Quemaduras: información general

Las quemaduras son daños en la piel y otros tejidos blandos causados por efectos térmicos, radiactivos, químicos o eléctricos. Se clasifican según su profundidad (primer grado, que afecta parte de la dermis y todo su espesor) y el porcentaje de piel afectada respecto a la superficie corporal total. Las complicaciones incluyen shock hipovolémico, rabdomiólisis, infección, cicatrización y contracturas articulares. Los pacientes con quemaduras extensas (más del 15 % de la superficie corporal) requieren una reposición adecuada de líquidos. El tratamiento consiste en la aplicación local de antibacterianos, higiene regular y, en algunos casos, injertos de piel. Las quemaduras articulares requieren desarrollo del movimiento y ferulización.

Código CIE-10

Las quemaduras dependen de la superficie y la profundidad de la lesión. Según la localización de las quemaduras y la naturaleza del factor lesivo, se distinguen las siguientes:

• T20.0-7 cabeza y cuello.
• T21.0-7 del cuerpo.
• T22.0-7 regiones de la cintura escapular y del miembro superior, excluida la muñeca y la mano.
• T23.0-7 Muñecas y manos.
• T24.0-7 Articulación de la cadera y miembro inferior, excluyendo tobillo y pie.
• T25.0-7 Zona del tobillo y el pie.
• T26.0-9 limitado al área del ojo y sus anexos.
• T27.0-7 tracto respiratorio.
• T28.0-9 Otros órganos internos.
• T29.0-7 áreas corporales múltiples.
• TZ0.0-7 localización no especificada.

En Estados Unidos, las quemaduras matan a unas 3.000 personas cada año y provocan alrededor de un millón de tratamientos médicos.

Las quemaduras son un tipo muy común de lesión traumática, ocupando el segundo lugar en la estructura general de lesiones. Así, en Rusia se registran más de 300 mil casos al año. La frecuencia de quemaduras también aumenta en el contexto de las guerras modernas. El 30% de las víctimas requiere tratamiento hospitalario. A pesar de ciertos avances logrados en los últimos 20-25 años en el tratamiento de quemaduras, la tasa de mortalidad sigue siendo bastante alta y supera el 8%. En relación con lo anterior, el problema de las lesiones térmicas reviste gran importancia y es objeto de gran atención tanto por parte de científicos como de médicos en ejercicio.

Según la naturaleza del agente dañino, se distinguen quemaduras térmicas, químicas y eléctricas. Las primeras son las más comunes.

Las quemaduras químicas son causadas por ácidos y bases fuertes (nítrico, sulfúrico, clorhídrico, acético, potasio y sodio cáusticos, cal viva, etc.). Con mayor frecuencia, las quemaduras ocurren en superficies expuestas del cuerpo, pero al ingerirlas, también pueden producirse quemaduras en órganos internos (por ejemplo, al tomar ácido acético en un intento de suicidio). Los ácidos, por regla general, producen quemaduras superficiales con la formación de una costra seca. Las quemaduras alcalinas suelen ser más profundas y forman una costra húmeda. Las quemaduras químicas no producen ampollas. No se desarrolla la enfermedad por quemaduras, pero al exponerse a ambientes tóxicos y agresivos, puede producirse intoxicación.

Grados de quemaduras

En Rusia, las quemaduras se clasifican según la profundidad del daño tisular (adoptada en 1960 en el XXVII Congreso de Cirujanos). Según esta clasificación, se distinguen los siguientes grados de quemaduras:

