Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una enfermedad que se produce como resultado de una compleja violación de la microflora vaginal, en la que disminuye el número de lactobacilos y predominan los agentes anaeróbicos infecciosos. Característica de los siguientes síntomas: secreción vaginal con olor desagradable y gris, magra y picazón. El diagnóstico se hace sobre la base de datos clínicos y un estudio de la secreción vaginal. El tratamiento se realiza con metronidazol oral o su combinación con clindamicina local.

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Epidemiología

La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva y oscila entre el 5% y el 70% en diferentes períodos de la vida.

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Causas de vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una infección inespecífica de la vagina, cuya causa se desconoce. Los patógenos anaerobios que causan enfermedades, tales como Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis concentraciones de los cuales se incrementan por 10-100 veces, y conducen a una disminución de lactobacilos. Los factores de riesgo incluyen factores específicos de las enfermedades de transmisión sexual. La vaginosis bacteriana puede ocurrir en vírgenes. Es necesario tratar a una pareja sexual para prevenir la recurrencia de la enfermedad en mujeres sexualmente activas. El uso de anticonceptivos intrauterinos también es un factor de riesgo.

Anteriormente, la vaginosis bacteriana se consideraba sin importancia. Ahora se cree que la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos, promueve el crecimiento de endometritis después del aborto o del parto, la infección vaginal después de la histerectomía, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas membranas, parto prematuro.

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Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen:

• ducha vaginal frecuente;
• vida sexual promiscua o la presencia de varias parejas sexuales;
• antibioticoterapia sistémica;
• uso de espirales intrauterinas;
• bañarse en piscinas y baños públicos.

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Patogenesia

La vaginosis bacteriana es causada por el desequilibrio de la microflora vaginal con una reducción en el número de lactobacilos (Lactobacillus). Se encontró una microbiota de vaginosis bacteriana en el pene del surco coronario, uretra masculina. Los socios no cortados pueden actuar como un "reservorio" que aumenta la probabilidad de infección después del coito. Otro mecanismo de transmisión es el contacto, piel con piel.

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Síntomas de vaginosis bacteriana

La secreción vaginal es fétida, gris, líquida, profusa. Por lo general, las secreciones tienen un olor a pescado, se amplifican, volviéndose abundantes y alcalinas, después de la relación sexual y la menstruación. Los signos más comunes son picazón e irritación. Menos comunes son la hiperemia y el edema.

Los síntomas principales y frecuentes de la vaginosis bacteriana son las quejas de los blancos pesados con un olor desagradable. Al comienzo de la enfermedad, los blancos tienen una consistencia líquida, blanca o con un tono grisáceo. Con un curso prolongado de la enfermedad, adquieren un color verde amarillento. Volverse más grueso, a menudo se asemeja a la masa cursi. Tiene la propiedad de formar espuma, ligeramente viscosa, pegajosa, distribuida uniformemente en las paredes de la vagina. La cantidad de blancos en promedio es de aproximadamente 20 ml por día (aproximadamente 10 veces más de lo normal). Algunos pacientes notan malestar local, sensación de picazón y ardor en la vulva, dispareunia. A la inquisición objetiva debe prestar la atención al estado de los órganos genitales exteriores, la abertura exterior de la uretra, la membrana mucosa de la vagina, el cuello uterino, el carácter vydeleny. La peculiaridad de la vaginosis bacteriana es la ausencia de signos de inflamación (edema, hiperemia) de las paredes vaginales. Membrana mucosa de color rosa habitual. La imagen colposcópica se caracteriza por la presencia de cambios distróficos.

Complicaciones y consecuencias

Es posible desarrollar endometritis, salpingitis, corioamnionitis, cervicitis de enfermedades inflamatorias pélvicas, especialmente después de procedimientos ginecológicos invasivos.

En mujeres embarazadas, como resultado de una infección ascendente, es posible la infección de las membranas fetales y el líquido amniótico, lo que resulta en abortos espontáneos y nacimientos prematuros. El feto puede infectarse tanto por vía prenatal como intranatal. Si hay una historia de complicaciones en el embarazo (ruptura prematura de membranas, el nacimiento del feto con bajo peso corporal, muerte fetal, endometritis, parto prematuro, nacimiento prematuro), es aconsejable llevar a cabo estudios en el tiempo de 12-16 semanas para diagnosticar la vaginosis bacteriana.

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Diagnostico de vaginosis bacteriana

Para el diagnóstico deben estar presentes 3 de 4 criterios: secreción gris, pH de secreciones vaginales superiores a 4.5, olor a pescado y presencia de células clave. Las células clave se identifican microscópicamente en el vidrio con solución salina (bacterias adsorbidas en las células epiteliales y sombrean sus bordes). Cuando se detectan leucocitos en el cristal con fijación salina, se puede detectar una infección concomitante como tricomoniasis, gonorrea o clamidia por clamidia, lo que requerirá un examen adicional.

