Síntomas de migraña

Los síntomas de la migraña se caracterizan por un dolor típico, a menudo pulsátil y opresivo, que suele afectar la mitad de la cabeza y se localiza en la frente y la sien, alrededor del ojo. En ocasiones, la cefalea puede comenzar en la región occipital y extenderse hacia la frente. En la mayoría de los pacientes, el lado del dolor puede variar de un ataque a otro.

La migraña no se caracteriza por un carácter estrictamente unilateral del dolor, sino que se considera una indicación para un examen adicional, cuyo objetivo es excluir un daño orgánico al cerebro.

La duración de un ataque en adultos suele oscilar entre 3-4 horas y 3 días, con un promedio de 20 horas. En la migraña episódica, la frecuencia de los ataques varía desde uno cada 2-3 meses hasta 15 al mes; la frecuencia más común es de 2-4 ataques al mes.

Algunos pacientes pueden experimentar un pródromo (precursor de la cefalea) varias horas o incluso días antes del inicio de los síntomas de migraña, que incluye diversas combinaciones de síntomas como debilidad, deterioro del estado de ánimo, dificultad para concentrarse y, en ocasiones, por el contrario, aumento de la actividad y el apetito, tensión en los músculos del cuello y mayor sensibilidad a la luz, el sonido y los estímulos olfativos. Tras el ataque, algunos pacientes experimentan somnolencia, debilidad general y palidez durante un tiempo, y a menudo bostezan (postdromo).

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Síntomas asociados a la migraña

Un ataque de migraña suele ir acompañado de náuseas, aumento de la sensibilidad a la luz brillante (fotofobia), a los sonidos (fonofobia) y a los olores, y pérdida de apetito. Los vómitos,mareos y desmayos pueden presentarse con menos frecuencia. Debido a la fotofobia y la fonofobia graves, la mayoría de los pacientes prefieren estar en una habitación oscura durante un ataque, en un entorno tranquilo y silencioso. El dolor de la migraña se agrava con la actividad física normal, como caminar o subir escaleras. Los niños y los pacientes jóvenes suelen experimentar somnolencia y, después de dormir, el dolor de cabeza suele desaparecer sin dejar rastro.

Los principales síntomas de la migraña son:

• dolor intenso en un lado de la cabeza (sien, frente, área de los ojos, parte posterior de la cabeza), lados alternados del dolor de cabeza;
• Síntomas típicos acompañantes de la migraña: náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia;
• aumento del dolor con la actividad física normal;
• naturaleza pulsante del dolor;
• factores provocadores típicos;
• limitación significativa de las actividades diarias;
• aura migrañosa (15% de los casos);
• Los ataques de dolor de cabeza se alivian poco con analgésicos convencionales;
• Naturaleza hereditaria de la migraña (60% de los casos).

En el 10-15% de los casos, el ataque va precedido de un aura migrañosa, un conjunto de síntomas neurológicos que se presentan inmediatamente antes de la migraña o al inicio de esta. En función de esta característica, se distingue entre migraña sin aura (anteriormente denominada «migraña simple») y migraña con aura (anteriormente denominada «migraña asociada»). No deben confundirse el aura y los síntomas prodrómicos de la migraña. El aura se desarrolla en un plazo de 5 a 20 minutos, no dura más de 60 minutos y desaparece por completo con el inicio de la fase dolorosa. La mayoría de los pacientes se caracterizan por ataques de migraña sin aura; el aura migrañosa nunca se desarrolla o es muy poco frecuente. Al mismo tiempo, los pacientes con migraña con aura pueden presentar a menudo ataques sin aura. En casos excepcionales, no se produce un ataque de migraña después del aura (lo que se conoce como aura sin cefalea).

La más común es el aura visual o "clásica", que se manifiesta mediante diversos fenómenos visuales: fotopsia, miodesopsias, pérdida unilateral del campo visual, escotoma parpadeante o una línea luminosa en zigzag ("espectro de fortificación"). Menos comunes son la debilidad o parestesia unilateral en las extremidades (aura hemiparestésica), los trastornos transitorios del habla y la distorsión de la percepción del tamaño y la forma de los objetos (síndrome de "Alicia en el País de las Maravillas").

La migraña está estrechamente relacionada con las hormonas sexuales femeninas. Así, la menstruación desencadena una crisis en más del 35% de las mujeres, y la migraña menstrual, que se presenta dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la menstruación, se presenta en el 5-10% de las pacientes. En dos tercios de las mujeres, tras un ligero aumento de las crisis durante el primer trimestre del embarazo, se observa un alivio significativo de las cefaleas en el segundo y tercer trimestre, hasta la desaparición completa de las crisis. En el contexto del uso de anticonceptivos hormonales y terapia de reemplazo hormonal, entre el 60% y el 80% de las pacientes experimentan una migraña más grave.