• La etapa I se caracteriza por la aparición de edema e hiperemia cutánea de diversa gravedad. Esta última dura desde varias horas hasta 2-5 días y culmina con el rechazo de la epidermis.
• El segundo grado se caracteriza por la aparición de ampollas llenas de un líquido transparente de color amarillo claro. Si se altera su integridad, la superficie de la herida queda expuesta, rosada y sensible al tacto. La profundidad de la lesión es la muerte y el desprendimiento de la epidermis hasta la capa basal (germinal). Las quemaduras cicatrizan en un plazo de 7 a 12 días.
• El grado IIIA se caracteriza por una necrosis cutánea superficial, que se manifiesta por una superficie de la herida de color rosa pálido o blanquecino con disminución de la sensibilidad. Posteriormente, tras 2-3 días, se forma una fina costra de color marrón claro. Estas quemaduras cicatrizan gracias a la conservación de los elementos epiteliales de los anejos cutáneos (folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas, y sus conductos excretores) en un plazo de 21 a 35 días.
• El estadio IIIB se caracteriza por la necrosis de todas las capas de la piel y la grasa subcutánea junto con los elementos epiteliales, mientras que las quemaduras están representadas por una superficie de la herida de un color pálido mortal, insensible al pinchazo de una aguja o al tacto de una bola de alcohol.
• El grado IV se caracteriza por la necrosis de todas las capas de la piel y los tejidos subyacentes (fascia, músculos, tendones, huesos). Al igual que en el grado IIIB, se forma una costra densa de color marrón oscuro o negro con venas trombosadas en su espesor en el lugar de la quemadura, y el edema de los tejidos circundantes es pronunciado.

Las quemaduras de grados I, II y IIIA se consideran superficiales; con tratamiento conservador, las zonas afectadas se epitelizan en diferentes momentos tras la lesión (de 2 a 4 días a 3 a 5 semanas). Las quemaduras de grados IIIB y IV se clasifican como profundas: si su área es lo suficientemente extensa, la curación espontánea es imposible y requieren tratamiento quirúrgico.

El diagnóstico de la profundidad de las quemaduras cutáneas suele ser difícil, especialmente en el caso de las quemaduras de grado IIIA y IIIB. La anamnesis ayuda a aclarar el diagnóstico. Si el estado de la víctima lo permite, se aclaran las circunstancias de la lesión, la naturaleza del agente causante y la duración de la exposición. Es sabido que las quemaduras por agua hirviendo y vapor suelen ser superficiales. Sin embargo, si una persona cae en un recipiente con agua hirviendo u otro líquido caliente tras una exposición prolongada al agente térmico, se debe sospechar la presencia de una lesión profunda. Lo mismo ocurre con las quemaduras por llama. Si bien las quemaduras por arco eléctrico o por la ignición de líquidos inflamables suelen ser superficiales debido a su corta duración, las quemaduras causadas por la quema de ropa son siempre profundas.

La profundidad de la quemadura depende del nivel de calentamiento tisular: si la temperatura del agente dañino no supera los 60 °C, se produce necrosis húmeda o por licuefacción, típica de la exposición prolongada al agua hirviendo. Con un calentamiento más intenso por agentes de alta temperatura (llama), se desarrolla necrosis seca o por coagulación. Las quemaduras extensas presentan una intensidad de calentamiento tisular variable en diferentes zonas, por lo que la víctima suele presentar quemaduras de diferentes grados: en el centro de la herida (grados IIIB-IV), a medida que se aleja (IIIA), luego II y I.

A menudo es difícil diferenciar las quemaduras de grado IIIA de las de grado IIIB en los primeros días tras la lesión. En estos casos, el diagnóstico se aclara posteriormente (7-10 días después), tras la extirpación del tejido no viable. Las quemaduras de grado IIIA se caracterizan por la epitelización insular, mientras que las de grado IIIB se caracterizan por el relleno del defecto de la herida con tejido de granulación.

La determinación de la sensibilidad al dolor (un pinchazo de aguja o tocar la superficie de la herida con una bolita empapada en etanol) ayuda a aclarar la profundidad de la lesión: en las quemaduras superficiales esto causa dolor, pero no en las profundas.

