un efecto beneficioso sobre la función de todos los órganos y sistemas vitales. El efecto de desintoxicación depende del volumen del plasma sustituido. Con la plasmaféresis, la eliminación de sustancias concentradas principalmente en el lecho vascular, se logran en la mayor medida aquellas sustancias cuyas propiedades físicas y químicas son solo ligeramente o no permiten que penetren en el sector intracelular. Esto es principalmente característico de los metabolitos de moléculas grandes como mioglobina, proteínas, así como para la mayoría de las moléculas de peso medio, especialmente los polipéptidos.

Efecto esperado de la plasmaféresis

La eliminación de la sangre de una amplia gama de sustancias tóxicas, principalmente de moléculas grandes, es una herramienta poderosa para la prevención y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y la PON. Los metabolitos tóxicos de bajo peso molecular se distribuyen uniformemente en los sectores extracelular (vascular e intersticial) y celular, por lo que una disminución en su concentración en la sangre es insignificante. La desintoxicación del cuerpo y la administración intravenosa de soluciones de proteínas terapéuticas estabilizan la homeostasis, normalizan la función de transporte de la sangre y su estado agregado, mejoran la microcirculación intraorgánica y el metabolismo intracelular. La excreción del cuerpo con sustancias fibrinolíticamente activas en plasma y la inyección intravenosa de FFP se consideran un medio eficaz para combatir el sangrado fibrinolítico.

En relación con estas características, la plasmaféresis se utiliza principalmente en la fase somatogénica de la intoxicación aguda para el tratamiento de la endotoxicosis. En la fase plasmaféresis toxicógeno no es adecuado como un método universal para la destoxificación (o similar DG hemosorption [HS]), ya que muchas células de la sangre adsorbidas ekzotoksikanty y por lo tanto es la plasmaféresis permanezca en el paciente.

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Terapia basada en sorbentes

En los últimos años, el creciente interés en el uso de absorbentes de tratamiento extracorpóreo de la hepática severa, insuficiencia renal y sepsis. Debido a que muchas toxinas que se acumulan en los órganos y tejidos cuando estos estados patológicos (por ejemplo, los ácidos biliares, bilirrubina, aminoácidos aromáticos, ácidos grasos), aunque es una sustancia con un peso molecular medio, tienen propiedades hidrófobas y circulan en la sangre como un complejo con albúmina. Los asociados con los productos proteicos de metabolismo son la causa del desarrollo y la conservación de la disfunción de órganos observado en la insuficiencia hepática. El uso de los métodos tradicionales de terapia de diálisis impide retirar de toxinas de plasma asociados con proteínas, ya que estas técnicas proporcionan el control de sólo las moléculas solubles en agua, y el uso de métodos de sorción, especialmente en combinación con las técnicas de PTA está justificada para eliminar unida a complejos hidrofóbicos de albúmina, y soluble en agua sustancias.

Los sorbentes se dividen en dos grandes grupos: específicos e inespecíficos. En los sorbentes del primer grupo, se usan ligandos o anticuerpos especialmente seleccionados, que aseguran una alta especificidad del objetivo. La adsorción no específica se basa en el uso de carbón y resinas de intercambio iónico, que tienen la capacidad de unir toxinas y propiedades hidrofílicas. Estas sustancias se caracterizan por una alta capacidad de adsorción (> 500 m2 / g) y su producción es menos costosa. Aunque inicialmente el uso clínico de sorbentes se vio obstaculizado por la frecuente aparición de leucopenia y trombocitopenia, las recientes mejoras en el diseño y la aparición de recubrimientos biocompatibles han reavivado el interés en esta técnica de purificación de sangre suplementaria.

La aparición de nuevas moléculas capaces de unir mediadores de sepsis a su superficie condujo al desarrollo de técnicas extracorporales basadas en el principio de la filtración y adsorción combinadas de plasma. Para este propósito, se utiliza un filtro de plasma, luego el plasma pasa a través de un cartucho de resina sintética antes de ser devuelto al torrente sanguíneo, lo que ha aumentado las propiedades de adsorción. Los estudios experimentales han demostrado la posibilidad de una reducción significativa en la concentración de mediadores inflamatorios con la ayuda de esta técnica, un aumento en el efecto inmunomodulador y una tasa de supervivencia. El uso de la técnica en la clínica es muy limitado, pero los resultados preliminares de la investigación son bastante alentadores.

