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Tumores del cáliz y del sistema de conductos pélvicos
Último revisado: 12.07.2025
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Los tumores de la pelvis renal y del sistema calicial se desarrollan a partir del urotelio y en su gran mayoría son cánceres de diversos grados de malignidad; son 10 veces menos comunes que los tumores del parénquima renal.
Los tumores de la pelvis renal y del uréter surgen del epitelio de transición que recubre el tracto urinario superior; generalmente son neoplasias papilares exofíticas.
Epidemiología
Estas neoplasias son relativamente raras y representan entre el 6% y el 7% de los tumores renales primarios. La gran mayoría (82%-90%) son carcinomas de células transicionales; el carcinoma de células escamosas se observa en el 10%-17% de los casos, y el adenocarcinoma, en menos del 1%. El aumento anual de la incidencia es de aproximadamente el 3%, lo que puede deberse al deterioro de las condiciones ambientales, aunque también podría ser resultado de mejoras en el diagnóstico.
Los hombres se enferman con una frecuencia dos o tres veces mayor que las mujeres, y la incidencia máxima se da entre la sexta y la séptima década de la vida. En la infancia, estas neoplasias son extremadamente raras. Los tumores de los cálices y la pelvis se diagnostican con una frecuencia dos veces mayor que los tumores del uréter. Cuando se localizan en el uréter, su tercio inferior es el más afectado. Las formaciones tumorales pueden ser solitarias, pero el crecimiento multifocal es más frecuente. Se observa daño bilateral del tracto urinario superior en el 2-4% de los casos, pero se desarrolla principalmente en pacientes con nefropatía de los Balcanes, un factor de riesgo para esta enfermedad.
Causas tumores cecales
Las causas de los tumores de la pelvis renal y el uréter, así como de los tumores vesicales, son ampliamente conocidas. Se ha establecido la influencia de factores ambientales, cuyo efecto puede retrasarse significativamente. Estos incluyen la exposición a colorantes de anilina y beta-naftilaminas. La tasa de incidencia en este caso se multiplica por 70, y el período promedio desde el inicio de la exposición hasta el desarrollo del tumor es de aproximadamente 18 años.
El uso sistemático de analgésicos que contienen fenacetina durante décadas con el desarrollo de nefropatía aumenta el riesgo de tales neoplasias en 150 veces, y el tiempo hasta que el tumor aparece puede durar hasta 22 años. Un lugar destacado en el desarrollo de la enfermedad lo ocupa la nefropatía endémica de los Balcanes: hombres y mujeres, generalmente empleados en la producción agrícola en Rumania, Bulgaria y los países de la antigua Yugoslavia, la padecen con la misma frecuencia; el período de latencia de la enfermedad es de hasta 20 años; la incidencia máxima ocurre en la quinta o sexta década de la vida. El riesgo de la enfermedad en esta área endémica es 100 veces mayor; los tumores se presentan en el 40% de las personas que padecen nefropatía de los Balcanes. En el 10% de los casos, las neoplasias son bilaterales, la mayoría de ellas son carcinomas de células transicionales poco diferenciados.
Un factor predisponente importante para el desarrollo de estos tumores es el contacto con disolventes orgánicos, productos derivados del petróleo y gases de escape de automóviles. Estudios recientes han demostrado que los residentes urbanos tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades que los residentes rurales; en la ciudad, los conductores, mecánicos y agentes de policía de tránsito son los más vulnerables. Fumar aumenta el riesgo de enfermedad entre 2,6 y 6,5 veces en hombres y entre 1,6 y 2,4 veces en mujeres, en comparación con los no fumadores. Podría existir una conexión entre el desarrollo de neoplasias y procesos inflamatorios crónicos en la pared del tracto urinario superior.
Características patomorfológicas de los tumores del sistema de pelvis y cálices renales
Los tumores son, con mayor frecuencia (82-90%), neoplasias papilares con estructura de carcinoma de células transicionales, con diferenciación alta (30%), media (40%) y baja (30%), a menudo con crecimiento multicéntrico. Entre el 60% y el 65% de las neoplasias se localizan en la pelvis renal y entre el 35% y el 40% en el uréter (15% en el tercio superior y medio, y 70% en el tercio inferior). Según el tipo histológico, se distinguen entre cáncer urotelial, de células escamosas, epidermoide y adenocarcinoma.