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Frecuencia y evolución de los ataques de migraña

Todas las formas descritas de migraña (excepto las migrañas en racimos) suelen presentarse con diferentes frecuencias: desde una o dos veces por semana o mes hasta una o dos veces al año. La evolución de un ataque de migraña consta de tres fases.

La primera fase es prodrómica (expresada en el 70% de los pacientes): se manifiesta clínicamente dependiendo de la forma de migraña: con una simple, en unos minutos, con menos frecuencia horas, el estado de ánimo y el rendimiento disminuyen, aparecen letargo, apatía, somnolencia y luego un aumento del dolor de cabeza; con una migraña con aura, el inicio es, dependiendo del tipo de aura, que puede preceder a un ataque de dolor o desarrollarse en su apogeo.

La segunda fase se caracteriza por un dolor de cabeza intenso, predominantemente pulsátil, con menos frecuencia explosivo, en las regiones frontal, periorbitaria, temporal y, con menos frecuencia, parietal; por regla general, es unilateral, pero a veces afecta ambas mitades de la cabeza o puede alternar: izquierda o derecha.

Al mismo tiempo, se observan algunas características según la lateralización del dolor: el dolor en el lado izquierdo es más intenso y suele presentarse por la noche o temprano en la mañana; el dolor en el lado derecho se acompaña con una frecuencia dos veces mayor de crisis vegetativas y edema facial, y se presenta a cualquier hora del día. Durante esta fase, se observa palidez facial, hiperemia conjuntival, especialmente en el lado del dolor, náuseas (en el 80 %) y, en ocasiones, vómitos.

La tercera fase se caracteriza por una disminución del dolor, letargo general, fatiga y somnolencia. En ocasiones, la evolución de un ataque se conoce como estado migrañoso (1-2% de los casos), en el que los ataques de dolor pueden sucederse uno tras otro durante un día o varios días. Cuando se acompaña de vómitos repetidos, se produce deshidratación corporal e hipoxia cerebral. Con frecuencia aparecen síntomas neurológicos focales de migraña y convulsiones. Todo esto requiere corrección terapéutica urgente y hospitalización del paciente.

Las diferencias clínicas más significativas entre la migraña y la cefalea tensional

Síntomas	Migraña	Dolor de cabeza
Naturaleza del dolor	Pulsante	Apretando, apretando
Intensidad	Alto	Débil o medio
Localización	Hemicránea (zona frontotemporal con región periorbitaria), con menor frecuencia bilateral.	Dolor difuso bilateral
Hora de aparición	En cualquier momento, a menudo después de despertarse; a menudo el ataque ocurre durante la relajación (fines de semana, vacaciones, después de resolver una situación estresante)	Al final de la jornada laboral, a menudo después de un estrés emocional
Duración del dolor de cabeza	Desde varias horas hasta un día	Muchas horas, a veces días.
Comportamiento durante un ataque	El paciente evita el movimiento, prefiere acostarse con los ojos cerrados si es posible, la actividad aumenta el dolor.	El paciente continúa sus actividades normales.
Factores que alivian los dolores de cabeza	Sueño, vómitos en el punto álgido del dolor.	Relajación mental, relajación de los músculos pericraneales.

Tipos clínicos de migraña

Algunos pacientes pueden experimentar síntomas vegetativos de migraña durante un ataque: aumento de la frecuencia cardíaca, hinchazón facial, escalofríos, síntomas de hiperventilación (dificultad para respirar, asfixia), lagrimeo, estado de desmayo previo e hiperhidrosis. En un 3-5 % de los pacientes, los síntomas vegetativos son tan numerosos e intensos que alcanzan el nivel de un ataque de pánico típico, con sensación de ansiedad y miedo. Esta es la llamada migraña vegetativa o de pánico.

En la mayoría de los pacientes (60%), las crisis ocurren exclusivamente durante el día, es decir, mientras están despiertos. El 25% de los pacientes experimentan tanto crisis durante la vigilia como crisis que los despiertan por la noche. No más del 15% de los pacientes sufren migraña exclusivamente durante el sueño, es decir, las crisis de dolor ocurren durante el sueño nocturno o al despertar por la mañana. Las investigaciones han demostrado que el principal requisito para que la migraña durante la vigilia se transforme en migraña durante el sueño es la presencia de depresión y ansiedad graves.

