Esófago de Barrett: tratamiento

Se sabe que el esófago de Barrett puede ocurrir en pacientes con progresión de ERGE, pero su desarrollo es posible incluso en pacientes que no padecen esta enfermedad. Los principios básicos del tratamiento farmacológico para pacientes con ERGE se conocen, lo que, como lo ha demostrado nuestra experiencia, puede utilizarse en el tratamiento de pacientes con ERGE complicada por el esófago de Barrett. Continúa la búsqueda de las mejores opciones para el tratamiento de estos pacientes, cuyo propósito - la eliminación no sólo de las manifestaciones clínicas de la ERGE, sino también la eliminación de todas las características morfológicas características de esófago de Barrett se cree, y así mejorar la calidad de vida de los pacientes. A menudo se supone que el tratamiento del esófago de Barrett depende principalmente de la presencia y el alcance de la displasia, pero no siempre es posible "detener" la progresión de la displasia y su desarrollo inverso.

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Tratamiento farmacológico del esófago de Barrett

La terapia de fármaco básico de los pacientes con esófago de Barrett se dirige a la inhibición de ácido en el estómago y eliminación (reducción de la frecuencia y la intensidad) de la enfermedad de reflujo gastroesofágico. La preferencia es en el tratamiento de los pacientes asignados inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, o esomeprazol) utilizados en el tratamiento de pacientes, con mayor frecuencia en la dosis terapéutica estándar (correspondiente a 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg y 20 mg 2 veces por día). Debe recordarse que con la ayuda de inhibidores de la bomba de protones, no se puede lograr el 100% de inhibición del ácido en el estómago.

Cuando la resistencia a los inhibidores de la bomba de protones, alcanzando en algunas poblaciones de 10%, el tratamiento del esófago de Barrett a utilizar antagonistas de antagonistas de la histamina de los receptores H2 (ranitidina o famotidina, respectivamente, 150 mg y 20 mg 2 veces al día). En tales casos el uso de ranitidina o famotidina en dosis más altas en el tratamiento de pacientes con ERGE con esófago de Barrett es completamente justificado en plazo expresado deterioro de los pacientes durante 1-2 semanas, y luego disminuir gradualmente la dosis de fármacos como la convalecencia.

La inhibición de ácido en el estómago conduce a una disminución en ella no sólo el volumen total de ácido, pero el contenido de la acidificación del duodeno, que a su vez contribuye a la inhibición de aislamiento de proteasas, especialmente la tripsina. Sin embargo, el efecto patológico de los ácidos biliares (sales) en la mucosa del esófago permanece. En este prolongada inhibición de ácido en el estómago de un inhibidor de la bomba de protones conduce a una disminución en el volumen total del contenido del estómago debido a la reducción de la secreción de ácido, y por lo tanto una mayor concentración de ácidos biliares (por la reducción de la 'dilución' de ácido clorhídrico). Durante este período, los ácidos biliares (sales) adquieren la principal importancia en el desarrollo del adenocarcinoma del esófago. En tales casos de tratamiento del esófago de Barrett deben utilizar ácido ursodesoxicólico (ursosan), tiene un efecto positivo sobre el reflujo biliar y la esofagitis por reflujo gastritis biliar (una cápsula antes de acostarse).

Para la absorción de los ácidos biliares en el tratamiento, si es necesario, aún más recomendable utilizar y antiácidos no absorbibles (fosfalugel, almagel Neo Maalox et al.), 3-4 veces al día, una hora después de la ingestión. Esto absorberá los ácidos biliares que vienen con reflujo duodenogástrico al estómago y luego al esófago.

Para una más rápida eliminación de la acidez (quema) y / o dolor de pecho y / o epigástrico y la presencia de síntomas de tratamiento saciedad del esófago de Barrett tiene que incluir el uso de procinético (domperiodon o metoclopramida), respectivamente, por 10 mg tres veces al día por 15-20 minutos antes de las comidas. En presencia de los pacientes con síntomas asociados con estirabilidad hipersensibilidad estómago (desbordamiento apariencia gravedad y la hinchazón epigástrica se produce durante o inmediatamente después de una comida), se recomienda en el tratamiento de pacientes, además, incluir preparaciones de enzimas que no contienen ácidos biliares (pancreatina , penzital, kreon, etc.).