Otra técnica, sobre la base de sorbentes - gemolipodializ, en el que la solución de diálisis utilizado, y unos liposomas saturados que consisten en fosfolípidos con una doble capa de la estructura y las inclusiones esféricas moléculas de vitamina E. Una solución de baño los liposomas contienen vitamina C y electrolitos. Esta técnica experimental se utiliza para la eliminación de toxinas solubles en grasa, hidrófobos y unidas a albúmina con diagnóstico de sepsis.

El uso de sorbentes específicos está destinado a métodos especiales de tratamiento. Las resinas recubiertas con polimixina-B pueden unir eficazmente lipopolisacáridos, mediadores del proceso séptico. El uso de resinas reduce significativamente el contenido de lipopolisacáridos en el plasma, mejora la hemodinámica y también afecta la reducción de la letalidad. Para esta técnica, el momento del comienzo de la terapia juega un papel esencial. Dado que es imposible determinar la aparición de un síndrome séptico antes del inicio de los síntomas clínicos, el "factor tiempo" tiene un efecto significativo sobre el resultado del tratamiento.

En 2006, K. Ronco y sus colegas propusieron un nuevo método combinado: filtración por plasma + adsorción + diálisis, que, según los autores, puede ser de gran importancia práctica en el tratamiento complejo del síndrome de disfunción orgánica múltiple y la sepsis. El método se basa en una combinación de todos los mecanismos físicos de purificación de sangre extracorpórea: convección, adsorción y difusión. Aumenta significativamente la eficiencia del método combinado de la eliminación asociados con las toxinas hidrófobos e hidrófilos de albúmina directamente desde el plasma, debido a la secuencia de los procesos en el circuito extracorpóreo, en vez de sangre entera.

Tratamiento de la insuficiencia hepática

La evidencia de la implicación de los metabolitos unidas a albúmina en la patogénesis de la insuficiencia orgánica múltiple en pacientes con enfermedad hepática y la necesidad de la técnica de tratamiento seguro y biocompatible condujo al desarrollo del concepto de la diálisis con albúmina - sistema de recirculación absorbente molecular terapia (MARS). El objetivo del método es la eliminación efectiva de toxinas hidrófobas unidas a albúmina y sustancias solubles en agua.

El sistema MARS es un método que combina la efectividad del sorbente utilizado para eliminar las moléculas ligadas a la albúmina y las membranas de diálisis modernas biocompatibles. La eliminación de moléculas unidas a proteínas se produce selectivamente mediante el uso de albúmina como un transportador específico de toxinas en la sangre humana. Por lo tanto, la diálisis con albúmina - un sistema para la sustitución extracorpórea desintoxicación de la función hepática, que se basa en el concepto de utilizar una membrana de diálisis y la albúmina específico como un dializado. La proteína actúa como un sorbente molecular, que se restablece en modo continuo por recirculación en el círculo extracorpóreo. Debido al efecto "atrayente" de la albúmina, el sistema logra un alto nivel de eliminación de sustancias relacionadas con la albúmina, como los ácidos biliares y la bilirrubina, que no se eliminan durante la hemofiltración. El filtro de membrana utilizado en el proceso de diálisis de la albúmina, gracias a sus características físico-químicas (la capacidad de interactuar con dominios ligados lipofílicamente), permite la liberación de los complejos ligando de albúmina encontrados en la sangre. La membrana en sí misma es impermeable a la albúmina y otras proteínas valiosas, como las hormonas, los factores de coagulación, la antitrombina III. Dos columnas con resina de carbono y de intercambio aniónico activado como sorbentes y permitir la retirada del dializador como unida a una proteína y solubles en agua los productos de metabolismo, con lo que el sistema adecuado para uso en pacientes con síndrome hepatorrenal.