En el 50% de las mujeres que sufren migraña, existe una estrecha relación entre las crisis y el ciclo menstrual. La mayoría de las crisis asociadas con la menstruación son migrañas sin aura. Se propone dividir estas crisis en migraña menstrual (catemenial) (cuando las crisis ocurren solo en el período perimenstrual) y migraña asociada a la menstruación (cuando las crisis pueden ser causadas no solo por la menstruación, sino también por otros desencadenantes de la migraña: cambios climáticos, estrés, alcohol, etc.). La migraña menstrual verdadera se presenta en no más del 10% de las mujeres. Se considera que el principal mecanismo para el desarrollo de una crisis de migraña catamenial es una disminución de los niveles de estrógenos en la fase lútea tardía del ciclo menstrual normal (generalmente durante la ovulación).

Los criterios diagnósticos de la migraña menstrual son los siguientes.

• Verdadera migraña menstrual.
• Ataques de dolor de cabeza en una mujer menstruante que cumplen los criterios de migraña sin aura.
• Los ataques ocurren exclusivamente en los días 1-2 (entre los días -2 y +3) en al menos dos de cada tres ciclos menstruales y no ocurren durante otros períodos del ciclo.
• Migraña relacionada con la menstruación.
• Ataques de dolor de cabeza en una mujer menstruante que cumplen los criterios de migraña sin aura.
• Los ataques ocurren en los días 1-2 (dentro del rango de -2 a +3 días) en al menos dos de cada tres ciclos menstruales, y también durante otros períodos del ciclo.

Migraña crónica. En el 15-20% de los pacientes con migraña episódica al inicio de la enfermedad, la frecuencia de los ataques aumenta con los años hasta que aparecen cefaleas diarias, cuya naturaleza cambia gradualmente: los dolores se vuelven menos intensos, constantes y pueden desaparecer algunos síntomas típicos de la migraña. Este tipo, que cumple los criterios de migraña sin aura, pero se presenta con más de 15 días al mes durante 3 meses o más, se denomina migraña crónica (anteriormente se utilizaba el término "migraña transformada"). Junto con otros trastornos (estado migrañoso, infarto migrañoso, ataque inducido por migraña, etc.), la migraña crónica se incluyó por primera vez en la sección "Complicaciones de la migraña" del ICGB-2.

La cefalea tensional crónica y la migraña crónica son los principales tipos clínicos de cefalea crónica diaria. Se ha demostrado que dos factores principales influyen en la transformación de la migraña episódica en una forma crónica: el abuso de analgésicos (el llamado abuso de drogas) y la depresión, que suele presentarse en el contexto de una situación psicotraumática crónica.

Los criterios más importantes para establecer el diagnóstico de migraña crónica son los siguientes:

• dolor de cabeza diario o casi diario (más de 15 días al mes) durante más de 3 meses que dura más de 4 horas/día (sin tratamiento);
• antecedentes de ataques típicos de migraña que comenzaron antes de los 20 años;
• un aumento en la frecuencia de dolores de cabeza en una determinada etapa de la enfermedad (período de transformación);
• reducción de la intensidad y severidad de los síntomas de migraña (náuseas, fotofobia y fonofobia) a medida que los dolores de cabeza se hacen más frecuentes;
• la probabilidad de persistencia de los factores típicos que provocan la migraña y la naturaleza unilateral del dolor.

Se ha demostrado que la migraña a menudo se combina con otros trastornos que tienen una estrecha relación patogénica (comórbida). Dichos trastornos comórbidos agravan significativamente el curso de un ataque, empeoran la condición de los pacientes en el período interictal y, en general, conducen a un deterioro significativo en la calidad de vida. Dichos trastornos incluyen depresión y ansiedad, trastornos autonómicos (manifestaciones de hiperventilación, ataques de pánico), alteraciones del sueño, tensión y dolor de los músculos pericraneales, trastornos gastrointestinales (discinesia biliar en mujeres y úlcera gástrica en hombres). Los trastornos migrañosos comórbidos también incluyen cefaleas tensionales concomitantes, que a menudo molestan a los pacientes entre los ataques de migraña. El tratamiento de los trastornos comórbidos que alteran la condición de los pacientes en el período interictal es uno de los objetivos de la terapia preventiva para la migraña. Además, existe una sospecha de relación comórbida entre la migraña y trastornos neurológicos como la epilepsia, el accidente cerebrovascular, el síndrome de Raynaud y el temblor esencial.

En la denominada "migraña de la arteria basilar" se producen dolores pulsátiles en la parte posterior de la cabeza, alteraciones visuales, disartria, trastornos del equilibrio, náuseas y alteraciones de la conciencia.

