Tratamiento del dolor de espalda: estrategias de terapia con medicamentos

Acerca de las sensaciones dolorosas en la espalda, el médico general consulta anualmente a 20 personas de cada 1000, 10-15% de las cuales deben ser hospitalizadas. Y menos del 10% de los hospitalizados reciben tratamiento quirúrgico para el dolor de espalda.

El dolor de espalda es un síntoma muy extendido que ocurre en el 80% de la población de Europa occidental en cualquier período de la vida. De cada 1,000 trabajadores industriales, 50 están incapacitados anualmente debido a dolor de espalda en un momento u otro. En el Reino Unido, debido a esta patología, se pierden 11,5 millones de días laborables cada año.

En la mayoría de los casos, dolor de espalda en sí: a partir del número de pacientes que recurrieron a un médico general, 70% de mejora ocurre después de 3 semanas, en 90% - después de 6 semanas, y esto no depende del tratamiento recibido por los pacientes. Sin embargo, debemos recordar que el dolor de espalda puede ser una manifestación de una enfermedad grave - cáncer, infección local, compresión de la médula espinal o cola de caballo, y, por supuesto, estos casos deben ser diagnosticados rápidamente. La edad del paciente anciano te hace tomar más en serio las quejas sobre el dolor en la espalda. Por lo tanto, según un estudio, entre los pacientes de 20 a 55 años que presentaban dolor de espalda, solo el 3% presentaba una denominada patología espinal (tumor, infección, enfermedad inflamatoria), en comparación con el 11% en individuos más jóvenes 20 años y del 19% en personas mayores de 55 años.

El tratamiento del dolor de espalda incluye:

• tratamiento del dolor agudo en la espalda;
• reposo en cama y ejercicio;
• factores físicos;
• preparaciones medicinales;
• Fisioterapia y procedimientos;
• intervención quirúrgica;
• entrenamiento en la prevención del dolor de espalda.

El tratamiento del dolor de espalda depende principalmente de la naturaleza de la enfermedad subyacente. Se divide en terapia indiferenciada y diferenciada.

La terapia indiferenciada tiene como objetivo reducir el síndrome de dolor o las reacciones del paciente al dolor y eliminar las reacciones vegetativas. Incluye: adherencia al reposo en cama hasta que el dolor se reduzca; calor seco localmente; agentes de distracción refleja (mostaza, latas, ungüentos); LFK, masaje, terapia vitamínica, fisioterapia, reflexología, corrección del estado psicológico.

La importancia de los estudios de laboratorio en el diagnóstico diferencial del dolor de espalda

Desviaciones	Posibles enfermedades
Aumento de ESR	Espondiloartritis, polimialgia reumática, tumores malignos, tuberculosis, osteomielitis, absceso
Aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina	Metástasis en el hueso, enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo primario
Pico patológico en el electroforegrama de proteínas de suero de leche	Enfermedad del mieloma
Hemocultivo positivo	Sepsis con osteomielitis o desarrollo de abscesos
Detección de un antígeno prostático específico	Cáncer de próstata
Identificación de HLA-B27	Espondiloartritis
Cambios en el análisis de orina	Enfermedad renal (cálculos, hinchazón, pielonefritis), enfermedad de Reiter
Pruebas positivas de tuberculina	Tuberculosis de huesos o médula espinal

El tratamiento diferenciado del dolor de espalda del carácter vertebrogénico depende de sus mecanismos patogénicos. Terapia patogénico Complex dirigido a segmento enfermo, eliminando manifestaciones músculo-tónico y zonas de activación miogénica, lesiones neuroma-osteofibrosis, irritación de las lesiones viscerales, procesos autoinmunes.

Además, el tratamiento debe diferenciarse según la fase de la enfermedad. En las fases iniciales o tratamiento exacerbación apunta a disminuir y luego la eliminación completa del síndrome de dolor, papel significativo pertenece inmovilización, anti-inflamatorio, desensibilizante, agentes antiespasmódicos, los bloqueos de medicamentos terapéuticos, tipos especiales de masaje, vitamina (neyrorubin). Principal lugar ocupado por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (tópicos - geles, ungüentos, oral y parenteral - diklak) y relajantes musculares - clorhidrato de tolperisona (Mydocalmum) / m a 100 mg (1 ml) 2 veces / día. Después de la administración parenteral, se prescriben 150 mg de medocamma 3 veces / día hacia adentro.

