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Apnea obstructiva nocturna
Último revisado: 23.04.2024
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La apnea obstructiva del sueño (apnea del sueño) incluye episodios de cierre parcial y / o completo de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que lleva a una interrupción de la respiración que dura más de 10 segundos. Los síntomas de la apnea obstructiva del sueño incluyen fatiga, ronquidos, despertar, dolor de cabeza matutino y somnolencia diurna excesiva. El diagnóstico se basa en una historia de sueño, examen físico y polisomnografía.
El tratamiento para la apnea obstructiva nocturna del sueño consiste en el uso de presión positiva continua nasal en las vías respiratorias, dispositivos bucales y, en casos resistentes, intervención quirúrgica. El pronóstico es bueno para el tratamiento, pero la mayoría de los casos no se detectan ni se tratan, lo que conduce a hipertensión, insuficiencia cardíaca, lesiones y muerte por accidentes automovilísticos y otros accidentes debido a un aumento de la somnolencia.
En pacientes de alto riesgo, el sueño conduce a la desestabilización del tracto respiratorio superior, causando la obstrucción parcial o completa de la nasofaringe, la orofaringe o ambas. Cuando la respiración disminuye, pero no se detiene, la condición se llama hipopnea obstructiva en el sueño.
La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en los países desarrollados es del 2-4%; La condición a menudo no se reconoce y no se diagnostica incluso en pacientes sintomáticos. La apnea obstructiva nocturna es hasta 4 veces más común en los hombres, probablemente porque no se diagnostica bien en las mujeres que a menudo pueden negarse a informar síntomas de ronquidos o debido a un sesgo de género al visitar a un especialista.
[¿Qué causa la apnea obstructiva nocturna del sueño?
Los factores de riesgo anatómicos incluyen obesidad (índice de masa corporal> 30); orofaringe, "completó" corto retraída o la mandíbula inferior y una gran lengua, las amígdalas, faringe paredes laterales o la deposición de tejido adiposo en las zonas laterales parafaringealno; forma de cabeza redonda; El tamaño del cuello de la camisa es más de 18 pulgadas. Otros factores de riesgo conocidos incluyen la edad posmenopáusica y el uso de alcohol o sedantes. Los antecedentes familiares de asfixia en el sueño están presentes en el 25-40% de los casos, posiblemente como consecuencia de la función característica del centro respiratorio o la faringe; La probabilidad de la enfermedad aumenta progresivamente con el aumento en el número de miembros de la familia que padecen esta patología. Apnea obstructiva del sueño también se asocia a menudo con enfermedades crónicas tales como hipertensión, accidente cerebrovascular, diabetes, enfermedad de reflujo gastroesofágico, angina nocturna, la insuficiencia cardíaca y el hipotiroidismo.
Debido a que la obesidad es un factor de riesgo común tanto para la apnea obstructiva del sueño como para el síndrome de hipoventilación por obesidad, estas dos condiciones pueden coexistir.
La obstrucción del tracto respiratorio causa paroxismos del esfuerzo inspiratorio, el intercambio de gases reducido, la destrucción de la arquitectura normal del sueño y el despertar parcial o completo del sueño. La hipoxia y / o hipercapnia y la fragmentación del sueño interactúan en el desarrollo de síntomas y manifestaciones características.
La apnea obstructiva nocturna del sueño es una variante extrema de la resistencia del tracto respiratorio en el sueño. Las formas menos graves no conducen a la desaturación de O 2 e incluyen ronquidos primarios, la resistencia de la faringe al flujo de aire causando la respiración ruidosa, pero sin síndrome de resistencia a despertares y la vía aérea superior que ocurre cuando el más pesado resistencia faríngea causando ronquidos transitoria y la alteración del sueño. Las personas con el síndrome de la resistencia de la vía aérea superior es normalmente más jóvenes y tienen un menor grado de obesidad que las personas con apnea obstructiva del sueño, y se quejan de la somnolencia diurna más de personas con ronquido primario. Sin embargo, los síntomas, los enfoques para el diagnóstico y tratamiento de los ronquidos y el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores son los mismos que la apnea obstructiva del sueño.
