Regurgitación mitral

La insuficiencia mitral es una fuga de la válvula mitral que provoca un flujo desde el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aurícula izquierda durante la sístole. Los síntomas de la insuficiencia mitral incluyen palpitaciones, disnea y un soplo holosistólico en el ápex. El diagnóstico de insuficiencia mitral se realiza mediante exploración física y ecocardiografía. Los pacientes con insuficiencia mitral leve y asintomática deben ser monitorizados, pero la insuficiencia mitral progresiva o sintomática es una indicación para la reparación o el reemplazo de la válvula mitral.

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Causas regurgitación mitral

Las causas comunes incluyen prolapso de la válvula mitral, disfunción isquémica del músculo papilar, fiebre reumática y dilatación del anillo de la válvula mitral secundaria a disfunción sistólica y dilatación del ventrículo izquierdo.

La insuficiencia mitral puede ser aguda o crónica. Las causas de la insuficiencia mitral aguda incluyen disfunción o rotura isquémica del músculo papilar; endocarditis infecciosa; fiebre reumática aguda; rotura o avulsión espontánea, traumática o isquémica de las valvas de la válvula mitral o del aparato subvalvular; dilatación aguda del ventrículo izquierdo por miocarditis o isquemia; y fallo mecánico de una prótesis valvular mitral.

Las causas comunes de insuficiencia mitral crónica son similares a las de la insuficiencia mitral aguda e incluyen también prolapso valvular mitral (PVM), dilatación del anillo mitral y disfunción no isquémica del músculo papilar (p. ej., debido a dilatación ventricular izquierda). Las causas raras de insuficiencia mitral crónica incluyen mixoma auricular, defecto endocárdico congénito con hendidura de la valva anterior, LES, acromegalia y calcificación del anillo mitral (principalmente en mujeres mayores).

En neonatos, las causas más comunes de insuficiencia mitral son la disfunción del músculo papilar, la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis aguda, la fisura valvular mitral con o sin defecto de la base endocárdica y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. La insuficiencia mitral puede asociarse con estenosis mitral si las valvas engrosadas no cierran.

La insuficiencia mitral aguda puede causar edema pulmonar agudo e insuficiencia biventricular con shock cardiogénico, paro respiratorio o muerte súbita cardíaca. Las complicaciones de la insuficiencia mitral crónica incluyen el agrandamiento gradual de la aurícula izquierda (AI); la dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, que inicialmente compensa el flujo regurgitante (preservando el volumen sistólico), pero que finalmente se descompensa (disminuyendo dicho volumen); la fibrilación auricular (FA) con tromboembolia; y la endocarditis infecciosa.

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Síntomas regurgitación mitral

La insuficiencia mitral aguda causa síntomas similares a los de la insuficiencia cardíaca aguda y el shock cardiogénico. La mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral crónica son inicialmente asintomáticos, y las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente a medida que la aurícula izquierda se dilata, la presión pulmonar aumenta y el ventrículo izquierdo se remodela. Los síntomas incluyen disnea, fatiga (debida a la insuficiencia cardíaca) y palpitaciones (a menudo debidas a la fibrilación auricular). Ocasionalmente, los pacientes desarrollan endocarditis (fiebre, pérdida de peso, embolia).

Los síntomas aparecen cuando la insuficiencia mitral se vuelve moderada o grave. La inspección y la palpación pueden revelar una pulsación intensa en la zona de la proyección del ápex cardíaco y movimientos pronunciados del área paraesternal izquierda debido a la aurícula izquierda dilatada. Las contracciones ventriculares izquierdas aumentadas, dilatadas y desplazadas hacia abajo y a la izquierda indican hipertrofia y dilatación ventricular izquierda. En la insuficiencia mitral grave, debido a la aurícula izquierda dilatada, se produce una elevación precordial difusa de los tejidos torácicos, lo que provoca un desplazamiento anterior del corazón. En casos graves, se puede percibir un soplo regurgitante (o frémito).

En la auscultación, el primer ruido cardíaco (S1) puede estar debilitado o ausente si las valvas valvulares están rígidas (por ejemplo, en la estenosis mitral combinada con insuficiencia mitral debido a una cardiopatía reumática), pero suele estar presente si las valvas son blandas. El segundo ruido cardíaco (S2) puede estar desdoblado, a menos que se haya desarrollado hipertensión arterial pulmonar grave. El tercer ruido cardíaco (S3), cuya intensidad en el ápex es proporcional al grado de insuficiencia mitral, refleja una dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo. El cuarto ruido cardíaco (S4) es característico de una rotura reciente de las cuerdas vocales, cuando el ventrículo izquierdo no tuvo tiempo suficiente para dilatarse.

El signo cardinal de la insuficiencia mitral es un soplo holosistólico (pansistólico), que se escucha mejor en el ápice del corazón con el estetoscopio y el diafragma, con el paciente acostado sobre el lado izquierdo. En la insuficiencia mitral moderada, el soplo sistólico es de tono alto o de naturaleza soplante, pero a medida que aumenta el flujo se vuelve de tono bajo o medio. El soplo comienza en S1 en condiciones que causan incompetencia de las valvas durante la sístole (p. ej., destrucción), pero a menudo comienza después de S (p. ej., cuando la dilatación de la cámara durante la sístole distorsiona el aparato valvular, o cuando la isquemia o fibrosis miocárdica altera la dinámica). Si el soplo comienza después de S2, siempre continúa hasta S3. El soplo se irradia anteriormente a la axila izquierda; la intensidad puede permanecer igual o variar. Si la intensidad varía, el soplo tiende a aumentar en volumen hacia S2. El soplo de regurgitación mitral aumenta al estrechar las manos o ponerse en cuclillas debido al aumento de la resistencia vascular, lo que incrementa la regurgitación hacia la aurícula izquierda. El soplo disminuye en intensidad cuando el paciente se pone de pie o realiza la maniobra de Valsalva. Un soplo mesodiástrico breve e impreciso, debido al abundante flujo diastólico mitral, puede aparecer inmediatamente después del S2 o parecer continuo con él.