Los tumores metastatizan por vía linfógena a los ganglios del pedículo renal, paracava (a la derecha), paraaórtica (a la izquierda), retroperitoneal, periureteral correspondiente, ilíaca y pélvica. La afectación ganglionar es un signo de pronóstico extremadamente desfavorable, mientras que el pronóstico de la enfermedad se ve poco afectado por el tamaño, el número y la localización de las metástasis linfógenas. Existe la posibilidad de metástasis por implantación a través del uréter hasta la vejiga, pero la vía linfógena intramural es más probable. Los tumores son insensibles a la quimioterapia y la radioterapia y tienen un pronóstico desfavorable.
Síntomas tumores cecales
La mayoría de los pacientes refieren macrohematuria total con expulsión de coágulos vermiformes. La hematuria puede ser inicialmente indolora, pero ante la oclusión ureteral por coágulos, puede acompañarse de un episodio de dolor similar a un cólico renal en el lado afectado, que cede al expulsar los coágulos. El dolor sordo y constante es un signo de obstrucción crónica del flujo urinario, con desarrollo de hidronefrosis. En este caso, la hemorragia en la luz de la pelvis renal y los cálices puede acompañarse de hematohidronefrosis con taponamiento de la pelvis renal y los cálices por coágulos sanguíneos, y de pielonefritis aguda.
La tríada clásica de síntomas descrita para los tumores renales (hematuria, dolor, masa palpable), así como la anorexia, la debilidad, la pérdida de peso y la anemia, indican un tumor avanzado y un mal pronóstico. Según la literatura, entre el 10 % y el 25 % de los pacientes pueden no presentar síntomas clínicos.
Formas
La clasificación clínica se creó para evaluar la profundidad de la lesión, la prevalencia y la gravedad del proceso oncológico. Al igual que con los tumores parenquimatosos, se adopta el Sistema Internacional de Clasificación TNM.
T (tumor) - tumor primario:
- Ta es un carcinoma papilar no invasivo.
- T1: el tumor crece en el tejido conectivo subepitelial.
- T2 – el tumor crece hacia la capa muscular.
- TZ (pelvis): el tumor crece hacia el tejido peripélvico y/o el parénquima renal.
- T3 (uréter): el tumor crece hacia el tejido periureteral.
- T4: el tumor crece hacia órganos adyacentes o a través del riñón hasta el tejido paranéfrico.
N (nodnlus) - ganglios linfáticos regionales:
- N0 - no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
- N1 - metástasis en un solo ganglio linfático de 2 a 5 cm, múltiples tamaños no mayores de 5 cm.
- N3 - metástasis en un ganglio linfático de más de 5 cm.
M (metástasis) - metástasis a distancia:
- M0 - sin metástasis a distancia.
- Ml - metástasis a distancia.
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Diagnostico tumores cecales
El diagnóstico de los tumores de la pelvis renal y del uréter se basa en datos clínicos, de laboratorio, ecográficos, radiográficos, de resonancia magnética, endoscópicos y morfológicos.
Pruebas de laboratorio y diagnóstico instrumental de tumores del sistema de pelvis y cálices renales
Los signos más comunes y persistentes son la microhematuria de intensidad variable, la falsa proteinuria asociada y la detección de células atípicas en el sedimento urinario. La leucocituria y la bacteriuria indican la presencia de un proceso inflamatorio, mientras que la hipoisostenuria y la azoemia indican una disminución de la función renal general. La macrohematuria masiva repetida puede causar anemia. Un signo de pronóstico extremadamente desfavorable es la aceleración de la VSG.
Diagnóstico ecográfico de tumores del sistema de pelvis y cálices renales
Los signos indirectos de un tumor son manifestaciones de alteración del flujo urinario, como hidronefrosis, pielectasia e hidronefrosis en caso de daño a la pelvis renal, y ureterohidronefrosis en caso de afectación del uréter. En el contexto de la expansión del sistema caliciopélvico, pueden detectarse defectos de llenado parietal característicos de un tumor exofítico. En ausencia de imágenes de los cálices y la pelvis, el valor informativo del estudio aumenta en el contexto de poliuria inducida por fármacos tras la administración de 10 mg de furosemida.