Síntomas de la apnea obstructiva nocturna del sueño
Los síntomas de la apnea obstructiva nocturna del sueño incluyen ronquidos intermitentes fuertes informados por 80-85% de los pacientes con apnea obstructiva nocturna del sueño. Sin embargo, la mayoría de las personas que roncan no tienen una apnea nocturna obstructiva, y solo algunas requieren un examen intensivo. Otros síntomas de la apnea obstructiva nocturna del sueño incluyen asfixia, sibilancias o resoplidos durante el sueño, sueño inquieto y la incapacidad de dormir continuamente. La mayoría de los pacientes no se dan cuenta de la presencia de síntomas en un sueño, pero las personas que duermen con ellos en una cama o habitación dicen esto. Los síntomas diurnos de la apnea obstructiva nocturna del sueño incluyen debilidad general, aumento de la somnolencia y disminución de la atención. La frecuencia de quejas por trastornos del sueño y la gravedad de la somnolencia diurna se correlacionan aproximadamente con el número y la duración de los despertares nocturnos. La hipertensión arterial y la diabetes son dos veces más comunes entre las personas que roncan, incluso con la edad y la obesidad. La apnea nocturna obstructiva puede estar asociada con arritmias cardíacas (p. Ej., Bradicardia, asistolia) e insuficiencia cardíaca.
Criterios de diagnóstico para la apnea obstructiva nocturna del sueño
- Sueño excesivo durante el día, inexplicado por otros factores y más de 2 de los siguientes:
- Ronquidos histéricos y ruidosos
- Ruidos nocturnos, ruidosos suspiros sonoros
- Despertares nocturnos frecuentes
- Dormir eso no trae una sensación de alegría
- Fatiga diurna
- Reducción de la atención y los resultados del monitoreo del sueño, documentado más de 5 episodios de hipopnea y apnea por hora
Diagnóstico de apnea obstructiva nocturna del sueño
El diagnóstico se sospecha en pacientes con factores de riesgo y / o síntomas identificables. Es necesario entrevistar al paciente y al compañero con el que está durmiendo. El diagnóstico diferencial con aumento de la somnolencia diurna es amplio e implica una cantidad perturbada o la calidad del sueño debido a una higiene inadecuada del sueño; narcolepsia; sedación o cambio en el estado mental cuando toma medicamentos; enfermedades crónicas, que incluyen enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema respiratorio o trastornos metabólicos y terapia concomitante (p. Ej., diuréticos, insulina); depresión; abuso de alcohol o drogas y otros trastornos primarios del sueño (p. Ej., movimientos periódicos de las extremidades, síndrome de piernas inquietas). La anamnesis del sueño se debe recoger de todos los pacientes de edad avanzada; en pacientes con síntomas de fatiga diurna, somnolencia y falta de energía; en pacientes con sobrepeso u obesos y los pacientes con enfermedades crónicas, como la hipertensión (que puede ser llamada apnea obstructiva del sueño), insuficiencia cardiaca (que puede ser causada por una causa y la apnea obstructiva del sueño), y accidente cerebrovascular. La mayoría de los pacientes que solo se quejan de los ronquidos, sin otros síntomas o riesgo cardiovascular, probablemente no necesiten un examen exhaustivo de la apnea obstructiva nocturna del sueño.
El examen físico debe incluir la detección de obstrucción a nivel de la nariz, hipertrofia de las amígdalas, signos de corrección inadecuada de la hipertensión arterial y medición del tamaño del cuello.
El diagnóstico se confirma mediante un estudio polisomnográfico, que incluye el estudio simultáneo del esfuerzo respiratorio mediante pletismografía; flujo de aire en la cavidad nasal y sensores bucales para estudios de flujo; la saturación de O 2 por oximetría; Patrones de sueño EEG (la definición de las etapas del sueño), electromiografía de la barbilla (para detectar la hipotensión) y electrooculogramas para la fijación de movimientos oculares rápidos. Además, se observa al paciente usando una cámara de video. El ECG es necesario para determinar la presencia de episodios de arritmia con episodios de apnea. Otros enfoques de diagnóstico implican el estudio de la actividad muscular extremidades (para identificar las causas de excitación no respiratorio del sueño, como el síndrome de piernas inquietas y trastornos del síndrome de movimiento periódico de las extremidades) y la posición del cuerpo (asfixia puede ocurrir sólo en una posición supina).