La desaparición de los síntomas clínicos, es posible en pacientes con ERGE con esófago de Barrett, como resultado del tratamiento, no una indicación de una recuperación completa. Por lo tanto el tratamiento de inhibidores de la bomba en especial de protones esófago de Barrett debe seguir: reducir el costo financiero en el futuro - réplicas omeprazol (genérico) (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), o copias de lansoprazol (lantsid, lanzap, gelikol) así como copias de pantoprazol (sanpraz) copias ranitidina (Ranisan, zantak et al.) o famotidina (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

El uso de ranitidina en dosis altas (600 mg al día) para el tratamiento de pacientes con ERGE con esófago de Barrett se justifica (debido a la alta probabilidad de efectos secundarios) sólo si los pacientes son famotidina hipersensibles (60-80 mg por día) o inhibidores de la bomba de protones. La terapia conducida le permite eliminar por un período de tiempo los síntomas de GERD en la mayoría de los pacientes, en otros, para reducir su efectividad y frecuencia de aparición. En algunos pacientes, el resultado del tratamiento (con la desaparición de los signos endoscópicos de úlceras curación de esofagitis y erosiones esofágicas) no hay síntomas que se consideran característicos de la ERGE, otros pacientes significa presencia reducida sensibilidad al dolor de reflujo esofágico no se acompaña de dolor y ardor de estómago.

Dada la posibilidad de diferentes factores que conducen a la aparición de esófago de Barrett con el tratamiento prolongado de pacientes es conveniente a las drogas periódicamente alternativos que inhiben la producción de ácido en el estómago, una preparación que tiene blindaje y acción citoprotectora que impide mucosa esofágica a partir de ácidos biliares agresivos y enzimas pancreáticas, tales como el uso de sucralfato gel (gel sukrat) 1,0 g una hora antes del desayuno y la noche antes de ir a la cama durante al menos 6 semanas. Sin embargo, la posibilidad de tal tratamiento de los pacientes con esófago de Barrett aún no está claro, aunque el uso de este fármaco en el tratamiento de algunos pacientes con ERGE da algún efecto positivo. Mientras que todavía ofrecen a menudo el tratamiento del esófago de Barrett con inhibidores de la bomba de protones (en algunos casos en combinación con procinético). Sin embargo, un argumento puede ser en contra del hecho siguiente - aparece adenocarcinoma de esófago y después de la eliminación del reflujo gastroesofágico y la inhibición suficiente de ácido clorhídrico, que es posible, pero sólo durante un tiempo después de la supresión de los medicamentos. Al parecer, es necesario un tratamiento médico a largo bastante de los pacientes.

Comparativamente rara vez, incluso si hay una cura permanente inhibidores de la bomba de protones esófago de Barrett (durante la observación dinámica) estudio histológico de material de biopsia no logra revelar partes de "progresiva" epitelio escamoso estratificado del esófago al epitelio columnar de una sola capa del estómago o el intestino en un esófago terminal, que en cierta medida indica la efectividad del tratamiento. Desafortunadamente, la terapia "antirreflujo" no tiene efecto en las longitudes más o menos significativas de secciones metaplazirovannogo epitelio columnar en el esófago, una detectable durante los estudios endoscópicos (con la realización de la biopsia) y, en consecuencia, no se reduce y el riesgo de adenocarcinoma del esófago.

Adenocarcinoma del esófago y puede aparecer después de quitar visible a través de endofibroskop cambios patológicos ordinarias de mucosa esofágica. Es importante realizar periódicamente un examen dinámico de pacientes con esófago de Barrett. Varias propuestas para la sincronización de los exámenes de seguimiento de los pacientes con endoscopia obligatoria superior GI con biopsia y el examen histológico subsiguiente de material de biopsia obtenido a partir de la parte terminal del esófago, - respectivamente, en regulares 1-2-3-6 meses o un año. Esta observación, en nuestra opinión, debe ser muy activa por parte del médico: proporción de pacientes tratados con éxito para la ERGE (diagnosticados con esófago de Barrett), durante los exámenes de seguimiento posteriores en buen estado de salud (no hay signos clínicos de la esofagitis por reflujo) no está muy dispuesto a aceptar (o rechazar en absoluto) el examen re-clinico-endoscópico, especialmente en aquellos casos en que los pacientes tienen una sensibilidad al dolor reducida (la presencia de reflujo gastroesofágico a acompañada de la aparición de dolor y ardor de estómago en el pecho y / o en la región epigástrica) o la encuesta se lleva a cabo con más frecuencia de 2 veces por año.

