Síntomas de glomerulonefritis aguda post-estreptocócica

Los síntomas de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda causada por el estreptococo hemolítico del grupo A son bien conocidos. El desarrollo de la nefritis está precedido por un período de latencia, que después de una faringitis dura de 1 a 2 semanas, y después de una infección cutánea, de 3 a 6 semanas. Durante este período, en algunos pacientes se detecta microhematuria, lo que precede al cuadro clínico completo de la nefritis.

En algunos pacientes, los síntomas de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda consisten únicamente en la presencia de microhematuria, mientras que en otros se presentan macrohematuria, proteinuria, que en ocasiones alcanza niveles nefróticos (>3,5 g/día/1,73 m²), hipertensión arterial y edema ^. En casos excepcionales, la evolución clínica se torna rápidamente progresiva, con un rápido aumento de la uremia, que suele combinarse con el desarrollo de una proliferación extracapilar generalizada en los glomérulos y la formación de un gran número de semilunas (nefritis extracapilar). Sin embargo, con mayor frecuencia, los síntomas de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda son prácticamente inexistentes. Durante las epidemias, el número de pacientes con la forma subclínica es 1,5 veces mayor que el de pacientes con un cuadro clínico completo. En un estudio de niños con infección estreptocócica de las vías respiratorias superiores, se detectaron 19 casos subclínicos por cada caso de nefritis con manifestaciones clínicas. En estudios prospectivos en familias, la proporción de casos subclínicos y clínicos osciló entre 4,0 y 5,3.

El síndrome nefrítico agudo, como manifestación del período agudo de la escarlatina, se describió por primera vez durante la epidemia del siglo XVIII. Sigue siendo la manifestación más característica de la glomerulonefritis postestreptocócica proliferativa difusa aguda y suele denominarse glomerulonefritis aguda. El 40 % de los pacientes presenta un cuadro clínico detallado de síndrome nefrítico agudo: edema, hematuria, hipertensión y oliguria, y el 96 % presenta al menos dos de estos síntomas. Un cuadro típico de un paciente con glomerulonefritis postestreptocócica proliferativa difusa aguda es el de un niño de 2 a 14 años que presenta de forma repentina edema en los párpados y la cara, orina oscura con disminución de su volumen y aumento de la presión arterial. En un caso típico, el volumen de orina aumenta después de 4 a 7 días, seguido de una rápida desaparición del edema y la normalización de la presión arterial.

• La hematuria es un signo obligatorio, que puede ser la única manifestación de la nefritis; solo en casos excepcionales se puede diagnosticar glomerulonefritis aguda con un sedimento urinario normal. Se detecta microhematuria en dos tercios de los pacientes; en el resto, la orina es de color marrón oscuro. La macrohematuria suele desaparecer tras un aumento de la diuresis, pero la microhematuria puede persistir durante muchos meses después del período agudo.
• El edema es la principal queja de la mayoría de los pacientes. En adolescentes, el edema suele limitarse a la cara y los tobillos, mientras que en niños pequeños es más generalizado. La causa del edema en la glomerulonefritis aguda es una disminución de la filtración glomerular, una manifestación funcional del daño a los glomérulos renales: la reacción inflamatoria en los glomérulos conduce a una disminución de la FC, reduciendo la superficie de filtración de los capilares y provocando un cortocircuito de sangre entre ellos. En este caso, el flujo sanguíneo renal es normal o incluso aumentado. Otra causa de edema es la retención grave de sodio, que también se observa en pacientes con FC moderadamente reducida, mientras que la diuresis puede aumentar espontáneamente incluso antes de que se restablezca la FC.
• La hipertensión se presenta en más del 80% de los pacientes, pero solo la mitad requiere antihipertensivos; en raras ocasiones, la evolución de la glomerulonefritis aguda se complica por el desarrollo de encefalopatía hipertensiva. Si se presentan síntomas de afectación del SNC (somnolencia o convulsiones), es necesario considerar la posibilidad de lupus eritematoso sistémico o síndrome hemolítico urémico. La causa de la hipertensión arterial en la glomerulonefritis aguda es un aumento del volumen de sangre circulante asociado a la retención de líquidos, combinado con un aumento del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. La evolución del síndrome nefrítico agudo puede complicarse por el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva como resultado de la retención de líquidos y la hipertensión arterial grave.
• La proteinuria es un signo muy importante de enfermedad glomerular, resultado del daño a la pared capilar del glomérulo. La proteinuria de 3 g/día o más, aislada o combinada con otros signos de síndrome nefrótico, se observa solo en el 4% de los niños con cuadro clínico de glomerulonefritis postestreptocócica aguda, en contraste con la alta frecuencia de proteinuria masiva en adultos con esta y otras enfermedades con morfología de glomerulonefritis proliferativa endocapilar (lupus eritematoso sistémico, nefritis por shunt, nefritis en abscesos viscerales).

Los síntomas no específicos de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica (malestar general, debilidad, náuseas, a veces con vómitos) a menudo complementan los signos clínicos de la glomerulonefritis aguda.

Entre el 5 y el 10 % de los pacientes experimentan dolor sordo en la zona lumbar, que se debe a la distensión de la cápsula renal como resultado del edema parenquimatoso. La evolución de la glomerulonefritis aguda varía significativamente en niños y adultos (especialmente en ancianos). En adultos, la disnea, la congestión pulmonar, la oliguria, la proteinuria masiva, la azoemia y la muerte durante la fase aguda de la enfermedad se observan con mucha mayor frecuencia. Un pronóstico desfavorable puede estar asociado con la diabetes concomitante, enfermedades cardiovasculares y hepáticas, o con la propia gravedad de la enfermedad renal.

Síntomas de la glomerulonefritis postestreptocócica proliferativa difusa aguda

Síntomas	Frecuencia, %
Edema	85
Macrohematuria	30
Dolor lumbar	5
Oliguria (transitoria)	50
Hipertensión	60-80
Síndrome nefrótico	5

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