Las ecografías endoluminales han empezado recientemente a desempeñar un papel importante en el diagnóstico, complementando significativamente las endoscópicas. Un sensor de escaneo, similar a un catéter ureteral, se puede introducir a lo largo del uréter hasta la pelvis. La aparición de un defecto de llenado parietal con cambios en los tejidos subyacentes permite no solo diagnosticar la neoplasia, sino también aclarar la naturaleza y la profundidad de la invasión de la pared.
Diagnóstico radiológico de tumores del sistema de pelvis y cálices renales
Las radiografías se utilizan tradicionalmente para el diagnóstico de neoplasias del tracto urinario superior. Los tumores papilares solo se observan en la ecografía si presentan calcificación, generalmente en un contexto de necrosis e inflamación. En las urografías excretoras, el síntoma de estos tumores es un defecto de llenado parietal en las proyecciones directa y semilateral, que debe diferenciarse de un cálculo radiolúcido. La ecografía es fundamental en este sentido. La ausencia de cálculos en la ecografía y un defecto de llenado en la urografía son característicos de un tumor papilar.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada cobra cada vez mayor importancia, especialmente con la introducción de la TC multiespiral, en el diagnóstico de neoplasias papilares de la pelvis renal y el uréter. No solo los cortes transversales contrastados a nivel de la lesión sospechosa desempeñan un papel fundamental, sino también la capacidad de generar imágenes tridimensionales del tracto urinario superior y la llamada endoscopia virtual, que permite, mediante tecnologías de procesamiento digital de imágenes de rayos X, generar una imagen de la superficie interna de un segmento determinado del tracto urinario superior (cáliz, pelvis renal, uréter).
Imágenes por resonancia magnética
Las ventajas de este método residen en la posibilidad de analizar detalladamente las imágenes a lo largo del borde de medios densos y líquidos, lo cual resulta muy eficaz para evaluar defectos de llenado en la pelvis renal. La obtención de información diagnóstica muy demostrativa y útil en tumores papilares del tracto urinario superior permite evitar la pieloureterografía retrógrada, que conlleva numerosas complicaciones inflamatorias.
Exámenes endoscópicos
El diagnóstico endoscópico moderno, con ureteropieloscopios delgados, rígidos y flexibles, bajo anestesia general o raquídea, permite examinar la superficie interna de las copas, la pelvis, el uréter, la vejiga y la uretra, y en la gran mayoría de los casos, visualizar la neoplasia. Según el estado de la mucosa que recubre y rodea el tumor, es posible evaluar visualmente su estadio. Con instrumental especial, es posible realizar una biopsia de la neoplasia y, en el caso de tumores superficiales pequeños, un tratamiento de preservación de órganos: resección electroquirúrgica de la pared de la pelvis y el uréter, con extirpación del tumor dentro de los tejidos sanos mediante asas especiales (electrorresección endoscópica).
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Estudios morfológicos
El examen citológico del sedimento urinario centrifugado puede revelar células atípicas características del carcinoma de células transicionales. El examen histológico de las biopsias obtenidas durante la endoscopia puede identificar el tumor.
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Tratamiento tumores cecales
Además de la electrorresección endoscópica, posible solo para tumores superficiales pequeños y en grandes instituciones médicas equipadas con equipos endoscópicos y endoquirúrgicos especiales, el principal método de tratamiento de las neoplasias papilares del tracto urinario superior es la cirugía: se extirpan el riñón y el uréter en toda su longitud y se reseca la vejiga urinaria alrededor de la desembocadura del uréter correspondiente, con la extirpación de la fascia y los ganglios linfáticos regionales. El alcance de la operación está asociado con la posible propagación descendente del tumor en forma de tumores secundarios a lo largo del uréter. Si existen tumores secundarios en la vejiga urinaria, se extirpan endoquirúrgicamente. La radioterapia y la quimioterapia son ineficaces en estos pacientes.
Examen médico de pacientes con tumores de la pelvis y los cálices renales
El examen clínico de los pacientes sometidos a nefroureterectomía con resección vesical por neoplasias papilares del tracto urinario superior, además del examen y los análisis clínicos de sangre y orina, debe incluir necesariamente una cistoscopia cada 3 meses durante el primer año después de la cirugía, cada 6 meses durante el segundo y tercer año, y posteriormente una vez al año de por vida. Los exámenes endoscópicos tienen como objetivo identificar y extirpar rápidamente los tumores secundarios de la vejiga, que pueden aparecer bastante tarde después de la nefroureterectomía.