Diagnóstico diferencial del dolor de espalda

Síntomas	Grupos de motivos
	Mecánico	Inflamatorio	Tejidos blandos	Focal-infiltrativo
El comienzo	Variable, a menudo aguda	Actualización	Actualización	Gradual
Localización	Difuso	Difuso	Difuso	Focal
Simetría del proceso	Unilateral	Más a menudo bilateral	Generalizado	Una sola cara o línea media
Intensidad	Variabel	Moderado	Moderado	Expresivo
Síntomas neurológicos	Típico	No	No	Usualmente no
Rigidez matutina	Hasta 30 minutos	Más de 30 minutos	Variabel	No
Reacción de dolor en reposo	Atenuación	Fortalecimiento	Variabel	No (el dolor es constante)
Respuesta al dolor a la actividad física	Fortalecimiento	Atenuación	Variabel	No (el dolor es constante)
Dolor por la noche	Débil, depende de la situación	Moderado	Moderado	Fuerte
Manifestaciones sistémicas	No	Característica	No	Posible
Posibles enfermedades	Osteocondrosis, daño de hernia / disco, fractura vertebral, espondilolistesis	Espondiloartritis, polimialgia reumática	Fibromialgia, síndrome miofascial, sobreesfuerzo del sistema musculoesquelético	Tumor, infección de huesos o tejidos blandos

Al llegar a la fase estacionaria y una fase de regresión papel destacado adquirir otros métodos, la mayoría de los cuales se relacionan con la fisioterapia: la terapia manual, tracción, tratamiento de tracción, masaje, varios métodos de electroterapia, acupuntura, anestesia local, gimnasia médica, diversos programas de rehabilitación: dosificado física y racional la actividad física, la enseñanza paciente nuevo, hecho a medida para él modo de automovilismo, el uso de los neumáticos, el uso de soportes para el arco en el apartamento detenerse Todos ellos se utilizan en el tratamiento de enfermedades similares, y algunos de ellos se debe preferir - el médico decide y selecciona el método que mejor se sostiene.

En las fases diferentes del tratamiento fijan la reabsorción y los estimulantes de la regeneración, los condroprotectores (teraflejo). Muchos autores a lo largo del tratamiento recomiendan el uso de antidepresivos independientemente de las manifestaciones clínicas de la depresión.

Errores: el uso de un tratamiento ineficaz; uso inadecuado del tiempo cuando se trabaja con un paciente; opioides.

La cuestión de la intervención quirúrgica en cada caso específico se resuelve junto con los médicos de diferentes especialidades: cardiólogo, neuropatólogo, reumatólogo, ortopedista y neurocirujano.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las complicaciones neurológicas se dividen en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica incluyen: compresión aguda de la cola del caballo o la médula espinal, una hernia irrecuperable con un bloqueo licorodinámico y mielográfico completo. Las indicaciones relativas son dolor unilateral o bilateral, que no está sujeto a terapia conservadora y conduce a la discapacidad.

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Síntomas que pueden indicar una patología pronóstica grave

El dolor causado por la actividad física y la desaparición después del descanso rara vez es maligno, y viceversa, respectivamente. Cambios en los lados o isquialgia bilateral, especialmente si se acompaña de síntomas sensoriales o debilidad en las extremidades inferiores o los pies, lleva a la suposición de la derrota de la cola del caballo (a favor de esto, dice el trastorno de la micción).

Los síntomas de ansiedad pueden ser considerados como la causada por la movilidad reducida del dolor de la columna lumbar en todas las direcciones, los huesos dolor palpación locales, "pérdida" bilateral neurológicas, alteraciones neurológicas, los niveles adecuados de varias raíces nerviosas espinales (especialmente si son nervios sacros involucradas), síntomas de tensión bilateral de las raíces espinales ( por ejemplo, el síntoma de levantar la pierna enderezada). La aceleración de la ESR (más de 25 mm / h) es una valiosa prueba de detección para diversas patologías graves.

Pacientes en los que existe la sospecha de compresión de la médula espinal o la cauda equina o en los que hay un empeoramiento de un solo lado de los síntomas debe ser referido a un especialista de inmediato, pero los pacientes con sospecha de oncología o lesión infecciosa, debe ser inmediatamente enviado a un especialista.