La perfusión de sangre a través del filtro MARS proporciona una bomba peristáltica del aparato renal artificial. Las sustancias ligadas a proteínas y solubles en agua saturados albúmina dializado de bajo peso molecular, en MARS-filtro se envía al dializador baja permeabilidad, donde a través de la utilización de dializado de bicarbonato se retira, la sustancia soluble en agua. A través de este elemento, es posible realizar la ultrafiltración, así como la corrección del equilibrio ácido-base y electrolito del plasma del paciente. La purificación adicional se lleva a cabo la albúmina dializado de las moléculas de proteína unida al pasar a través de la columna con carbón activado y resina de intercambio aniónico, después de lo cual la solución de albúmina regenerado es devuelto al filtro de MARS. El flujo en el circuito de albúmina proporciona la bomba peristáltica del monitor MARS. La perfusión de sangre requiere acceso veno-venoso. La duración del tratamiento depende del peso corporal del paciente, el tamaño de la membrana MARS utilizada (para adultos o pediátrica) y de las indicaciones de la terapia. En promedio, su duración no supera las 6-8 horas.

Cuando se realiza la terapia MAP, se observan cambios clínicos significativos en la mayoría de los pacientes con insuficiencia hepática crónica fulminante y descompensada. En primer lugar, se trata de la reversión de la encefalopatía hepática, la estabilización de la hemodinámica sistémica, la mejora de la función hepática y renal. También hay una disminución en la intensidad del prurito cutáneo en la cirrosis biliar primaria. Según la investigación, las funciones sintéticas del hígado mejoran después del uso de la diálisis de albúmina.

Los primeros resultados sobre el uso de diálisis de albúmina indican la posibilidad de su uso en pacientes (incluidos niños) con insuficiencia hepática. Se puede suponer que es extremadamente interesante para ser estudios comparativos de la eficacia de la terapia MARS y nuevo, recientemente apareció en el mercado de equipos médicos tecnología Prometheus basado en el principio de fraccionamiento de plasma utilizando la membrana de alta permeabilidad de las moléculas de albúmina con la subsiguiente perfusión del filtrado a través de la resina de intercambio. Las publicaciones sobre los primeros resultados del uso de la tecnología Prometheus en el tratamiento de la insuficiencia hepática muestran un atractivo suficientemente alto de la técnica.

Aspectos técnicos de la desintoxicación

Acceso vascular para la terapia de reemplazo renal permanente

El éxito de cualquier tecnología de limpieza extracorpórea de sangre y, sobre todo, PTA constante depende en gran medida del acceso vascular adecuado. En la realización de la arteria cateterismo arteriovenosa continua hemofiltración y la vena catéteres utilizan el diámetro más grande, para proporcionar gradiente suficiente, promotores de flujo sanguíneo a través del circuito extracorpóreo. El problema del acceso vascular surge más claramente con la necesidad de procedimientos en recién nacidos y lactantes, debido al pequeño calibre de las arterias y las venas. En niños con un peso de hasta 5 kg operar femoral cateterización o arteria umbilical y la vena utilizando un único sondas lumen que varían en tamaño desde 3,5 hasta 5 Fr. El uso de catéteres venosos de doble luz facilitó el acceso vascular en pacientes en unidades de cuidados intensivos para procedimientos veno-venosos intermitentes y permanentes. Sin embargo, cuando el uso de catéteres de doble lumen probable recirculación de sangre, que es en exceso de 20% del volumen del flujo de sangre en el circuito extracorporal puede conducir a hemoconcentración significativo en ella, el aumento de la viscosidad filtro de sangre trombosis y purificación de la sangre insuficiente. Dada la tendencia de recirculación de la sangre a aumentar con el aumento de velocidad de flujo en la UCI no se recomienda para llevar a cabo el procedimiento con una velocidad de flujo de sangre de 180-200 ml / min.