El diagnóstico de la vaginosis bacteriana se puede hacer sobre la base de criterios clínicos o en tinción de Gram. Los criterios clínicos están determinados por la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas o signos:

• Homogéneo, blanco, adherido a las paredes del flujo vaginal en ausencia de signos de inflamación;
• Presencia de células clave durante el examen microscópico;
• pH del fluido vaginal> 4.5;
• Olor de pescado de flujo vaginal antes o después de la adición de solución de KOH al 10%.

Cuando se examina una tinción de Gram, la determinación de la concentración relativa de morfotipos bacterianos que caracterizan el cambio en la microflora es un método de laboratorio aceptable para diagnosticar la vaginosis bacteriana. No se recomienda una prueba de cultivo para Gardnerella vaginalis para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana porque no es específica.

Examen físico para la vaginosis bacteriana

Cuando se ve en los espejos - la presencia de una descarga abundante en ausencia de signos de inflamación de la vagina.

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Métodos de laboratorio para el estudio de la vaginosis bacteriana

• Los métodos microscópicos son básicos. La microscopía se somete a preparaciones húmedas (nativas) de secreciones tomadas de la pared anterior de la vagina y del fórnix posterior, y también se realiza un frotis para teñir con azul de metileno. Se llama la atención sobre las características de un frotis vaginal para la vaginosis bacteriana:
  • La ausencia de leucocitos en el frotis o un número escaso de leucocitos;
  • ausencia de lactobacilos o un pequeño número de ellos;
  • abundante cantidad de bacterias que cubren todo el campo de visión: cocobacterias pequeñas, cocos, vibrios;
  • presencia de células "clave": células del epitelio vaginal plano, cubiertas con muchas bacterias debido a la adhesión directa a la superficie celular, y también "superadhesión" en las células microbianas adherentes.
• Los diagnósticos culturales no se usan.

El método de laboratorio más informativa del diagnóstico es la detección de vaginosis bacteriana en los frotis teñidos por la tinción de Gram, células clave (bajaron las células epiteliales vaginales recubiertos pequeñas varillas Gram-negativa). Este indicador se revela en el 94,2% de los pacientes, mientras que en las mujeres sanas no se determina. El aspecto de las células clave en la vaginosis bacteriana puede estar asociada con cambios degenerativos en la mucosa vaginal, aumento de la descamación del epitelio y una mayor adhesión de microorganismos Gram-negativos en estas células. Una gran importancia en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana es pH-metry y aminotest. Se refieren a métodos de detección, se pueden usar directamente durante una cita ambulatoria. En pacientes, el pH de la vagina está siempre entre 5.0 y 7.5. Aminotest positivo en 83,1% de los casos (la aparición o aumento de olor a pescado podrido - izonitrida mezclando cantidades iguales de los contenidos de la solución de la vagina y el 10% de hidróxido de potasio) ..

Tratamiento de vaginosis bacteriana

Asignar gel vaginal 0.75% de metronidazol durante 5 días o 2% de clindamicina en forma de crema vaginal 1 vez al día durante 7 días. Efectivamente, el nombramiento de metronidazol para la gingival es de 500 mg 2 veces al día durante 7 días o 2 g una vez por vía oral. Sin embargo, se pueden notar los efectos adversos sistémicos. Las mujeres que usan clindamicina como crema no pueden usar productos de látex (como un condón o diafragma) para la anticoncepción, ya que la droga debilita el látex. El tratamiento de parejas sexuales en ausencia de síntomas de la enfermedad no es necesario. Con la vaginosis durante el primer trimestre del embarazo, la cita de un gel vaginal metronidazol; aunque el tratamiento con metronidazol se realiza durante el embarazo, no hay evidencia de un riesgo reducido de complicaciones del embarazo. El metronidazol se puede prescribir profilácticamente antes del aborto a todos los pacientes o solo a aquellos que tienen criterios positivos para la vaginosis bacteriana cuando se examina la secreción vaginal.

El orden de las acciones del médico con el diagnóstico de vaginosis bacteriana

• El paciente es informado del diagnóstico.
• Presentar información sobre el comportamiento sexual durante el tratamiento.
• Reunión de una anamnesis sexual.
• Discute con el paciente la posibilidad y la necesidad de un examen para otras ITS. La vacunación contra la hepatitis B ha sido recomendada.
• Identificación de factores predisponentes y su eliminación.
• En ausencia de resultados del tratamiento, se deben considerar las siguientes causas posibles:
  • resultado de prueba falso positivo;
  • incumplimiento del régimen de tratamiento, terapia inadecuada;
  • presencia de otros factores predisponentes y de soporte.