Tratamiento para el dolor de espalda "mecánico"

La mayoría de las personas con dolor de espalda son tratadas de manera conservadora. Los pacientes deben observar la tranquilidad en una posición horizontal o en una posición con la espalda levemente doblada, preferiblemente sobre un colchón duro (se puede colocar un colchón en el tablero). Es necesario evitar la tensión en la espalda: el paciente debe levantarse suavemente de la cama, no inclinarse hacia adelante, inclinarse, estirarse, sentarse en sillas bajas. Círculo vicioso - dolor muscular - espasmo de ayuda analgésicos: tales como el acetaminofeno a 4 g / día por vía oral, los AINE tales como naproxeno 250 mg cada 8 horas por vía oral después de la comida, pero las etapas agudas puede ser necesaria opioides. Ayuda a calentar también Si la contracción del músculo espástico persiste, entonces debe pensar en usar diazepam 2 mg cada 8 horas en el interior. La fisioterapia, aplicada en la fase aguda de la enfermedad, puede reducir el dolor y los espasmos musculares. El paciente en recuperación debe recibir instrucciones sobre cómo levantarse y qué ejercicios físicos para fortalecer los músculos de la espalda. Muchos pacientes prefieren buscar ayuda de especialistas en patología ósea o terapeutas manuales, pero generalmente recurren a los mismos métodos de tratamiento que los fisioterapeutas. Las observaciones especiales muestran que la terapia manual puede eliminar el dolor agudo expresado, pero este efecto generalmente no es largo. Si el dolor no deja al paciente y después de 2 semanas, debe pensar en un examen radiográfico, anestesia epidural o corsé. Más tarde, si el dolor aún no se supera, puede ser necesario consultar a un especialista para aclarar el diagnóstico, mejorar la efectividad de las actividades de tratamiento y tener confianza en sus acciones.

Infección piogénica

Hacer ese diagnóstico a veces es bastante difícil, porque no hay signos usuales de infección (fiebre, dolor de palpación local, leucocitosis de sangre periférica), pero la ESR a menudo aumenta. La infección piógena puede ser secundaria al foco séptico primario. Como resultado de un espasmo muscular, se produce dolor y restricción de cualquier movimiento. Aproximadamente la mitad de estas infecciones causadas por estafilococos, en la causa también puede servir como Proteus, E. Coli, Salmonella typhi y Mycobacterium tuberculosis. En las radiografías de la columna vertebral, hay una rarefacción o erosión del hueso, un estrechamiento de la articulación entre las articulaciones (en esta o aquella articulación) y, a veces, una nueva formación de hueso debajo del ligamento. La mayor información diagnóstica para esta patología es la exploración del hueso con tecnecio. Tratamiento: como con osteomielitis más reposo en cama, usar corsé o "chaqueta" de yeso.

Tuberculosis de la columna vertebral

Actualmente, esta enfermedad es bastante rara en Europa occidental. Más a menudo, personas de corta edad. Hay dolor y restricción de todos los movimientos en la espalda. ESR, por regla general, aumentó. En este caso, puede haber un absceso y compresión de la médula espinal. Los discos intervertebrales se ven afectados de forma aislada o con la participación de cuerpos vertebrales del lado derecho e izquierdo, el borde frontal de la vértebra suele verse afectado primero. En las radiografías, se observa el estrechamiento de los discos afectados y la osteoporosis local de las vértebras, luego se detecta la destrucción ósea, que posteriormente conduce a una fractura en cuña de la vértebra. Con lesiones de la columna torácica en la radiografía, se pueden observar abscesos paravertebrales paravertebrales, y cuando se examina al paciente, también se revela cifosis. En el caso de una lesión de la región torácica inferior o lumbar, se pueden formar abscesos en los costados del músculo lumbar (absceso del psoas) o en la fosa ilíaca. Tratamiento: quimioterapia antituberculosa con drenaje simultáneo del absceso.

Prolongación (protrusión) del disco en la dirección central

La idea de una intervención neuroquirúrgica urgente debe surgir en ciática bilateral, anestesia perineal o de silla de montar, y en violación del movimiento intestinal y la función de la vejiga.

Para prevenir la parálisis de ambas piernas, es necesaria la descompresión urgente.

La terapia farmacológica para el dolor de espalda debe combinarse, teniendo en cuenta la contribución de los componentes nociceptivos, neuropáticos y psicógenos; en otras palabras, lo más importante no es solo la evaluación de los cambios estructurales en la columna vertebral, sino también la identificación de los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor. En términos prácticos, es aconsejable considerar estrategias para la farmacoterapia diferenciada, dependiendo de los cambios estructurales, la fisiopatología del dolor, los mecanismos y objetivos de la acción de los medicamentos y los métodos de su uso.

