Laringoscopia

La laringoscopia es el tipo principal de examen de la laringe. La complejidad de este método radica en el hecho de que el eje longitudinal de la laringe se encuentra en ángulo recto con el eje de la cavidad oral, por lo que la laringe no puede inspeccionarse de la forma habitual.

Inspección de la laringe puede llevarse a cabo ya sea por el espejo de laringe ( laringoscopia indirecta ) utilizando la imagen cuyo laringoscopio especular, o por medio de direktoskopov especial destinado a la laringoscopia directa.

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Laringoscopia indirecta

En 1854, el cantante español García (hijo) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) inventó el laringoscopio para la laringoscopia indirecta. Para esta invención en 1855, fue galardonado con el grado de Doctor en Medicina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el método de la laringoscopia indirecta se conocía a partir de publicaciones anteriores, comenzando en 1743 (el glotoscopio obstétrico Levert). Entonces Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Ginebra, 1827), Vabingston (Londres, 1829) informó dispositivos similares que operan en el principio del periscopio y permite visualizar la imagen del espejo en el interior de la laringe. En 1836 y en 1838, el cirujano de Lyon, Baums, demostró un espejo gutural, que corresponde exactamente al moderno. Luego, en 1840, Liston usó un espejo similar al dental, que aplicó al examinar la laringe en una enfermedad que causó su hinchazón. Una amplia introducción a la práctica médica del laringoscopio García se debe al neurólogo del Hospital de Viena L.Turck (1856). En 1858, un profesor de la fisiología de Pest (Hungría) Schrotter utiliza primero para laringoscopia indirecta iluminación artificial y un espejo cóncavo circular con un agujero en el medio (reflector Shrettera) para adaptarse a una banda de cabeza vertical rígida Kramer. Previamente, para la iluminación de la laringe y la faringe, se usó la luz solar reflejada por el espejo.

La técnica moderna de la laringoscopia indirecta no difiere de la utilizada hace 150 años.

Use espejos planos de laringe de diferentes diámetros unidos a un vástago estrecho insertado en un mango especial con un tapón de rosca. Para evitar el empañamiento del espejo, por lo general se calienta en una lámpara de alcohol con una superficie de espejo a una llama o en agua caliente. Antes de la introducción del espejo en la cavidad bucal, verifique su temperatura tocando la superficie metálica posterior en la piel de la superficie posterior de la mano. La laringoscopia indirecta generalmente se lleva a cabo en una posición sentada con un torso hacia delante ligeramente desviado del sujeto y ligeramente desviado detrás de la cabeza. Con las dentaduras extraíbles, se eliminan. La técnica de la laringoscopia indirecta requiere ciertas habilidades y un entrenamiento adecuado. La esencia de la metodología es la siguiente. El médico con la mano derecha toma la manija con un espejo, como un lápiz de escritura, de modo que la superficie del espejo se dirige en ángulo hacia abajo. El examinado abre la boca y maximiza su lengua. El médico I y III dedos de sus agarra la mano izquierda envueltos en lengua gasa y lo mantiene en un estado que sobresale en el mismo dedo tiempo II de la misma mano levanta el labio superior para una mejor vista área bostezo, dirige un haz de luz en la boca y entra en ella calentó espejo . La superficie posterior del espejo se presiona contra el cielo suave, empujándolo hacia atrás y hacia arriba. Para evitar el reflejo de la pestaña del cielo blando en el espejo, que es una barrera para la laringe, debe estar completamente cubierta con un espejo. En el momento de la introducción en los espejos de la cavidad oral no toque la raíz de la lengua y la pared posterior de la faringe, a fin de no causar un reflejo de la mordaza. La varilla y el mango del espejo descansan en la esquina izquierda de la boca, y su superficie debe orientarse de modo que forme un ángulo de 45 ° con el eje de la boca. El flujo luminoso dirigido al espejo y reflejado en la cavidad de la laringe lo ilumina y las correspondientes formaciones anatómicas. Para la inspección de todas las estructuras del ángulo del espejo laringe mediante la manipulación de un mango cambió de manera que secuencialmente inspeccionar espacio mezhcherpalovidnoe recogió, pliegues vestibulares, cuerdas vocales, senos piriformes y t. D. A veces es posible inspeccionar espacio podskladochnoe y la superficie posterior de dos o tres anillos de la tráquea. La laringe se examina con una respiración tranquila y forzada del sujeto, luego con la fonación del sonido "y" y "e". En la expresión de estos sonidos, hay una reducción de los músculos del paladar blando y contribuye lengua que sobresale a la subida de la epiglotis y la abertura para revisar el espacio supraglótico. Al mismo tiempo, hay un pinzamiento fantasma de las cuerdas vocales. La inspección de la laringe no debe durar más de 5-10 segundos, se realiza una segunda inspección después de una breve pausa.