En la forma oftalmológica la migraña se presenta con dolor lateral, diplopía, náuseas y vómitos.

Se ha descrito un trastorno denominado equivalente de migraña, en el que se producen ataques neurológicos o sintomáticos dolorosos sin dolor de cabeza en sí.

Los síntomas de la migraña con aura dependen de la cuenca vascular en la que se produce el proceso patológico:

1. Oftálmica (es decir, lo que antes se denominaba migraña clásica), que comienza con fotopsias brillantes en los campos visuales izquierdo o derecho («escotomas parpadeantes» según J. Charcot), seguidas de una breve pérdida de campo visual o simplemente una disminución del mismo: un «velo» ante los ojos con el desarrollo de una hemicránea aguda. La causa de las auras visuales es, aparentemente, la discirculación en la cuenca de la arteria cerebral posterior.
2. Retiniana, que se manifiesta como escotoma central o paracentral y ceguera transitoria en uno o ambos ojos. Se cree que las alteraciones visuales se deben a trastornos circulatorios en el sistema de las ramas de la arteria central de la retina. De forma aislada, la migraña retiniana es bastante rara; puede combinarse o alternarse con episodios de migraña oftálmica o migraña sin aura.
3. Oftalmopléjico, cuando en el momento álgido de la cefalea o simultáneamente con ella se producen diversos trastornos oculomotores: ptosis unilateral, diplopía como consecuencia de una oftalmoplejía externa parcial, que puede deberse a:
   1. compresión del nervio oculomotor por la arteria carótida dilatada e hinchada y el seno cavernoso (se sabe que este nervio es el más susceptible a dicha compresión debido a su topografía) o
   2. espasmo y posterior hinchazón de la arteria que le suministra sangre, lo que conduce a la isquemia del nervio oculomotor y también se manifiesta con los síntomas descritos anteriormente;
4. parestesia, que suele comenzar con los dedos de una mano y luego afecta a toda la extremidad superior, la cara y la lengua, y es la parestesia en la lengua lo que la mayoría de los autores consideran migraña [Olsen, 1997]. En términos de frecuencia de aparición, los trastornos sensoriales (parestesias) suelen ocupar el segundo lugar después de la migraña oftálmica. En la migraña hemipléjica, la hemiparesia forma parte del aura. Se ha descubierto que aproximadamente la mitad de las familias con migraña hemipléjica familiar tienen un vínculo con el cromosoma 19 [Joutel et al., 1993]. Se pueden observar formas combinadas (hemiparesia, a veces con hemianestesia, parestesia en el lado opuesto a la cefalea o, muy raramente, en el mismo lado);
5. Afasia: trastornos transitorios del habla de diversa índole: afasia motora, sensorial, con menor frecuencia disartria;
6. vestibular (mareos de intensidad variable);
7. cerebeloso (diversos trastornos de coordinación);
8. Migraña basilar, bastante rara; se presenta con mayor frecuencia en niñas de 10 a 15 años. Comienza con pérdida de visión: sensación de luz brillante en los ojos, ceguera bilateral durante varios minutos, seguida de mareos, ataxia, disartria y tinnitus. En medio del ataque, se presenta parestesia en brazos y piernas durante varios minutos; posteriormente, cefalea pulsátil aguda; en el 30 % de los casos, se describe pérdida de consciencia.

Los síntomas indicados se basan en el estrechamiento de la arteria basilar y/o sus ramas (cerebelosa posterior, auditiva interna, etc.); la alteración de la consciencia se debe a la propagación del proceso isquémico a la formación reticular del tronco encefálico. El diagnóstico suele basarse en los antecedentes familiares, la naturaleza paroxística de las cefaleas típicas, la regresión completa de los síntomas descritos y la ausencia de patología en estudios adicionales. Posteriormente, al llegar a la pubertad, estos ataques suelen ser reemplazados por migraña sin aura. Los pacientes a menudo describen un aura que no va seguida de cefalea. Este tipo de "migraña sin cefalea" es más común en hombres.