Determinar el área de la quemadura es fundamental para el diagnóstico. Los métodos más comunes son la "regla de nueve" y la "regla de la palma". En caso de lesiones extensas, es más apropiado utilizar la primera, según la cual el área de cada región anatómica, como porcentaje de la superficie corporal total, es múltiplo de 9. Se distinguen las siguientes áreas: cabeza y cuello, brazo, cara anterior del tórax, espalda, abdomen, zona lumbar y glúteos, muslo, espinilla y pie, cada una equivalente al 9%; el perineo y los genitales representan el 1% de la superficie corporal. En caso de lesiones limitadas, se utiliza la "regla de la palma", según la cual su área en un adulto es de aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Utilizando estas reglas, es posible calcular el área de la quemadura con bastante precisión, especialmente porque en caso de quemaduras extensas que superen el 30% de la superficie corporal, se puede despreciar un error de medición de +5%, ya que dicha discrepancia no afectará significativamente el tratamiento general.

En los niños se tienen en cuenta las características de la edad para determinar el área de la quemadura.

El método más preciso y objetivo para determinar la gravedad de una afección basándose en los datos del examen físico es el cálculo del índice de Frank, según el cual el 1% de una quemadura superficial se toma convencionalmente como uno y el 1% de una quemadura profunda como tres.

Si la suma es de 30 a 70 unidades, el estado del paciente es moderado, de 71 a 130, grave, y de 131 o más, extremadamente grave. En caso de traumatismo por inhalación concomitante, se añaden 15 unidades al índice de Frank para daño leve, 30 para moderado y 45 para grave.

Las quemaduras limitadas se acompañan principalmente de trastornos locales, mientras que las quemaduras extensas presentan un complejo de trastornos generales y locales en el cuerpo de la persona afectada, lo que causa la enfermedad por quemaduras. Se desarrolla en quemaduras superficiales de más del 20-25% de la superficie corporal, o en quemaduras profundas de más del 10%. La gravedad de la evolución, las complicaciones y el pronóstico son directamente proporcionales a la superficie de las quemaduras profundas. En niños, ancianos y pacientes seniles, la enfermedad por quemaduras puede desarrollarse con una superficie de daño menor.

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Determinación del área de la quemadura

Se utilizan tres métodos para determinar el área de la quemadura.

1. El método de Glumov (regla de la palma) se basa en el hecho de que la palma humana constituye el 1% del área del cuerpo.
2. El método de Wallace (regla de nueve) se basa en el método de Glumov, ya que las partes individuales del cuerpo humano adulto son múltiplos del 9% del área corporal total: cabeza y cuello - 9%, extremidad superior - 9%, extremidad inferior - 18%, superficie frontal del cuerpo - 18%, superficie posterior del cuerpo - 18%, perineo y palma - 1%.
3. El método de G. Vilyavin (rellenar bocetos) se basa en una imagen gráfica de una quemadura en un diagrama de escala 1:100 o 1:10 de una persona, reflejando la extensión y la profundidad (cada grado de quemadura se refleja en un color separado).

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Gestión adicional

Tras el alta hospitalaria, los pacientes que han sufrido quemaduras profundas extensas (más del 20% de la superficie corporal) necesitan observación por parte de un especialista en quemaduras, tratamiento en un sanatorio-resort y fisioterapia, y terapia con ejercicios. Muchos de ellos necesitan cirugías reconstructivas y restauradoras.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

Los períodos de incapacidad para trabajar varían ampliamente: desde 7 a 10 días para quemaduras de primer grado en un área limitada hasta 90 a 120 días para quemaduras profundas en un área de más del 20% de la superficie corporal.

La mayoría de los pacientes que sufren quemaduras profundas que cubren entre el 25 y el 30 por ciento de la superficie corporal quedan discapacitados.

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¿Cuál es el pronóstico de las quemaduras?

El pronóstico y la evolución de la lesión se determinan tras evaluar el área de las quemaduras superficiales y profundas y aclarar el diagnóstico. El método pronóstico más sencillo para determinar la gravedad de una quemadura es la "regla de los cien". Si la suma de la edad en años y el área total de la lesión como porcentaje es igual o superior a 100, el pronóstico se considera desfavorable; de 81 a 100, cuestionable; de 60 a 80, relativamente desfavorable; y hasta 60, favorable.