Se aplica el método de tratamiento de dos etapas, el principio básico es la creación de condiciones fisiológicas óptimas del entorno vaginal y recuperación microbiocenosis. En la primera etapa de tratamiento se lleva a la terapia local antibacteriano (metronidazol, clindamicina, cloranfenicol, etc.), cedida ácido láctico para reducir el pH, la terapia con láser, si se indica immunnokorrektory, estrógenos, inhibidores de prostaglandinas, y los antihistamínicos. En presencia de picazón, ardor, dolor, se usan anestésicos locales. La segunda etapa implica el uso de agentes bacterianos biológicos: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina localmente para restaurar microflora vaginal. El propósito de estos preparados sin la primera etapa inútil debido a la fuerte competencia entre los organismos de la vagina. De hecho, la introducción de 'cultivos vivos de lactobacilos vaginales es 'trasplante' de estos microorganismos y su 'supervivencia' depende en gran medida del estado de inmunidad local y el estado endocrino de los factores de riesgo.

El objetivo principal de la terapia es resolver los síntomas y síntomas vaginales. En consecuencia, todas las mujeres (no embarazadas y embarazadas) que tienen síntomas necesitan tratamiento. La vaginosis bacteriana durante el embarazo se asocia con resultados adversos del embarazo, y algunos estudios muestran que el tratamiento de mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana y un mayor riesgo de parto prematuro (es decir, aquellos de los que lo han sido en la historia) puede reducir el número de nacimientos prematuros. En consecuencia, para las mujeres embarazadas asintomáticas en alto riesgo, es aconsejable decidir sobre la necesidad de tratamiento. Algunos expertos de renombre recomiendan tratar la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas en alto riesgo, otros creen que es necesario tener más datos de ensayos clínicos sobre este tema. Actualmente llevado a cabo grandes ensayos aleatorios de tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres asintomáticas, cuyos resultados determinarán los beneficios del tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas en situación de riesgo bajo y alto.

Muchos miembros de la flora bacteriana que caracteriza a la vaginosis bacteriana, se extraen a partir del endometrio o trompas de Falopio de las mujeres con PID. La vaginosis bacteriana se asoció con endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica, o celulitis vaginal después de procedimientos invasivos, tales como una biopsia de endometrio, histerectomía, gisterosalpingofafiya, la inserción de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, la cesárea o legrado uterino. Los resultados de los estudios controlados aleatorios han demostrado que el tratamiento de la vaginosis bacteriana con metronidazol reduce significativamente la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica post aborto. Basándose en estos datos, tiene sentido para el tratamiento de la vaginosis bacteriana (asintomática o acompañada de síntomas) antes del aborto quirúrgico. Sin embargo, para abordar la cuestión de la necesidad de tratar a las mujeres asintomáticas con vaginosis bacteriana antes de realizar otros procedimientos invasivos, se necesita más investigación.

Regímenes recomendados para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres no embarazadas

Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.

• o Crema de clindamicina, 2%, un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal durante la noche, durante 7 días,
• o gel de metronidazol, 0.75%, un aplicador completo (5g) intravaginalmente - una o dos veces al día, durante 5 días.

NOTA: se debe advertir a los pacientes que deben evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y dentro de las 24 horas posteriores al final del tratamiento. La crema de clindamicina es a base de aceite y puede dañar la estructura de los condones y diafragmas de látex. Para obtener más información, comuníquese con las compañías que producen anotaciones para preservativos.

Regímenes de tratamiento alternativos para la vaginosis bacteriana

Metronidazol 2 g por vía oral una vez o Clindamycin 300 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.

El tratamiento con metronidazol, utilizado en una dosis única de 2 g, es un régimen alternativo debido a su menor eficacia en el tratamiento de la vaginosis bacteriana.

Metronidazol oral (500 mg dos veces al día, diariamente) demostrado en numerosos estudios para ser eficaz en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, causando la desaparición de los síntomas, la mejora clínica y disbakterioea. Según la investigación de la eficacia de cuatro ensayos controlados aleatorios, el nivel global de curación de 4 semanas después de la finalización del tratamiento de entre régimen de 7 días de metronidazol oral y crema vaginal de clindamicina, no tienen diferencia significativa (78% y, respectivamente, - 82%). Los ensayos controlados aleatorios han demostrado también que no hay diferencia significativa entre la curación de un régimen de 7 días de metronidazol oral y gel vaginal metronidazol, después de un tratamiento de 7 días (84% y 75%). La FDA aprobó el uso de Flagyl ER ™ (750 mg) una vez al día durante 7 días para tratar la vaginosis bacteriana.