A veces, un examen de la laringe con laringoscopia indirecta causa dificultades significativas. Mediante la inhibición de factores incluyen una epiglotis infantil sedentario oscurece la entrada de la laringe; un reflejo nauseoso pronunciado (indomable), observado con mayor frecuencia en fumadores, alcohólicos, neurópatas; una gruesa lengua "desobediente" y una brida corta; estado comatoso o comórbido del sujeto y varias otras razones. Un obstáculo para la visualización de la laringe es la contractura de la articulación temporomandibular, que ocurre cuando absceso periamigdalino o artrozoartrite, así como las paperas, fracturas mandibulares oral, flemón o trismo, causada por ciertas enfermedades del sistema nervioso central. El obstáculo más frecuente para la laringoscopia indirecta es el reflejo faríngeo expresado. Hay algunos trucos para su supresión. Por ejemplo, el tema se ofrece como una distracción para producir en la mente de los números de cuenta atrás o de dos dígitos, juntando los dedos doblados a mano, tirar de ellos con fuerza, o la oferta examinando a contener su lengua. Esta técnica es necesaria en el caso de que un médico debe tener las manos libres para llevar a cabo ciertas manipulaciones dentro de la laringe, como la eliminación de los fibromas en las cuerdas vocales.

Con indomable reflejo nauseoso, recurrir a la anestesia de la raíz de la lengua, el paladar blando y la pared posterior de la faringe. Se debe dar preferencia lubricación en lugar de pulverización de aerosol anestésico, ya que este último se produce propagación de la anestesia a la mucosa de la boca y la garganta, que puede causar un espasmo de este último. En los niños pequeños, la laringoscopia indirecta es casi imposible, por lo tanto, si es necesario, el examen obligatorio de la laringe (por ejemplo, con su papilomatosis) recurrir a la laringoscopia directa bajo anestesia.

La imagen de la laringe con laringoscopia indirecta

Pintura laringe durante la laringoscopia indirecta es muy característica, y puesto que es un resultado de la duplicación de la imagen real, y el espejo tiene un ángulo de 45 ° con respecto al plano horizontal (el principio periscopio), la pantalla se encuentra en un plano vertical. Con esta disposición de la imagen endoscópica mostrada, la parte anterior de la laringe es visible en la parte superior del espejo, a menudo cubierta por la epiglotis en la comisura; Los departamentos posteriores, incluidos el espacio de la cuchara y el espacio entre los cabezales, se muestran en la parte inferior del espejo.