La estrategia de la terapia farmacológica depende de los cambios estructurales

• Es necesario aclarar, el dolor neuropático es causado por la compresión transitoria de la raíz y su edema, que se manifiesta por dolores periódicos, o hay una compresión constante de la misma. Con la compresión transitoria, es aconsejable prescribir un anestésico local (placas con lidocaína), analgésicos opioides y AINE. En el caso de la compresión constante de la raíz nerviosa, las placas de lidocaína, los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos son más efectivos.
• Con la inflamación de los tejidos que rodean el disco intervertebral y el síndrome facetario, los AINE son efectivos. Al mismo tiempo con la inflamación del disco intervertebral departamentos internos AINE son ineficaces, ya que prácticamente no penetran de la sangre en estos departamentos (oportuno recordar que en el disco intervertebral, así como en otros tejidos cartilaginosos, los vasos sanguíneos no están disponibles). En este caso, la mejor opción puede ser un analgésico opioide que afecte los mecanismos centrales del dolor. Con las fracturas de las vértebras o durante los procesos de recuperación después de la cirugía, no es aconsejable prescribir AINE, ya que inhiben la formación de tejido óseo.

La estrategia de la terapia farmacológica teniendo en cuenta la fisiopatología del dolor

El análisis de los mecanismos fisiopatológicos permite una selección más precisa de medicamentos.

• Si hay un componente inflamatorio obvio, se recomienda un AINE. Cuando se muestran los fenómenos de la alodinia, se muestran placas con lidocaína, anticonvulsivos y antidepresivos. Se pueden recetar los mismos fondos para el dolor simpático.
• Con la hipertensión muscular local, los relajantes musculares son efectivos, con síndrome de dolor miofascial: inyecciones locales de anestésicos locales en los puntos gatillo.
• Con la activación continua de los receptores NMDA, la inhibición de GABA mediada se ve afectada. En consecuencia, la acción medicamentos GABA-ergicheskogo puede ser potencialmente eficaz para el alivio del dolor. Entre los anticonvulsivos, tales agentes incluyen topiramato y en parte gabapentina. Este grupo puede incluir baclofeno, que tiene un efecto GABA -érgico en el nivel espinal.

La estrategia de la terapia con medicamentos, teniendo en cuenta los mecanismos de acción de las drogas

• Los AINE y los opioides son más efectivos en las lesiones periféricas, ya que los primeros afectan la cascada de reacciones proinflamatorias, y los segundos pueden reducir la liberación de la sustancia R.
• Como ya se mencionó, en el caso de la participación de estructuras nerviosas en el proceso fuera de la zona de lesión inmediata, los anticonvulsivos pueden ser útiles. Los opioides son más activos en la región del cuerno posterior de la médula espinal, pero debe recordarse que es posible el desarrollo de tolerancia mediada por la activación de los receptores NMDA. Para prevenir el desarrollo de tolerancia a los opioides, los antidepresivos tricíclicos pueden usarse en pequeñas dosis, que bloquean parcialmente los receptores NMDA.
• Los agonistas del receptor GABA pueden recomendarse para el aumento de la ansiedad y los trastornos del sueño (benzodiazepinas, zolpidem). La depresión y la ansiedad son "satélites" permanentes de dolor crónico; los antidepresivos pueden usarse para detenerlos (la sertralina, el escitalopram y la venlafaxina son el mejor perfil de seguridad).

La estrategia de la terapia farmacológica, teniendo en cuenta los diferentes métodos de administración de medicamentos

La mayoría de los medicamentos para el tratamiento del dolor se recetan por vía oral. Sin embargo, esto a menudo se asocia con un riesgo de efectos secundarios sistémicos, incluso desde el lado del sistema nervioso central. A este respecto, las preparaciones que se usan tópicamente (por ejemplo, placas de lidocaína) tienen una ventaja. Otro método prometedor es el uso de sistemas transdérmicos con un analgésico opioide (en particular, con fentanilo), que aseguran un consumo lento del fármaco durante un tiempo prolongado. La administración intramuscular e intravenosa de medicamentos generalmente se recomienda a los pacientes en el hospital. Algunas veces se implantan bombas intratecales para la infusión continua de baclofeno y / o analgésicos opioides en pequeñas dosis. Esto evita los efectos secundarios indeseables, pero la implantación de la bomba en sí misma es un procedimiento quirúrgico y puede ir acompañada de complicaciones. En conclusión, debe tenerse en cuenta que, en la actualidad, el principio fundamental de la farmacoterapia para el dolor de espalda es la polifarmacia racional. Para detener el dolor con la ayuda de un solo medicamento no es posible en todos los casos. Al prescribir medicamentos, es importante lograr un equilibrio entre su efectividad y el riesgo de efectos no deseados, y con la terapia combinada, considere la posibilidad de su interacción.