Gangrena del pie

Gangrena del pie - necrosis tisular, que se desarrolló después de una lesión o como resultado de una alteración circulatoria en esta área.

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¿Con qué frecuencia se detiene la gangrena?

Las enfermedades borrosas de las arterias de las piernas afectan hasta al 2% de la población mundial, en la inmensa mayoría de los hombres. La progresión gradual de la patología en 5 años conduce a una isquemia crítica de la extremidad inferior en 10-40% de los pacientes. La tasa de mortalidad varía entre 6-35%.

En 30-60% de los casos, la causa de la gangrena es la oclusión aguda de las arterias principales, la letalidad al mismo tiempo alcanza el 45%. La mortalidad en la necrosis de las extremidades causada por flebotrombosis ileofemoral, una patología bastante rara pero extremadamente grave, alcanza el 60%.

¿Qué causa la gangrena del pie?

La gangrena del pie caracteriza la etapa terminal de la insuficiencia arterial crónica de las piernas. A ello conducen progresivamente las enfermedades progresivas de las arterias principales. La oclusión repentina de las arterias de las extremidades inferiores con su embolia o trombosis conduce a una isquemia aguda. El desarrollo de contractura en las articulaciones indica la muerte del tejido muscular. A la investigación morfológica en tales enfermos se descubre la necrosis de las telas de las piernas, a pesar de la ausencia de los rasgos exteriores de la gangrena.

Flebotrombosis ileofemoral, que procede con el desarrollo de la llamada flema azul de la extremidad; violación del flujo sanguíneo en los pequeños vasos "nontrunk" (por ejemplo, diabetes, y varios arteritis de células), trauma (mecánica, térmica, química), las porciones distales de las patas - todo esto también conduce a la destrucción y el tejido necrosis. El resultado de la enfermedad puede ser no solo la pérdida de la pierna, sino la muerte del paciente en el contexto de la intoxicación.

¿Qué tipo de gangrena tiene el pie?

Dependiendo de la reacción que rodea el foco necrótico de los tejidos, se secreta la gangrena húmeda y seca del pie.

La hiperemia, la hinchazón de los tejidos alrededor de las masas necróticas en combinación con un característico olor fétido son inherentes a una forma húmeda. Como regla, su desarrollo es provocado por los microorganismos putrefactos.

¿Cómo se reconoce la gangrena?

Al examinar a un paciente con gangrena del pie, es importante determinar la causa principal de su desarrollo y también evaluar la viabilidad de los tejidos de las piernas a diferentes niveles. Después de todos los estudios, es necesario resolver el problema de la posibilidad de realizar una revascularización de la extremidad para prevenir la progresión de la necrosis.

Para la insuficiencia arterial, el entumecimiento y el dolor constante en las piernas, que disminuyen cuando se baja, son típicos. Una historia de claudicación intermitente aumentando gradualmente característico de tromboangeítis obliterante o nespetsifigeskogo aorto-arteritis a una edad temprana y en los ancianos - para las lesiones ateroscleróticas. Fuerte enfriamiento de las piernas, se observa una violación de la sensibilidad y la actividad motora en la embolia o trombosis de las arterias principales de las piernas. El desarrollo rápido de edema es típico de la flebotrombosis. El dolor moderado localizado en la zona de necrosis es característico de enfermedades basadas en trastornos microcirculatorios.

Al examinar al paciente con gangrena de la extremidad inferior, se debe prestar atención a su posición. Entonces, para un paciente con insuficiencia arterial descompensada, la posición de sentarse en la cama con la pierna bajada, que periódicamente frota, es característica. Por el contrario, con la patología venosa, el paciente, como regla general, se encuentra con una extremidad inferior elevada.

La etiología de la necrosis también se puede juzgar por la apariencia de la extremidad. La hipotrofia, la ausencia de cobertura del cabello, la lesión fúngica de las placas ungueales son signos característicos de insuficiencia arterial crónica. La hinchazón y la cianosis o palidez de las piernas son típicas de la insuficiencia venosa o arterial aguda, respectivamente.

