Poliposis adenomatosa familiar

La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria que se basa en el desarrollo de múltiples pólipos en el colon, lo que deriva en carcinoma de colon a los 40 años. La enfermedad suele ser asintomática, pero puede observarse heces hemo-positivas. El diagnóstico se establece mediante colonoscopia y pruebas genéticas. El tratamiento de la poliposis adenomatosa familiar es la colectomía.

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¿Qué causa la poliposis adenomatosa familiar?

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un trastorno autosómico dominante en el que más de 100 pólipos adenomatosos recubren el colon y el recto. La enfermedad se presenta en 1 de cada 8000 a 14 000 personas. El 50 % de los pacientes presenta pólipos a los 15 años y el 95 % a los 35. Casi todos los pacientes no tratados desarrollan neoplasias malignas hacia los 40 años.

Los pacientes también pueden presentar diversas manifestaciones extraintestinales (anteriormente denominadas síndrome de Gardner), incluyendo lesiones benignas y malignas. Las lesiones benignas incluyen tumores desmoides, osteomas del cráneo o la mandíbula, y quistes sebáceos y adenomas en otras partes del tracto gastrointestinal. Los pacientes presentan un mayor riesgo de malignidad en el duodeno (5-11%), páncreas (2%), tiroides (2%), cerebro (meduloblastoma <1%) e hígado (hepatoblastoma en el 0,7% de los niños menores de 5 años).

La poliposis familiar difusa es una enfermedad hereditaria que se manifiesta por la tríada clásica: presencia de múltiples pólipos (aproximadamente varios cientos) en el epitelio de la mucosa; carácter familiar de la lesión; localización de la lesión en todo el tracto gastrointestinal. La enfermedad culmina con el desarrollo obligatorio de cáncer como resultado de la malignidad de los pólipos.

Síntomas de la poliposis difusa (familiar)

Muchos pacientes con poliposis adenomatosa familiar no presentan síntomas, pero a veces se observa sangrado rectal, generalmente oculto.

Clasificación de la poliposis adenomatosa familiar

Existen diversas clasificaciones de poliposis. La clasificación de V.S. Morson (1974) es popular en el extranjero y distingue cuatro tipos: neoplásica (adenomatosa), hamartomatosa (que incluye poliposis juvenil y de Peutz-Jeghers), inflamatoria y no clasificada (múltiples pólipos pequeños). La clasificación de enfermedades con formación de pseudopólipos, como la colitis ulcerosa inespecífica y la enfermedad de Crohn, como poliposis difusa genera objeciones, ya que estas formaciones no se relacionan con pólipos verdaderos.

En la literatura nacional, se ha generalizado la clasificación de V. D. Fedorov y A. M. Nikitin (1985), que considera no solo los cambios morfológicos, sino también las etapas de desarrollo de la enfermedad. Según esta clasificación, se distinguen tres formas de poliposis: proliferativa difusa, juvenil difusa y hamartomatosa.

La poliposis proliferativa difusa (prevalencia de procesos proliferativos en pólipos) es una forma que a su vez se divide en tres estadios, lo que permite rastrear la dinámica de la enfermedad hasta el desarrollo del cáncer. Es en este grupo de pacientes donde la frecuencia de malignidad de los pólipos es más alta. En el estadio I (poliposis hiperplásica o miliar), la mucosa está salpicada de pólipos diminutos (menos de 0,3 cm), en los que histológicamente, sobre el fondo de la mucosa inalterada, se detectan criptas individuales con epitelio hipercrómico que forman grupos de glándulas grandes. A medida que el epitelio prolifera, un grupo cada vez mayor de criptas se ve involucrado en el proceso y se forman pólipos. En el estadio II (poliposis adenomatosa), se forman adenomas tubulares típicos de hasta 1 cm de tamaño, y en el estadio III (poliposis adenopapilomatosa), se forman adenomas tubulovellosos y vellosos típicos. La tasa de malignidad de los pólipos en el estadio I fue del 17% y en el estadio III, del 82%. A veces, la malignidad se desarrolló en uno o, con mayor frecuencia, en varios pólipos simultáneamente.

En la poliposis difusa juvenil, la malignidad se observa con mucha menos frecuencia (no más del 20%) y en el síndrome de Peutz-Jeghers, en casos aislados.

El morfólogo se enfrenta a dificultades particulares al realizar el diagnóstico, o mejor dicho, al identificar la variante de poliposis difusa, ya que un mismo paciente puede presentar una combinación de todas las variedades, desde hiperplásica hasta juvenil. Se recomienda realizar el diagnóstico basándose en los pólipos predominantes. En este caso, a veces se diagnostica cáncer en pacientes con una variante hamartomatosa o juvenil de poliposis. En estos casos, la malignidad se presenta en un adenoma tubular o tubulovelloso, aislado entre pólipos juveniles y hamartomatosos, o bien se observa malignidad en áreas adenomatosas en pólipos mixtos.

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Diagnóstico de la poliposis adenomatosa familiar

El diagnóstico se establece cuando se detectan más de 100 pólipos durante una colonoscopia. El diagnóstico requiere pruebas genéticas para identificar una mutación específica, que debe estar presente en familiares de primer grado. Si no se dispone de pruebas genéticas, los familiares deben someterse a una sigmoidoscopia anual a partir de los 12 años, disminuyendo la frecuencia de las pruebas cada diez años. Si no se detectan pólipos a los 50 años, la frecuencia de las pruebas se establece como para pacientes con un riesgo promedio de malignidad.

A los hijos de padres con poliposis adenomatosa familiar se les debe realizar una prueba de detección de hepatoblastoma desde el nacimiento hasta los 5 años de edad, con concentraciones anuales de fetoproteína sérica y posiblemente una ecografía hepática.

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Tratamiento de la poliposis difusa (familiar)

La colectomía está indicada tras el diagnóstico. La proctocolectomía total con ileostomía o la proctectomía con formación de bolsa ileoanal eliminan el riesgo de cáncer. Si se realiza una colectomía subtotal (extirpación de la mayor parte del colon, dejando el recto) con anastomosis ileorrectal, el recto restante debe examinarse cada 3 a 6 meses; los pólipos nuevos deben extirparse o electrocauterizarse. La aspirina o los inhibidores de la COX-2 pueden ayudar a reducir la incidencia de nuevos pólipos. Si aparecen nuevos pólipos con demasiada rapidez o en gran número, es necesaria la extirpación del recto con ileostomía permanente.

Tras una colectomía, los pacientes necesitan una endoscopia digestiva alta cada 6 meses durante 4 años, dependiendo del número de pólipos (independientemente del tipo) en el estómago y el duodeno. También se recomienda una exploración física anual de la glándula tiroides y una ecografía, según corresponda.