Trastorno del metabolismo de la fructosa (fructosuria) en niños: síntomas, diagnóstico, tratamiento

Código ICD-10

• E74.1 Violaciones del metabolismo de la fructosa.
• E74.4 Desórdenes de piruvato y gluconeogénesis.

Epidemiología

Fructozuria: la frecuencia de homocigotos es de 1 por cada 130 000.

Intolerancia hereditaria a la fructosa: la incidencia de la enfermedad en Inglaterra es de 1 a 18,000 y en Alemania de 1 a 29,600 nacidos vivos.

La falta de fructosa 1,6-bisfosfatasa: un raro trastorno metabólico hereditario.

Clasificación

Tres trastornos hereditarios del metabolismo de la fructosa son conocidos en humanos. Fructosuria (fructoquinasa fracaso) - condición asintomática asociada con un alto contenido de fructosa en la orina: la intolerancia hereditaria a la fructosa (falta de aldolasa B) y la falta de fructosa-1,6-bisfosfatasa, que también se aplica a los defectos en la gluconeogénesis.

Causas de fructosuria

La fructozuria se hereda por tipo autosómico recesivo. El gen de la cetohexokinasa (KNK) se mapea en el cromosoma 2p23.3-23.2.

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Enfermedad autosómica recesiva debida a mutaciones del gen de la aldolasa B. El gen de la aldolasa B (ALDOB) está mapeado en el cromosoma 9q22.3. Se describen aproximadamente 30 mutaciones diferentes, las más comunes son las mutaciones de sentido erróneo A150P, A175D y N335K, que en conjunto constituyen aproximadamente el 80% de los alelos mutantes; entre los pacientes rusos: más del 90%.

Insuficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa

Enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones del gen de la fructosa-1,6-bisfosfatasa. El gen de la fructosa-1,6-bisfosfatasa (FBP1) se mapea en el cromosoma 9q22.2-q22.3. Se han descrito más de 20 mutaciones diferentes. La mutación c.961insG se produce con alta frecuencia en Japón (46% de alelos mutantes).

Patogénesis de fructosuria

Fructozuria

10-20% de la fructosa no restringida se excreta sin cambios en la orina, la mayor parte se convierte en fructosa-6-fosfato por una vía metabólica alternativa. Esta reacción es catalizada por ketohexokinase (fructokinase).

Intolerancia hereditaria a la fructosa

La enfermedad está asociada con la deficiencia de la segunda enzima involucrada en el metabolismo de la fructosa, la aldolasa B. Su defecto conduce a la acumulación de fructosa-1-fosfato. Que inhibe la producción de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis) y causa hipoglucemia. Fructosa Recibo conduce a una mayor concentración de lactato en la inhibición de la secreción tubular renal de urato, que conduce a la hiperuricemia, exacerbado por el agotamiento de fosfato vnutripechonoch-ción y la degradación acelerada de los nucleótidos de adenina.

Insuficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa

La falta de una enzima clave en la gluconeogénesis viola la formación de glucosa a partir de precursores incluyendo fructosa, por lo que el nivel normal de glucosa en el plasma sanguíneo en esta condición depende de la entrada directa de la glucosa, la galactosa y la degradación del glucógeno hepático. La hipoglucemia en el período neonatal se asocia con una gran demanda de gluconeogénesis, ya que el nivel de glucógeno en los recién nacidos es bajo. Cambios bioquímicos secundarios: aumento de las concentraciones de lactato, piruvato, alanina y glicerina en la sangre.

Síntomas de fructosuria

La fructozuria no tiene manifestaciones clínicas.

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Los primeros síntomas de la enfermedad están asociados con la ingesta de una gran cantidad de fructosa, sacarosa o sorbitol. Cuanto más joven es el niño y más fructosa se ha administrado, más graves son las manifestaciones clínicas. La enfermedad puede comenzar con descompensación metabólica aguda y conducir a un desenlace fatal en el contexto de insuficiencia hepática y renal aguda. En un curso más benigno, los primeros signos de la enfermedad: apatía, letargo, somnolencia, náuseas, vómitos, sudoración excesiva, a veces coma hipoglucémico. Durante este período, los indicadores de laboratorio indican insuficiencia hepática aguda y disfunción generalizada del sistema renal-tubular. Si no se establece el diagnóstico y no se receta una dieta, se desarrollarán insuficiencia hepática crónica, hepatomegalia, ictericia, trastornos de la coagulación y edema. La hipoglucemia es inestable y se observa solo inmediatamente después de tomar fructosa. Se describen formas blandas de la enfermedad, que se manifiestan por un aumento en el tamaño del hígado y retraso del crecimiento en edad escolar y en adultos. Debido a que los pacientes no toleran los alimentos dulces, limitan su uso por sí mismos, por lo tanto, en pacientes con fructosemia, la caries prácticamente nunca se desarrolla.

Insuficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa

Aproximadamente la mitad de los pacientes manifiestan la enfermedad en los primeros 5 días de vida con síndrome de hiperventilación y acidosis metabólica severa como resultado del aumento de lactato e hipoglucemia. La muerte puede ocurrir en los primeros días de vida a causa de la apnea en un contexto de acidosis metabólica severa. Los ataques de cetoacidosis metabólica pueden desarrollarse como un síndrome similar a la Rhea, son provocados por la inanición, las infecciones intercurrentes o los trastornos gastrointestinales. Están acompañados por un rechazo de comida, vómitos, diarrea, episodios de somnolencia, violaciones del ritmo de la respiración, taquicardia e hipotensión muscular, hay un aumento en el tamaño del hígado. Durante los ataques de descompensación metabólica, la concentración de lactato (a veces hasta 15-25 mM) aumenta, el nivel de pH disminuye y la relación lactato / pirouato y el contenido de alanina aumentan; observar hipoglucemia, a veces hipercetonemia. Al igual que con la intolerancia hereditaria a la fructosa, la administración de soluciones de fructosa está contraindicada y puede causar la muerte. Durante el período interictal, los pacientes no se quejan, aunque puede persistir la acidosis metabólica. La tolerancia al hambre aumenta con la edad. Con el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno iniciado, el pronóstico es favorable.

Diagnostico 

Fructozuria

Como regla general, el trastorno se detecta accidentalmente durante el cribado urinario de rutina para la presencia de azúcares y para la cromatografía de capa fina de monosacáridos.

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Con estudios bioquímicos estándar, se revela un aumento en el nivel de transaminasas y bilirrubina hepáticas en la sangre, aminoaciduria generalizada y acidosis metabólica. No se recomiendan pruebas de carga con fructosa, ya que pueden provocar complicaciones graves. El método principal para confirmar el diagnóstico es el diagnóstico de ADN.

Insuficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa

El método principal para confirmar el diagnóstico es el diagnóstico de ADN. También es posible determinar la actividad de la enzima en la biopsia hepática.

Diagnóstico diferencial

Fructozuria: con intolerancia hereditaria a la fructosa.

Hereditaria intolerancia a la fructosa: diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades metabólicas hereditarias acompañados de lesiones gastrointestinales temprana y / o el hígado: fracaso fructosa-1,6-bisfosfatasa, tirosinemia tipo I, glycogenoses escriba la, lb, la deficiencia de ctl-antitripsina; aciduria orgánica, acompañadas de acidosis láctica, y la estenosis pilórica, reflujo gastroesofágico, a una edad mayor - con la enfermedad de Wilson.

La falta de fructosa-1,6-bisfosfatasa: diagnóstico diferencial debe hacerse con trastornos del metabolismo del piruvato, defectos en formas de la cadena respiratoria mitocondrial glucogenosis hepática, defectos de beta-oxidación de ácidos grasos, que se producen como el síndrome de una Reye.

El tratamiento de la fructosuria y el pronóstico

Fructozuria

El pronóstico es favorable, no se requiere tratamiento.

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Si se sospecha la enfermedad, todos los productos que contienen fructosa, sacarosa y sorbitol deben descartarse inmediatamente. Debe recordarse que el sorbitol y la fructosa pueden estar presentes en algunas preparaciones medicinales (jarabes antipiréticos, soluciones de inmunoglobulinas, etc.). La sacarosa debe reemplazarse con glucosa, maltosa o almidón de maíz. Después de transferir al niño a una dieta, todas las manifestaciones de la enfermedad desaparecen rápidamente, excepto la aliá de hepatome, que puede persistir durante varios meses o años después del inicio del tratamiento. Si sigues una dieta, el pronóstico es favorable.

Insuficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa

En el período de descompensación metabólica aguda, la administración intravenosa de glucosa al 20% y bicarbonato de sodio es necesaria para controlar la acidosis metabólica y la hipoglucemia. Fuera de las crisis, se recomienda evitar el ayuno y seguir una dieta con restricción de fructosa / sacarosa, reemplazar algunas de las grasas de la dieta con carbohidratos y limitar la proteína. Durante las infecciones intercurrentes, se recomienda la alimentación frecuente con carbohidratos de absorción lenta (almidón crudo). En ausencia de factores de estrés que conducen a la descompensación metabólica, los pacientes no observan trastornos clínicos pronunciados.

La tolerancia al hambre aumenta con la edad. Muchos pacientes en la tercera edad sufren de peso corporal excesivo, ya que están acostumbrados a un cierto régimen dietético desde la infancia. El pronóstico es favorable.

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