Algunos métodos de investigación sugieren el uso de monitores portátiles, que miden solo la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso y el flujo de aire nasal, para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño. Aunque algunos estudios muestran una alta correlación entre estos monitores y la polisomnografía, existe una contradicción en las recomendaciones para su uso habitual, ya que los trastornos del sueño coexistentes (por ejemplo, el síndrome de piernas inquietas) pueden pasar desapercibidos.
El criterio de valoración global utilizado para describir los trastornos respiratorios durante el sueño es el índice de apnea-hipopnea (YAG), el número total de episodios de apnea e hipopnea durante el sueño dividido por el número de horas de sueño. Los valores de YAG pueden calcularse para diferentes etapas del sueño. El índice de trastornos respiratorios (IDN) es un indicador similar, que refleja el número de episodios de disminución de la saturación de oxígeno de la sangre O 2 de menos del 3% por hora. Cuando se usa el EEG, se puede calcular un índice de despertar (PI), que es el número de despertares por hora de sueño. Los IP pueden correlacionarse con IAG o IDN, pero aproximadamente el 20% de los episodios de apnea y desaturación no van acompañados de excitación u otras causas de despertares. IAG más de 5 requiere el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño; los valores superiores a 15 y superiores a 30 indican grados moderados a severos de apnea del sueño, respectivamente. El ronquido aumenta la probabilidad de tener un IAG mayor de 5 veces 7 veces. IP e IDN tienen una correlación moderada con los síntomas del paciente.
Los estudios adicionales pueden incluir el examen del tracto respiratorio superior, la hormona estimulante de la tiroides y otros estudios necesarios para identificar afecciones crónicas asociadas con la apnea obstructiva nocturna del sueño.
El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño
El tratamiento inicial de la apnea obstructiva del sueño tiene como objetivo eliminar los factores de riesgo subyacentes. Los factores de riesgo modificables incluyen obesidad, alcohol y sedación, y tratamiento insuficiente de enfermedades crónicas. La pérdida de peso es un componente importante del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, pero es extremadamente difícil para la mayoría de las personas, especialmente si están cansadas o soñolientas.
Debe considerarse la corrección quirúrgica de la obstrucción a nivel del tracto respiratorio superior alterado causada por amígdalas agrandadas y pólipos nasales; El método de elección también puede ser la corrección de macroglosia y micrognatia.
El objetivo del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño es reducir el número de episodios de fragmentación e hipoxia del sueño; el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño se selecciona individualmente para cada paciente y según la gravedad de los cambios. La curación se define como la desaparición de los síntomas y una disminución en el YAG por debajo del umbral, por lo general 10 / hora. El grado de somnolencia moderado y severo es el predictor de un tratamiento exitoso.
SRAR
La CPAP nasal es el fármaco de elección para la mayoría de los pacientes con somnolencia subjetiva, pero es cuestionable para los pacientes que niegan la somnolencia. La CPAP mejora la permeabilidad del tracto respiratorio superior al crear presión positiva en el tracto respiratorio superior colapsado. La presión efectiva generalmente está en el rango de 3 cm a 15 cm de agua. Art. La gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la presión requerida. Si no se produce una mejoría clínica, la presión se puede combinar con estudios polisomnográficos repetidos. Independientemente del YAG, CPAP también puede reducir el deterioro neurocognitivo y la presión arterial. Si se suspende la CPAP, los síntomas reaparecen en unos pocos días, aunque las interrupciones breves en el tratamiento de afecciones médicas agudas suelen ser bien toleradas. La duración de la terapia no está determinada.
La ineficacia de la CPAP nasal generalmente se observa con baja adherencia del paciente al tratamiento. Los efectos secundarios incluyen dolores de garganta, que pueden aliviarse en algunos casos mediante el uso de aire tibio humedecido y molestias debido a una máscara mal emparejada.
La CPAP se puede mejorar con el apoyo respiratorio (presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias) en pacientes con síndrome de hipoventilación debido a la obesidad.
Dispositivos orales Los dispositivos orales están diseñados para extender la mandíbula inferior, o al menos prevenir la parte posterior de la mandíbula inferior en un sueño. Algunos también están diseñados para impulsar el lenguaje. El uso de estos dispositivos para tratar el ronquido y la apnea obstructiva nocturna está ganando terreno. Los estudios comparativos de tales instrumentos con CPAP son limitados, y ciertas indicaciones y rentabilidad no están establecidas.
Tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
El tratamiento quirúrgico está destinado a pacientes que no pueden ser tratados con métodos atraumáticos. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) es el procedimiento más común. Incluye la resección submucosa del tejido de las amígdalas tonsilares a pliegues aritenoepiglóticos, incluida la resección de adenoides, lo que permite aumentar el tracto respiratorio superior. Un estudio demostró la equivalencia de este método con CPAP cuando se usaba CPAP como puente para el tratamiento quirúrgico, pero estos dos métodos no se compararon directamente. Los pacientes con obesidad mórbida o estrechamiento anatómico de las vías respiratorias pueden no darse cuenta del éxito de la UFES. Además, el reconocimiento de la apnea del sueño después de la PFU es difícil, ya que no hay ronquidos. Estas obstrucciones latentes pueden ser tan graves como los episodios de apnea antes de la intervención quirúrgica.
Las intervenciones quirúrgicas adicionales incluyen resección de la lengua y desplazamiento mandibularaxilar. Este último se sugiere a menudo como la segunda etapa del tratamiento con UFBP ineficaz. No se realizaron estudios de este enfoque en dos etapas sobre los resultados de diferentes centros en una cohorte de pacientes.
La traqueostomía es la intervención terapéutica más efectiva para la apnea obstructiva del sueño, pero este es el último procedimiento esperado. Le permite eludir el sitio de obstrucción durante el sueño y se prescribe a pacientes que están más severamente afectados por la apnea obstructiva del sueño y / o la hipopnea del sueño (por ejemplo, pacientes con enfermedad cardíaca pulmonar). Puede tomar 1 año o más antes de que el agujero pueda cerrarse.
La uvuloplastia con láser se recomienda para el tratamiento del ronquido fuerte junto con la ablación por radiofrecuencia del tejido. Proporciona una disminución en la intensidad de los ronquidos durante 2 a 6 meses en 70-80%; Sin embargo, la efectividad disminuye después de 1 año. El síndrome de apnea del sueño debe excluirse en tales casos, para no posponer la aplicación de un tratamiento más adecuado.
Métodos adicionales de tratamiento de la apnea obstructiva nocturna del sueño
Se usan terapias adicionales, pero no tienen eficacia probada, a diferencia de los tratamientos de primera línea.
El uso de O 2 puede causar acidosis respiratoria y dolor de cabeza matutino en algunos pacientes, y es imposible predecir quién responderá favorablemente a dicha cita.
Se han usado muchos medicamentos como estimulantes del centro respiratorio (p. Ej., Antidepresivos tricíclicos, teofilina), pero su uso no puede recomendarse para uso de rutina debido a la eficacia limitada y / o un índice terapéutico bajo.
Nosorazshiriteli y soluciones de pulverización vendidas para la garganta cuando se lucha con ronquidos no tienen eficacia comprobada.
Entrenamiento y asistencia al paciente
El paciente y la familia informados son más apropiados para la estrategia de tratamiento, incluida la traqueostomía en pacientes que no son susceptibles a otro tratamiento. Los grupos de apoyo son efectivos para brindar información y mantener un tratamiento oportuno y efectivo.
¿Qué pronóstico tiene la apnea obstructiva del sueño?
El pronóstico es favorable con el tratamiento apropiado. Al mismo tiempo, la apnea obstructiva del sueño no tratada, que a menudo se encuentra, ya que a menudo no se diagnostica, puede tener complicaciones a distancia, incluida la hipertensión mal controlada y la insuficiencia cardíaca. Las manifestaciones adversas de la hipertensión, por ejemplo, la pérdida de la capacidad para trabajar y la disfunción sexual, pueden violar significativamente el bienestar de la familia.
Tal vez lo más importante es el hecho de que la somnolencia diurna excesiva es un factor de riesgo importante de lesiones graves y muerte por accidentes, especialmente accidentes automovilísticos. Los pacientes somnolientos deben ser advertidos sobre el riesgo de conducir un vehículo de motor o hacer un trabajo, durante el cual los episodios de sueño serían peligrosos. Además, el paro cardíaco perioperatorio puede asociarse con apnea nocturna obstructiva, probablemente debido a los efectos de la anestesia después del cese de la ventilación artificial. Por lo tanto, los pacientes deben informar al anestesiólogo del diagnóstico antes de realizar el procedimiento quirúrgico, y deben aplicar la técnica de presión positiva continua en la vía aérea (PDAP) durante la hospitalización.