Configuración de hemofiltros para la terapia de reemplazo renal permanente

Para reducir la pérdida de un gradiente arteriovenoso con hemofiltración arteriovenosa continua, se usan filtros cortos con un área de sección pequeña. Para evitar trastornos hemodinámicos, especialmente al comienzo del procedimiento, es necesario considerar estrictamente el volumen de hemofiltración primaria. En recién nacidos y niños con un peso corporal bajo, generalmente se usan filtros con un volumen primario de 3.7 ml a 15 ml, mientras que el área efectiva de la membrana no supera los 0.042-0.08 m2.

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Hemofiltros con membranas de alta permeabilidad

Con el fin de aumentar la eliminación "promedio" molecular durante los procedimientos extracorpórea desintoxicación en pacientes con múltiples hemofiltros insuficiencia de órganos y sepsis utilizar con membrana altamente permeable (100 kD). Los resultados de los primeros estudios experimentales y clínicos han demostrado aumento significativo en la eliminación de mediadores de la inflamación, con una holgura de estas sustancias mediante el uso de membranas altamente permeables con principios similares de transporte de masa convectivo y difusivo. Un estudio prospectivo aleatorizado en comparación con la eficiencia de la utilización de alta permeabilidad y la membrana hemofiltro estándar en pacientes con insuficiencia renal aguda y sepsis no mostró disminución en la concentración de albúmina después de 48 horas desde el inicio del procedimiento en ambos grupos de pacientes. Además, se observó una depuración significativamente mejor de IL-6 e IL-1 al final del primer día en el grupo de pacientes para los que se usaron filtros de alta porosidad.

Para las conclusiones finales sobre la conveniencia de utilizar la hemofiltración usando filtros de alta permeabilidad, los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados y los primeros estudios prospectivos aleatorizados que se llevan a cabo actualmente en clínicas líderes en Europa Occidental deben ser evaluados exhaustivamente.

Soluciones para la terapia de reemplazo renal crónica

La tecnología de PTA constante requiere el uso obligatorio de soluciones de electrolitos de reemplazo equilibradas para compensar total o parcialmente el volumen del ultrafiltrado eliminado. Además, con la implementación de hemodiálisis y hemodiafiltración continuadas, es necesario el uso de soluciones de diálisis. Actualmente, se utilizan soluciones de bicarbonato de dos componentes para reemplazar, teniendo en cuenta las posibles violaciones de la hemodinámica y los parámetros metabólicos con el uso de tampones de acetato o lactato. Para alcanzar objetivos metabólicos específicos (corrección de la acidosis o desequilibrio electrolítico), la composición de las soluciones de sustitución es significativamente diferente. Sin embargo, las soluciones que contienen bicarbonato fabricadas en la fábrica aún no han recibido una distribución lo suficientemente amplia en nuestro país, y con ciertas reglas y precauciones, se pueden utilizar con éxito soluciones de diálisis y reemplazo de lactato de un componente.

Anticoagulación

Cualquier método de purificación de sangre extracorpórea requiere el uso de terapia anticoagulante para prevenir la formación de trombos en el circuito. Anticoagulación inadecuada conduce inicialmente a una disminución en la eficiencia de la terapia debido a la reducción de sustancias tasa de aclaramiento y de ultrafiltración, y posteriormente - para filtrar la trombosis, lo que lleva a la pérdida indeseable de sangre, aumentar el PTA tiempo y aumentar significativamente el coste de tratamiento. Por otro lado, la terapia anticoagulante excesiva puede ser la causa de complicaciones graves, especialmente sangrado, cuya frecuencia alcanza el 25%.

En entornos clínicos, la heparina no fraccionada fue la más ampliamente utilizada como anticoagulante. Las ventajas de usar este medicamento son el estándar de la técnica, la facilidad de uso, la baratura relativa y la posibilidad de un control adecuado de la dosis de anticoagulante con las pruebas disponibles. Una de las ventajas importantes de la heparina es la posibilidad de una rápida neutralización de su acción por el sulfato de protamina. A pesar del hecho de que la heparina sigue siendo el anticoagulante más comúnmente utilizado, su uso a menudo se asocia con un alto riesgo de hemorragia. Y se demostró la ausencia de una relación directa entre la frecuencia de su desarrollo y la cantidad absoluta del anticoagulante inyectado. La frecuencia de complicaciones hemorrágicas está determinada en gran medida por el equilibrio de los sistemas de coagulación y anticoagulante en pacientes de diferentes grupos, así como por la variabilidad de la vida media de la heparina.