Puesto que el examen laringoscopia indirecta de la laringe sólo puede ser un ojo izquierdo, t. E. Monocular (como se ve fácilmente cuando está cerrado), todos los elementos de la laringe se pueden ver en el mismo plano, aunque las cuerdas vocales se encuentran en 3-4 cm por debajo del borde epiglotis. Las paredes laterales de la laringe se visualizan bruscamente truncadas y, por así decirlo, en el perfil. Por encima, t. E. Eficazmente en la parte delantera, es visible a la raíz de la lengua con la amígdala lingual, la epiglotis rosa entonces pálido, que en el borde libre "y" fonación sonido se eleva, liberando para la visualización de la cavidad laringe. Directamente debajo de la epiglotis en el centro de los bordes a veces se puede ver una pequeña protuberancia - tubérculo cpiglotticum, formada por un tramo de la epiglotis. Por debajo y detrás de la epiglotis, que diverge desde el ángulo del cartílago tiroides y la comisura de los cartílagos aritenoides, cuerdas vocales se encuentran de color blanco-perla, fácilmente identificados por sus movimientos temblorosos característicos, sensible incluso en un pequeño intento de fonación. Durante tranquila despeje laríngeo respiración toma la forma de un triángulo isósceles, cuyos lados representados los pliegues vocales, la parte superior, ya que se apoya en la epiglotis y, a menudo cubierto. La epiglotis es un obstáculo para el examen de la pared anterior de la laringe. Para superar este obstáculo, aplicar la disposición Turk, con ese punto de vista echa la cabeza hacia atrás, y el médico tiene una laringoscopia indirecta de pie, por así decirlo, de arriba a abajo. Para una mejor visión de las divisiones posteriores laringe aplicar la disposición Killian, en el que el médico examina la laringe a continuación (de pie sobre una rodilla delante del paciente) y el paciente se inclina la cabeza hacia abajo.

Normalmente, los bordes de las cuerdas vocales son parejas, suaves; cuando inhalan, divergen un poco, durante una respiración profunda, las cuerdas vocales divergen a la distancia máxima y los anillos traqueales superiores, y a veces incluso la quilla traqueal, se hacen visibles. En algunos casos, las cuerdas vocales tienen un tono rojizo apagado con una red vascular poco profunda. Frente a un almacén delgado y asténico con una pronunciada manzana de Adán, todos los elementos internos de la laringe se distinguen más claramente, los límites entre los tejidos fibrosos y cartilaginosos están bien diferenciados.

En las regiones laterales superiores de la cavidad laríngea por encima de las cuerdas vocales, los pliegues del vestíbulo son visibles, rosados y más masivos. Están separados de las cuerdas vocales por espacios que se ven mejor en personas delgadas. Estos espacios son las entradas a los ventrículos de la laringe. Espacio Mezhcherpalovidnoe que al igual que la base de la ranura triangular de la laringe es cartílagos aritenoides limitados, que son visibles como dos engrosamientos clavate recubiertas mucosa de color rosa. Durante la fonación, uno puede ver cómo giran uno hacia el otro con sus partes frontales y unir las cuerdas vocales adjuntas. La membrana mucosa que cubre la pared posterior de la laringe se vuelve lisa cuando los cartílagos aritenoides divergen por inhalación; cuando faringea, cuando se acercan los cartílagos aritenoides, se agrupa en pequeños pliegues. En algunas personas, los cartílagos aritenoides se tocan tan de cerca que parecen ir el uno para el otro. A partir de los cartílagos aritenoides se dirigen hacia arriba y hacia adelante extrajo su-epiglottic pliegues que llegan hasta el borde lateral de la epiglotis y junto con él son el límite superior de la entrada de la laringe. A veces, con la membrana mucosa subatrófica, en el espesor de los pliegues cherpal-nasales se pueden ver pequeñas elevaciones por encima de los cartílagos aritenoides; es cartílago de algarroba; lateral de ellos se encuentran cartílagos en forma de cuña. Killian posición utilizados para la inspección de la pared posterior de la laringe, en la que hasta observada inclina la cabeza hacia el pecho y la garganta médico examina la parte inferior hacia arriba o de pie delante del paciente en una rodilla, o el paciente toma la posición de pie.

Con la laringoscopia indirecta, puede ver algunas otras formaciones anatómicas. Por lo tanto, por encima de la epiglotis, de hecho frente a ella, se forman los hoyos de la epiglotis, formados por el pliegue lingual-epiglotis lateral y separados por un pliegue medial lingual-epiglotis. Las partes laterales de la epiglotis se conectan a las paredes de la faringe con la ayuda de pliegues epiglotti faríngeos que cubren la entrada a los senos en forma de pera de la parte de la garganta de la faringe. Durante la expansión de la glotis, ocurre una disminución en el volumen de estos senos, durante el estrechamiento de la glotis, su volumen aumenta. Este fenómeno surge debido a la reducción de los músculos intercapilares y cherpalodnagortan. Se le asigna una gran importancia diagnóstica, ya que su ausencia, especialmente en un lado, es el primer signo de infiltración tumoral de estos músculos o la aparición de daño neurogénico en ellos.

