Queratoconjuntivitis herpética y queratitis en niños

La queratoconjuntivitis herpética primaria se desarrolla durante los primeros 5 años de vida del niño tras la primoinfección por el virus del herpes simple. La enfermedad suele ser unilateral, de evolución lenta y prolongada, con propensión a las recaídas. Se manifiesta como conjuntivitis catarral o folicular, y con menor frecuencia, como vesículo-ulcerosa. La secreción es mucosa e insignificante. Son características las erupciones recurrentes de vesículas herpéticas con la posterior formación de erosiones o úlceras en la conjuntiva y el borde palpebral, cubiertas por una película fina, con regresión sin dejar cicatriz. Son posibles manifestaciones sistémicas graves de la infección herpética, como por ejemplo, encefalitis.

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Queratitis herpética

El desarrollo del cuadro clínico de la enfermedad se caracteriza por hipotermia y fiebre; no es habitual que se produzcan daños en la mucosa y la piel de los párpados; por lo general, solo afecta un ojo. Se observa disminución de la sensibilidad corneal, regeneración lenta de los focos, escasa tendencia a la neovascularización y tendencia a las recaídas.

Queratitis epitelial herpética (el tipo más común de herpes oftálmico: 36,3 %): dendrítica (vesicular, estrellada, puntiforme), dendrítica con daño estromal, con aspecto de mapa. Los primeros signos de daño viral en el epitelio corneal son opacidades epiteliales puntiformes o pequeñas vesículas. Al fusionarse, las burbujas y los infiltrados forman una forma única de rama de árbol.

La queratitis estromal herpética es algo menos frecuente, pero se considera una patología más grave. En ausencia de úlceras, puede ser focal, con la localización de uno o más focos en las capas superficiales o medias del estroma corneal. En la queratitis estromal, casi siempre se produce un proceso inflamatorio del tracto vascular con la aparición de precipitados, pliegues de la membrana de Descemet.

La queratitis disciforme se caracteriza por la formación de un infiltrado redondeado en las capas medias del estroma, en la zona central de la córnea. En la queratitis herpética disciforme, existen dos signos importantes para el diagnóstico diferencial: la presencia de precipitados (en ocasiones poco visibles debido al edema corneal) y un rápido efecto terapéutico tras el uso de glucocorticoides.

La úlcera corneal herpética puede ser consecuencia de cualquier forma de herpes oftálmico cuando el proceso necrótico se extiende profundamente al estroma corneal, formando un defecto tisular. La úlcera herpética se clasifica como una enfermedad grave, caracterizada por una evolución lenta, disminución o ausencia de sensibilidad corneal y dolor ocasional. Cuando se agrega una infección bacteriana o fúngica, la úlcera progresa rápidamente, se profundiza e incluso puede llegar a perforar la córnea. El resultado puede ser la formación de un leucoma fusionado con prolapso del iris o la penetración de la infección en el interior, endoftalmitis o panoftalmitis, con la consiguiente muerte del ojo.

En la queratouveítis herpética, se presentan fenómenos de queratitis (con o sin ulceración), pero predominan los signos de daño vascular. Es característica la presencia de infiltrados en diversas capas del estroma corneal. Si se produce ulceración, esta afecta las capas más superficiales de la córnea; se observan pliegues profundos de la membrana de Descemet, precipitados, exudado en la cámara anterior, neoformación de vasos en el iris y sinequias posteriores. La queratoiridociclitis ampollosa suele desarrollarse con la aparición de ampollas y erosiones en la cubierta epitelial, y un aumento de la presión intraocular en el período agudo de la enfermedad.

Tratamiento de la queratoconjuntivitis y queratitis herpéticas

• Medicamentos antiherpéticos (aciclovir en forma de ungüento oftálmico 5 veces en los primeros días y 3-4 veces después).
• Interferones (oftalmoferón) o interferonógenos (ácido aminobenzoico) 6-8 veces al día (una combinación de aplicación local de aciclovir e interferones es más eficaz).
• Medicamentos antialérgicos (ketotifeno, olopatadina o ácido cromoglícico) 2 veces al día y antiinflamatorios (diclofenaco, indometacina) 2 veces al día por vía local.

Para la queratitis herpética además:

• midriáticos (atropina);
• estimulantes de la regeneración corneal (taurina, dexpantenol 2 veces al día);
• sustitutos de lágrimas (hipromelosa + dextrano 3-4 veces al día, hialuronato de sodio 2 veces al día).

Para prevenir una infección bacteriana secundaria: picloxidina o ácido fusídico 2-3 veces al día.

En caso de edema corneal severo e hipertensión ocular se utiliza lo siguiente:

• betaxolol (betoptic), gotas para los ojos 2 veces al día;
• brinzolamida (azopt), gotas para los ojos 2 veces al día.

La aplicación local de glucocorticoides es necesaria para la queratitis estromal y está contraindicada en la queratitis con ulceración corneal. Se pueden utilizar tras la epitelización corneal para acelerar la reabsorción de la infiltración y la formación de opacidades corneales más delicadas. Es más seguro iniciar las instilaciones con bajas concentraciones de dexametasona (0,01-0,05 %), que se preparan extemporemente, o añadir el fármaco durante las inyecciones parabulbares.

Dependiendo de la gravedad y agudeza del proceso, se utilizan también medicamentos antivirales sistémicos (aciclovir, valaciclovir) en comprimidos y, para administración intravenosa, antihistamínicos sistémicos.