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Cirugía de esófago de Barrett

Periódicamente en la literatura, en relación con el aumento en la frecuencia de cambios precancerosos y malignos en los focos de metaplasia intestinal del esófago de Barrett, se discute la cuestión del posible tratamiento quirúrgico de los pacientes. Cuando el tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett es aconsejable:

• la probabilidad de aparición de adenocarcinoma de esófago, en algunos pacientes, con la aparición de metástasis a distancia;
• la dificultad del diagnóstico temprano de adenocarcinoma de esófago, incluso con el uso de rayos X, endoscópica y métodos histológicos para el estudio de materiales avistamiento ezofagobiopsy, especialmente en cáncer invasivo; además, la displasia puede no detectarse y debido a la precisión insuficiente de la biopsia y una pequeña cantidad de material obtenido para el examen histológico;
• la necesidad de un examen endoscópico de control periódico con biopsias dirigidas múltiples;
• dificultades conocidas en la interpretación morfológica de los datos obtenidos.

Cuando el tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett no es práctico:

1. es posible la interpretación errónea inicial de los cambios morfológicos en la mucosa, considerada como displasia, y más tarde como consecuencia de cambios reactivos que retroceden bajo la influencia de la terapia "antirreflujo";
2. es conocida la posibilidad de una regresión de la displasia epitelial de la mucosa del esófago en el tratamiento de pacientes con esófago de Barrett bajo la influencia de la terapia "antirreflujo";
3. La probabilidad de desarrollar adenocarcinoma de esófago no se observa en todos los pacientes;
4. la aparición de adenocarcinoma de esófago es posible solo 17-20 años después de su detección primaria;
5. en algunos pacientes, incluso con un alto grado de displasia, no se desarrolla adenocarcinoma de esófago;
6. no hay tendencia a aumentar el alcance de los focos de metaplasia en algunos pacientes, a pesar de la progresión de la ERGE;
7. La cuestión del tratamiento quirúrgico más racional de pacientes con esófago de Barrett aún no se ha resuelto por completo;
8. existe la posibilidad de ocurrencia de complicaciones operativas y postoperatorias, incluidas las fatales (hasta 4-10%);
9. en algunos pacientes, la presencia de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, asociado con enfermedades concomitantes; rechazo de algunos pacientes del tratamiento quirúrgico.

Teniendo en cuenta que el esófago de Barrett es una de las complicaciones de la ERGE, se debe tener en cuenta que la fundoplicatura de Nissen sigue siendo la operación más común en el tratamiento de dichos pacientes. Llevar fundoplicatura de Nissen permite mayoría de los pacientes para eliminar los síntomas de GERD tales como ardor de estómago, eructos, y (al menos en el período postoperatorio más cercano), pero es poco probable, la operación no puede prevenir la aparición de esófago de Barrett.

Los intentos de la fotocoagulación con láser repetido conocidos (para este propósito un láser de argón se utiliza típicamente) y la electrocoagulación usando corrientes de alta frecuencia focos metaplazirovannogo epitelio, terminales esófago (incluyendo el tratamiento de pacientes en combinación con la celebración de tratamiento antisecretor). Sin embargo, la efectividad de este método aún no está clara y si dicho tratamiento puede prevenir el desarrollo de adenocarcinoma de esófago. En sí mismo, la aparición de una cicatriz corrosiva después de la terapia con láser es un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago. No se ha justificado en el epitelio metaplazirovannom de la mucosa del esófago como un bisturí eléctrico, y la terapia fotodinámica.

En los últimos años, a veces se considera la cuestión de llevar a cabo la resección endoscópica de pequeños focos patológicos del esófago de Barrett, incluso en combinación con la terapia fotodinámica.

Todavía no se ha adoptado un único punto de vista sobre el tratamiento de pacientes con un alto grado de displasia. Tampoco hay consenso sobre el tratamiento quirúrgico de pacientes con esófago de Barrett con un alto grado de displasia, considerado como el más peligroso en términos de transformación en cáncer.

La operación radical es la resección del esófago distal y el cardias del estómago a pacientes con esófago de Barrett identificado. Sin embargo, ¿cuán extensa es esta operación? Esta pregunta también necesita ser aclarada.

Dada la edad y el estado de pacientes específicos, el tratamiento del esófago de Barrett en cada caso es individual, incluso teniendo en cuenta los datos del monitoreo dinámico de su condición.

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