El color de la membrana mucosa de la laringe debe evaluarse de acuerdo con la historia de la enfermedad y otros signos clínicos, ya que en la norma no es constante y, a menudo, depende del hábito de fumar, la ingesta de alcohol y la exposición ocupacional. En personas hipófonas (asténicas) de constitución asténica, el color de la membrana mucosa de la laringe suele ser de color rosa pálido; en normostenica - rosa; en personas con grasa, de sangre completa (hipersténica) o fumadores, el color de la membrana mucosa de la laringe puede ser de rojo a azulado sin ningún signo significativo de la enfermedad de este órgano.

Laringoscopia directa

Laringoscopia directa permite la visualización de la estructura interna de la SE en la imagen hacia adelante y producir una pantalla suficientemente anchas diversas manipulaciones en sus estructuras (extirpación de pólipos, fibromas, papilomas métodos convencionales, crio o lazerohirurgicheskimi), y para llevar a cabo la intubación planeada o de emergencia. El método fue puesto en práctica por M. Kirshtein en 1895 y posteriormente fue mejorado varias veces. Se basa en la aplicación de direktoskopa duro, cuya introducción en la hipofaringe través de la boca se hace posible debido a la elasticidad y distensibilidad del tejido circundante.

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Indicaciones para la laringoscopia directa

Las indicaciones para la laringoscopia directa son numerosas y su número crece continuamente. Este método es ampliamente utilizado en otorrinolaringología pediátrica, porque la laringoscopia indirecta en niños es casi imposible. Para los bebés, se utiliza un único laringoscopio con un mango fijo y una espátula fija. Para adolescentes y adultos, los laringoscopios se usan con una manija desmontable y una placa de espátula extraíble. La laringoscopia directa se utiliza si es necesario para la inspección de difícil visualización bajo la laringe laringoscopia indirecta - la comisura ventrículos, comisura anterior entre la pared laríngea de la epiglotis y, podskladochnogo espacio. Laringoscopia directa permite diversas manipulaciones endolaríngea de diagnóstico, así como para la introducción en la tráquea y la laringe cuando el tubo endotraqueal o anestesia intubación con la urgente necesidad de ventilador.

Contraindicaciones

La laringoscopia directa está contraindicado en respiración estenótica agudo, cambios graves en el sistema cardiovascular (enfermedad cardíaca descompensada, hipertensión severa y angina de pecho), la epilepsia, bajo umbral de convulsión, cuando las lesiones de las vértebras cervicales que no permiten la inclinación de la cabeza, aneurisma de la aorta. Contraindicaciones temporales o relativas son enfermedades inflamatorias agudas de la mucosa oral, faringe, laringe, sangrado de la faringe y la laringe.

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Técnica de laringoscopia directa

Esencial para la efectiva sobre la realización de la laringoscopia directa tiene una selección única de un modelo apropiado de un laringoscopio (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Que se determina) muchos criterios - el objetivo de las intervenciones (de diagnóstico o quirúrgico), la posición del paciente, que se espera para llevar a cabo laringoscopia, su edad, las características anatómicas de las áreas maxilofaciales y cervicales y la naturaleza de la enfermedad. El estudio se realiza con el estómago vacío, excepto en caso de emergencia. En los bebés laringoscopia directa se realiza sin anestesia en niños pequeños - bajo anestesia general, más viejo - ya sea bajo anestesia general o con anestesia local la premedicación adecuada, al igual que en los adultos. Para la anestesia local, se pueden usar varios anestésicos de la aplicación en combinación con sedantes y anticonvulsivos. Para reducir la sensibilidad, salivación y la tensión muscular examinado en general durante 1 hora antes del procedimiento dado un comprimido de fenobarbital (0,1 g) y una sibazona tableta (0,005 g). Durante 30-40 minutos, se inyectan por vía subcutánea 0,5-1,0 ml de una solución al 1% de promedol y 0,5-1 ml de una solución al 0,1% de sulfato de atropina. Durante 10-15 minutos antes del procedimiento de anestesia se lleva a cabo la aplicación (2 ml solución tetracaína 2% o 1 ml de una solución al 10% de la cocaína). 30 min antes de que dicho pre-medicación para evitar el choque anafiláctico recomendado intramuscular 1-5 ml de 1% dimedrom solución o 1-2 ml de 2,5% diprazina solución (Pipolphenum).