Algunos proveedores de servicios de salud tienen dudas sobre los posibles efectos teratogénicos del metronidazol, que se ha confirmado en estudios en animales con dosis muy altas y tratamientos prolongados. Sin embargo, un metanálisis reciente no mostró evidencia de teratogenicidad de metronidazol en humanos. Algunos proveedores de cuidado de la salud prefieren la vía intravaginal de administración, ya que no hay riesgo de efectos adversos sistémicos (por ejemplo, trastornos del tracto gastrointestinal son generalmente de leve a moderada; además, el fármaco tiene un sabor desagradable). El valor medio de la concentración sérica máxima de metronidazol en la administración intravaginal en el 2% menor que cuando se utiliza una dosis oral estándar de 500 mg, y el valor medio de la biodisponibilidad de la crema de clindamicina es de aproximadamente 4%).

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Seguimiento

Si los síntomas han desaparecido, entonces no hay necesidad de más monitoreo. Las recurrencias de la vaginosis bacteriana ocurren con bastante frecuencia. Debido a que el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas asintomáticas con alto riesgo puede prevenir un resultado desfavorable del embarazo, se recomienda realizar un examen de seguimiento un mes después del tratamiento para evaluar la cura. Se pueden usar regímenes alternativos para tratar las recaídas. Actualmente, no existe un esquema con el uso de ningún medicamento para la terapia de mantenimiento a largo plazo.

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Manejo de parejas sexuales en la vaginosis bacteriana

Los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento de las parejas sexuales no afecta ni la efectividad del tratamiento realizado por una mujer ni la frecuencia de las recaídas, por lo tanto, no se recomienda el tratamiento de rutina de las parejas sexuales.

Vaginosis bacteriana y enfermedades concomitantes

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Alergia o intolerancia

Cuando sea alérgico al metronidazol o su intolerancia, se debe preferir la crema de clindamicina. Se puede administrar metronidazol en gel a aquellos pacientes que tienen intolerancia al metronidazol sistémico, pero los pacientes con alergia al metronidazol oral no pueden administrarse por vía vaginal.

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Embarazo y vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana se ha asociado a resultados adversos del embarazo (ruptura prematura de membranas, parto prematuro, y trabajo de parto prematuro), además, los microorganismos que se encuentran en concentraciones elevadas en la vaginosis bacteriana a menudo se liberan durante la endometritis postparto o endometritis después de una cesárea. Porque tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas asintomáticas con alto riesgo (prematuros historia del trabajo) puede reducir el riesgo de parto prematuro, tales mujeres embarazadas deben hacerse la prueba y la detección de la cura de la vaginosis bacteriana. La detección y el tratamiento deben realizarse al comienzo del segundo trimestre del embarazo. Régimen de tratamiento recomendado: metronidazol 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días. Un esquema alternativo - 2 g de metronidazol por vía oral en una sola dosis o 300 mg de clindamicina por vía oral 2 veces al día durante 7 días.

Las mujeres embarazadas con bajo riesgo (mujeres que no tienen antecedentes de trabajo de parto prematuro) con síntomas de vaginosis bacteriana deben recibir tratamiento antes de que desaparezcan los síntomas. Esquema recomendado: metronidazol 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días. Un esquema alternativo - 2 g de metronidazol por vía oral en una sola dosis o 300 mg de clindamicina por vía oral 2 veces al día durante 7 días o gel de metronidazol, 0,75%, un aplicador lleno (5 g) intravaginal 2 veces al día durante 5 días. Algunos expertos prefieren utilizar la terapia sistémica para mujeres de bajo riesgo en el tratamiento de posibles infecciones del tracto reproductivo superior con manifestaciones subclínicas.

Se recomiendan dosis más bajas de medicamentos durante el embarazo debido al deseo de limitar los efectos de las drogas en el feto. Hay pocos datos sobre el uso de metronidazol-gel vaginal durante el embarazo. No se recomienda el uso de clindamicina-crema vaginal durante el embarazo, tk. De acuerdo con dos estudios aleatorizados, hubo un aumento en el número de nacimientos prematuros después del tratamiento con clindamicina-crema vaginal.

Infección por VIH

Las personas con infección por VIH y vaginosis bacteriana deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes sin infección por VIH.

Prevención

Corrección oportuna del estado hormonal e inmunológico, normalización de la microbiocenosis intestinal.

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Pronóstico

La vaginosis bacteriana generalmente tiene un pronóstico favorable. Con una terapia inadecuada, pueden desarrollarse complicaciones.