Las coberturas frías a la palpación indican isquemia de la extremidad. La etapa clave del examen clínico de un paciente con trastornos tróficos es la determinación de la pulsación arterial en la extremidad afectada. Si el pulso se determina en las partes distales, entonces se puede excluir la patología del flujo sanguíneo principal. La ausencia de pulso en puntos típicos (debajo del pliegue inguinal, en la fosa poplítea, en la parte trasera o detrás del maléolo medial) indica una insuficiencia arterial. Para la isquemia severa, la contractura es típica en las articulaciones del tobillo o la rodilla.

La gangrena requiere exámenes estándar para pacientes quirúrgicos:

• un análisis de sangre general;
• prueba de sangre bioquímica;
• determinación del nivel de glucosa en sangre.

Necesariamente, un estudio microbiológico del foco necrótico con la determinación de la sensibilidad de la microflora a diversos fármacos antibacterianos.

El examen instrumental del paciente es recomendable para comenzar con angiografía dúplex angioscanning. Este método te permite responder algunas preguntas básicas.

• ¿Hay una patología significativa de los vasos principales de las piernas?
• ¿Es posible la revascularización quirúrgica?
• ¿La lesión estenótica oclusiva de las arterias principales se acompaña de trastornos hemodinámicos marcados?

La última pregunta puede ser respondida midiendo la presión sistólica en las arterias principales en el tercio inferior de la espinilla usando el estudio Doppler de ultrasonido. La presión sistólica en las arterias tibiales es inferior a 50 mm Hg. O un índice tobillo-brazo de menos de 0.3 indica una isquemia crítica de las extremidades distales. La angiografía en pacientes con gangrena se justifica solo en la preparación para la intervención quirúrgica en los vasos.

Uno de los métodos más informativos para evaluar el estado del flujo sanguíneo tisular en la gangrena de las piernas es la gammagrafía con 11Tc-pyrfotech. Este radiofármaco tiene tropismo para el tejido óseo y focos de necrosis (especialmente con inflamación perifocal). Después de 2,5 horas después de la administración intravenosa, se evaluó la distribución de isótopos en las piernas. El nivel de acumulación de 11Tc-pyrfotech en la extremidad afectada es inferior al 60% de la extremidad "sana" contralateral que se considera baja, lo que indica isquemia grave.

La flujometría Doppler láser le permite determinar con precisión el grado de alteración del flujo sanguíneo del tejido. Además del flujo sanguíneo basal, es necesario determinar su respuesta a las pruebas funcionales: postural y oclusiva. En la isquemia crítica, el flujo sanguíneo basal tiene una apariencia monofásica de baja amplitud característica; la reacción a la muestra postural se invierte, y la muestra oclusal se retrasa severamente.

Los pacientes que presentan una gangrena del pie, se desarrollaron en un contexto de enfermedades sistémicas (por ejemplo, la arteriosclerosis obliterante, la diabetes, la arteritis), es necesario consultar a un médico, cardiología, neurología y endocrinólogo. A veces se necesita una consulta gastroenterólogo, un 30% de los pacientes con gangrena del pie contra el fondo de una isquemia crítica de la pierna detectado lesiones erosivas y ulcerosas del tracto gastrointestinal superior.

La gangrena deja de diferenciarse con las siguientes enfermedades:

• con dermatitis severa;
• con una forma necrótica de erisipela;
• con el síndrome de compresión posicional.

El algoritmo de diagnóstico incluye una evaluación de la condición de las piernas y otros órganos y sistemas. El examen clínico e instrumental del paciente con gangrena de la extremidad inferior debe dar como resultado un diagnóstico claramente formulado que refleje, además del estado y la prevalencia del foco necrótico, la naturaleza de la enfermedad subyacente.

¿Cómo se trata la gangrena?

El objetivo del tratamiento es la eliminación del foco necrótico purulento y la subsiguiente curación completa de la herida. El deseo de preservación máxima de la extremidad es un postulado de la cirugía moderna.

El tratamiento ambulatorio es posible con necrosis local debido a trastornos microcirculatorios. La patología de los principales vasos de la extremidad, complicada por necrosis, es una indicación de hospitalización.