En las últimas décadas, se ha descrito otra forma especial de cefalea vascular unilateral: la cefalea en racimos o síndrome de racimos (sinónimos: neuralgia migrañosa de Harris, cefalea histamínica de Horton). A diferencia de la migraña común, esta forma es más común en hombres (la proporción de hombres a mujeres es de 4:1) y afecta a personas jóvenes o de mediana edad (30-40 años). La crisis se manifiesta con un dolor intenso en la zona ocular, que se extiende a las regiones periorbitaria y temporal, acompañado de lagrimeo y rinorrea (o congestión nasal) en el lado afectado, más frecuentemente en el izquierdo. El dolor puede irradiarse al cuello, oído y brazo, y en ocasiones se acompaña del síndrome de Horner (ptosis, miosis). Si los pacientes con migraña común intentan acostarse y prefieren la paz, la tranquilidad y una habitación oscura, en la cefalea en racimos se encuentran en un estado de ansiedad psicomotora. Las crisis duran desde varios minutos (10-15) hasta 3 horas (la duración promedio de una crisis de dolor es de 45 minutos). Los ataques se presentan en serie: de 1 a 4, pero no más de 5 al día. Suelen presentarse por la noche, generalmente a la misma hora. Duran de 2 a 4 a 6 semanas y luego desaparecen durante varios meses o incluso años. De ahí el nombre de cefalea en racimos. Las náuseas y los vómitos se presentan solo en el 20-30% de los casos. La exacerbación es más frecuente en otoño o invierno. El aspecto de los pacientes es notable: alta complexión atlética, pliegues transversales en la frente y cara de león. Por naturaleza, suelen ser ambiciosos, propensos a discutir, agresivos en apariencia, pero indefensos en su interior, tímidos e indecisos (con aspecto de león y corazón de ratón). Los factores hereditarios en esta forma de migraña se observan solo en un pequeño número de casos.

Existen dos formas de cefalea en racimos: episódica (el periodo de remisión es de varios meses o incluso años y ocurre en el 80% de los casos) y crónica (la duración del intervalo “leve” entre los ataques de dolor es inferior a 2 semanas).

La denominada "hemicránea paroxística crónica" (HPC) presenta manifestaciones clínicas bastante similares a la descrita [Sjaastad, 1974]: ataques diarios de intenso dolor urente y sordo, y con menos frecuencia, pulsátil, siempre unilateral, localizados en la región orbitofrontotemporal. La duración de un paroxismo es de 10 a 40 minutos, pero su frecuencia puede alcanzar de 10 a 20 al día. Los ataques se acompañan de lagrimeo, enrojecimiento ocular y rinorrea o congestión nasal en el lado del dolor. A diferencia del síndrome en racimos, predominan las mujeres (8:1), sin intervalos largos de "luz" ni "haces". Se observa un efecto drástico con el uso de indometacina: los ataques que han durado muchos años desaparecen a los pocos días del tratamiento.

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Complicaciones de la migraña

Las primeras observaciones clínicas y, en especial, los avances recientes en el desarrollo de métodos de investigación modernos (tomografía computarizada, potenciales evocados, resonancia magnética nuclear) sugieren que, en algunos casos, los ataques frecuentes y prolongados de migraña pueden ser un prerrequisito para lesiones vasculares cerebrales graves, con mayor frecuencia de tipo ictus isquémico. Según los datos de la tomografía computarizada (TC) realizada en este caso, se detectaron focos de baja densidad en las zonas correspondientes. Cabe destacar que los accidentes vasculares ocurren con mayor frecuencia en la cuenca de la arteria cerebral posterior. Los autores consideran la presencia en la anamnesis de estos pacientes de ataques frecuentes de migraña con cefalea de desarrollo agudo y posterior proceso isquémico como una forma "catastrófica" de migraña. La base para suponer una patogénesis común de estas afecciones (migraña, accidentes isquémicos transitorios) es la similitud de la discirculación en diversas cuencas vasculares cerebrales (según la angiografía y la TC) en los procesos mencionados.

Además, el estudio de seguimiento de 260 pacientes con antecedentes de migraña reveló que el 30 % desarrolló posteriormente hipertensión. Existen indicios de una combinación de migraña con fenómeno de Raynaud (hasta un 25-30 %), lo que refleja alteraciones en los mecanismos vasculares neurorreguladores difusos.

La literatura también describe pacientes con ataques de migraña que posteriormente desarrollaron convulsiones epilépticas poco frecuentes. Posteriormente, se alternaron los estados paroxísticos mencionados. El EEG mostró actividad epiléptica. Se atribuye cierta importancia a la hipoxia cerebral causada por frecuentes ataques de migraña graves, aunque la génesis de estos estados no está del todo clara. Existen indicios de la combinación de prolapso de la válvula mitral y síntomas de migraña (20-25%). Se analiza el posible riesgo de trastornos cerebrovasculares con una combinación de los procesos mencionados. Se presentan observaciones sobre la combinación de migraña con el síndrome de Tourette (en el 26% de estos últimos), lo que se explica por la presencia de un trastorno del metabolismo de la serotonina en ambas enfermedades.