El soplo de la insuficiencia mitral puede confundirse con el de la insuficiencia tricúspide, pero en esta última el soplo aumenta con la inspiración.

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Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, arritmias y endocarditis.

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Diagnostico regurgitación mitral

El diagnóstico preliminar se realiza clínicamente y se confirma mediante ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler se utiliza para detectar el flujo regurgitante y evaluar su gravedad. La ecocardiografía bidimensional se utiliza para identificar la causa de la insuficiencia mitral y detectar la hipertensión arterial pulmonar.

Si se sospecha endocarditis o trombos valvulares, la ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar una visualización más detallada de la válvula mitral y la aurícula izquierda. La ETE también está indicada cuando se planea una reparación valvular mitral en lugar de un reemplazo, ya que puede confirmar la ausencia de fibrosis y calcificación graves.

Inicialmente, se suele obtener un ECG y una radiografía de tórax. El ECG puede mostrar dilatación auricular izquierda e hipertrofia ventricular izquierda, con o sin isquemia. El ritmo sinusal suele estar presente si la insuficiencia mitral es aguda, ya que no ha habido tiempo para el estiramiento y la remodelación auricular.

La radiografía de tórax en la insuficiencia mitral aguda puede mostrar edema pulmonar. No se detectan cambios en la sombra cardíaca a menos que exista una patología crónica concomitante. La radiografía de tórax en la insuficiencia mitral crónica puede mostrar dilatación auricular y ventricular izquierda. La congestión vascular y el edema pulmonar también son posibles en la insuficiencia cardíaca. La congestión vascular pulmonar se limita al lóbulo superior derecho en aproximadamente el 10% de los pacientes. Esta variante probablemente se asocia con la dilatación del lóbulo superior derecho y las venas pulmonares centrales debido a la regurgitación selectiva en estas venas.

El cateterismo cardíaco se realiza antes de la cirugía, principalmente para detectar la enfermedad arterial coronaria. Se detecta una onda sistólica auricular prominente midiendo la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión capilar pulmonar enclavada) durante la sístole ventricular. La ventriculografía puede utilizarse para cuantificar la insuficiencia mitral.

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Tratamiento regurgitación mitral

La insuficiencia mitral aguda es una indicación para la reparación o el reemplazo valvular mitral de emergencia. Los pacientes con rotura isquémica del músculo papilar también pueden requerir revascularización coronaria. Se puede administrar nitroprusiato de sodio o nitroglicerina antes de la cirugía para reducir la poscarga, mejorando así el volumen sistólico y reduciendo el volumen ventricular y la insuficiencia.

El tratamiento radical de la insuficiencia mitral crónica es la cirugía plástica o el reemplazo de la válvula mitral, pero en pacientes con insuficiencia mitral crónica asintomática o moderada y ausencia de hipertensión arterial pulmonar o FA, la monitorización periódica puede ser suficiente.

El momento ideal para la intervención quirúrgica no se ha definido, pero realizar la cirugía antes de la descompensación ventricular (diámetro telediastólico ecocardiográfico > 7 cm, diámetro telesistólico > 4,5 cm, fracción de eyección < 60%) mejora los resultados y reduce la probabilidad de deterioro de la función ventricular izquierda. Después de la descompensación, la función ventricular depende de la reducción de la poscarga de la insuficiencia mitral, y en aproximadamente el 50% de los pacientes con descompensación, el reemplazo valvular resulta en una marcada disminución de la fracción de eyección. En pacientes con insuficiencia mitral moderada y enfermedad arterial coronaria significativa, la mortalidad perioperatoria es del 1,5% con injerto de derivación de la arteria coronaria solo y del 25% con reemplazo valvular simultáneo. Si es técnicamente factible, se prefiere la reparación valvular al reemplazo; La mortalidad perioperatoria es del 2-4% (frente al 5-10% con prótesis) y el pronóstico a largo plazo es bastante bueno (80-94% de supervivencia a los 5-10 años frente al 40-60% con prótesis).

La profilaxis antibiótica está indicada antes de procedimientos que puedan causar bacteriemia. En la insuficiencia mitral reumática, que es moderadamente grave, se recomienda el uso continuo de penicilina hasta aproximadamente los 30 años para prevenir la recurrencia de la fiebre reumática aguda. En la mayoría de los países occidentales, la fiebre reumática es extremadamente rara después de los 30 años, lo que limita la duración de la profilaxis necesaria. Dado que el tratamiento antibiótico prolongado puede provocar el desarrollo de resistencia en microorganismos causantes de endocarditis, los pacientes que reciben penicilina crónica pueden recibir otros antibióticos para prevenir la endocarditis.

Los anticoagulantes se utilizan para prevenir la tromboembolia en pacientes con insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular. Si bien la insuficiencia mitral grave tiende a separar los trombos auriculares y, por lo tanto, a prevenir la trombosis en cierta medida, la mayoría de los cardiólogos recomiendan el uso de anticoagulantes.

Pronóstico

El pronóstico depende de la función ventricular izquierda, la gravedad y la duración de la insuficiencia mitral, y la gravedad y la causa de la misma. Una vez que la insuficiencia mitral se agrava, aproximadamente el 10 % de los pacientes desarrollan manifestaciones clínicas de insuficiencia mitral cada año. Aproximadamente el 10 % de los pacientes con insuficiencia mitral crónica debida a prolapso de la válvula mitral requieren intervención quirúrgica.

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