La posibilidad de una unión rápida de la heparina y la neutralización de su actividad con sulfato de protamina formaron la base del método de anticoagulación regional. Durante el procedimiento de PTA heparina se administra aguas arriba del filtro para evitar que la coagulación, y la dosis adecuada de protamina - después del filtro, con un estricto control de la anticoagulación en el circuito extracorpóreo. Este método reduce el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, cuando es imposible excluir el uso de la trombocitopenia inducida por heparina, y las reacciones alérgicas a sulfato de protamina y el desarrollo de hipotensión, broncoconstricción y otras manifestaciones que son extremadamente peligroso para pacientes en cuidados intensivos.

La anticoagulación con citrato regional reduce el riesgo de hemorragia, pero requiere el uso de un método especial para realizar terapia extracorpórea y controlar la concentración de calcio ionizado. Esta técnica permite lograr una anticoagulación efectiva, pero requiere la constante adición de calcio en el circuito extracorpóreo. Además, dado que el metabolismo del citrato en el hígado, los riñones y los músculos esqueléticos se acompaña de la producción de bicarbonato, uno de los efectos secundarios de esta técnica es el desarrollo de alcalosis metabólica.

En los últimos años, se convirtió en el uso generalizado de heparinas de bajo peso molecular, en particular, enoxaparina sodio, calcio nadroparina, y otros. Aunque el uso de heparina de bajo peso molecular (peso molecular de aproximadamente 5 kDa) reduce en cierta medida el riesgo de complicaciones hemorrágicas, su coste en comparación con la heparina es significativamente más alta y la aplicación requiere especial monitoreo más caro. Estos fármacos tienen un efecto acumulativo pronunciada, y los utilizan sobre todo cuando una terapia de reemplazo permanente debe ser con mucha cautela.

Nuevo método para reducir significativamente la dosis de anticoagulación durante TSR en pacientes con alto riesgo de hemorragia, - modificación del circuito extracorpóreo mediante una técnica desarrollada en el Centro Científico de Cirugía Cardiovascular ellos. A.N. Bakulev RAMS. El uso de un contorno extracorpóreo con catéteres intravenosos tratados con heparina mediante tecnología especial permite no utilizar anticoagulación sistémica durante el procedimiento. Al mismo tiempo, se preserva el trabajo efectivo del filtro, aumenta la resistencia del contorno al trombo y disminuye el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes con síndrome de insuficiencia multiorgánica.

Actualmente, los científicos están trabajando en la creación de membranas atrombogénicas de hemofiltros, líneas sanguíneas y catéteres cubiertos con heparina.

Los pacientes con trombocitopenia grave y coagulopatía se tratan con PTA sin anticoagulación sistémica, pero al mismo tiempo limitan la duración de los procedimientos permanentes a 12-18 horas.

En las últimas décadas, ha habido grandes cambios en el enfoque de los métodos de desintoxicación en el período postoperatorio en pacientes quirúrgicos. Esto se debe a la eficacia probada de los métodos eferentes en una serie de condiciones patológicas, la aparición de muchas tecnologías de tratamiento nuevas, incluidas las híbridas, y un progreso definitivo en los resultados de la terapia intensiva compleja. Por supuesto, en el futuro cercano, deberíamos esperar realizar nuevos ensayos aleatorizados multicéntricos con el objetivo de identificar tipos de desintoxicación extracorpórea, cuyo uso será el más eficazmente utilizado para resolver problemas específicos en ciertas situaciones clínicas. Esto abrirá el camino a una aplicación más amplia de los métodos de desintoxicación de acuerdo con las indicaciones tanto "renales" como "no suprarrenales". Los resultados de tales estudios permitirán determinar el momento más justificado del comienzo del uso de la limpieza extracorpórea de sangre, su "dosis" y efectividad dependiendo del método específico de terapia en pacientes críticamente enfermos que han sufrido intervenciones quirúrgicas reconstructivas grandes.

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