La posición del sujeto puede ser diferente y está determinada principalmente por la condición del paciente. Se puede mantener sentado, acostado boca arriba, con menos frecuencia en una posición lateral o estomacal. La posición más conveniente para el paciente y el médico es la posición acostada. Es menos agotador para el paciente, evita que la saliva fluya hacia la tráquea y los bronquios, y en presencia de un cuerpo extraño impide su penetración en las partes más profundas del tracto respiratorio inferior. La laringoscopia directa se lleva a cabo de acuerdo con las reglas de asepsia.

El procedimiento consta de tres etapas:

1. avance de la espátula a la epiglotis;
2. llevándolo a través del borde de la epiglotis hacia la entrada de la laringe;
3. avance en la parte posterior de la epiglotis a las cuerdas vocales.

La primera etapa se puede llevar a cabo en tres versiones:

1. con la lengua sobresaliendo, que se sostiene con una gasa o un médico asistente, o la persona que realiza el examen;
2. en la posición habitual de la lengua en la cavidad oral;
3. al insertar una espátula desde el ángulo de la boca.

Con todas las variantes de laringoscopia directa, el labio superior se mueve hacia arriba. La primera etapa se completa apretando la raíz de la lengua hacia abajo y sosteniendo una espátula en el borde de la epiglotis.

En la segunda etapa, el extremo de la espátula está ligeramente elevado, lo lleva al borde de la epiglotis y lo promueve por 1 cm; Después de esto, el extremo de la espátula se baja, cubriendo la epiglotis. En este caso, la espátula presiona sobre los incisivos superiores (esta presión no debe ser excesiva). La dirección correcta del avance de la espátula se confirma por la aparición en el campo de fricción hacia atrás desde los cartílagos aritenoides de los pliegues vocales blanquecinos, dejándolos en ángulo.

Al acercarse a la tercera etapa, la cabeza del paciente es rechazada aún más hacia atrás. Idioma, si se mantuvo afuera, liberado. Espátula examinador aumenta la presión en la raíz de la lengua y la epiglotis (referirse a la tercera posición -. Las flechas de dirección), y la adhesión a la línea media, una espátula verticalmente (cuando está sentado posición del sujeto) en la laringe del eje longitudinal de la materia posición tumbada). Y en eso, y en el otro caso, el extremo de la espátula se dirige a lo largo de la parte media de la rendija respiratoria. En el campo de visión cae primera pared posterior de la laringe, y luego cuerdas vocales preddverno, ventrículos laringe. Para una mejor visión de la laringe anterior, debe apretar ligeramente la raíz de la lengua hacia abajo.

Para los tipos especiales de laringoscopia directa se encuentra la llamada laringoscopia pendular, propuesta por Killian, cuyo ejemplo es el método Seifert. En la actualidad, el principio Seifert aplica cuando se proporciona la presión sobre la raíz de la lengua (la principal condición de la espátula en la laringe) Palanca de contrapresión, basado en un soporte especial de metal, o en el pecho del sujeto.

La principal ventaja del método de Seifert es la liberación de ambas manos del médico, que es especialmente importante para intervenciones quirúrgicas endolaríngeas largas y complejas.

Los laringoscopios extranjeros modernos para colgar y apoyar la laringoscopia son complejos complejos, que incluyen espátulas de diversos tamaños y conjuntos de diversos instrumentos quirúrgicos especialmente adaptados para la intervención endolaríngea. Estos complejos están equipados con medios técnicos para ventilación infecciosa, anestesia por inyección y equipo de video especial que permite realizar procedimientos quirúrgicos utilizando un microscopio quirúrgico y una pantalla de televisión.

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