El tratamiento con fármacos está dirigida a mejorar el flujo sanguíneo tisular, y los síntomas de intoxicación - complejo incluyendo antibacterianos, terapia antiinflamatoria y desintoxicación. Al prescribir antibióticos, debe tenerse en cuenta que en todos los pacientes con necrosis de larga evolución, el sistema linfático regional está infectado. Y microbiológica poplítea investigación y los ganglios linfáticos inguinales, hechos en 20-30 días de tratamiento hospitalario, identifica, por regla general, la misma microflora, que estaba en el área de los trastornos tróficos en el momento de la hospitalización. Por lo tanto, la terapia con antibióticos para esta condición, como gangrena pie de largo y asignada con la consideración de la sensibilidad a los fármacos como existente en el desempeño de la herida (si existe) de la microflora y microorganismos identificados en foco necrótico en la admisión.

La cantidad de intervención quirúrgica depende del tamaño del foco necrótico, las características de la hemodinámica regional y el estado general del paciente.

El desarrollo de la necrosis en un perturbaciones fondo de la microcirculación en un flujo sanguíneo principal guardado en las partes distales de las patas puede restringir necrectomy radical superpone sistema de drenaje de lavado (o sin ella) y una costura primario de la herida.

Perfusión satisfactoria del foco de tejido necrótico circundante, incluso en el contexto de violaciones del flujo sanguíneo principal: la base para minimizar la cantidad de intervención desinfectante (solo se eliminan las masas necróticas). Al dudar de la viabilidad de los tejidos restantes, las suturas primarias no se superponen, dejando la herida abierta.

Los pacientes que tienen la gangrena del pie contra el fondo de isquemia de las extremidades deben tener en cuenta la gravedad de la condición general, como intervenciones vasculares en las comorbilidades descompensados tienen una tasa de mortalidad más alta que la amputación primaria a nivel de la cadera. Al elegir el grado de intervención en pacientes con isquemia crítica, se debe evaluar si se conservará la función de soporte en caso de revascularización hemodinámicamente efectiva. Indicaciones para la amputación a nivel de la pierna o el muslo:

• gangrena total del pie;
• necrosis de la región del calcáneo con la participación de estructuras óseas;
• oclusión de la parte distal del lecho arterial de las piernas.

Al elegir el nivel de intervención, uno debe enfocarse en el cuadro clínico de la enfermedad y los datos de la encuesta instrumental. Por lo tanto, en la patología vascular aguda (embolia y trombosis de las arterias principales, trombosis de las venas principales), la amputación se realiza 15-20 cm por encima del borde proximal de las manifestaciones clínicas de la isquemia. La determinación del flujo sanguíneo tisular en varios segmentos de las extremidades permite realizar amputaciones en el área de la microcirculación satisfactoria.

Las tácticas quirúrgicas para la insuficiencia arterial crónica de las piernas, complicadas por necrosis, tienen un carácter diferenciado. Una revascularización directa de la extremidad inferior está indicada cuando el volumen de destrucción y la consiguiente necrosis permiten confiar en la preservación de la función de soporte y existe un canal arterial distal adecuado para la reconstrucción. Es recomendable realizar tanto la reparación del corazón como la reconstrucción vascular simultáneamente. La neotomía de la guillotina es el volumen óptimo (mínimo, ya que el trauma adicional de los tejidos isquémicos conduce a la progresión de la necrosis), simultáneamente con la reconstrucción vascular de la intervención desinfectante. En el futuro, la herida es abierta.

De acuerdo con los métodos de investigación instrumental, la restauración máxima del flujo sanguíneo tisular ocurre un mes después de la reconstrucción vascular hemodinámicamente efectiva. Es por eso que la intervención repetida en el pie, que combina, por regla general, la necrectomía en etapa y el cierre plástico de la herida, es aconsejable realizarla no antes de un mes después de la revascularización.

Métodos de tratamiento quirúrgico

Exarticulación del dedo

La gangrena del pie y la falange distal del dedo sobre un fondo de flujo sanguíneo tisular satisfactorio en el pie es la indicación principal para la operación. Recorte los colgajos faciales, subcutáneos y posteriores de la piel plantar. La cápsula y los ligamentos laterales de la articulación interfalángica se disecan, convirtiendo la falange principal en el lado dorsal. Es necesario tratar de no dañar la superficie articular de la cabeza del metatarso. Después de la eliminación de las estructuras óseas, se aplican las costuras primarias y, si es necesario, se drena la herida.

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Amputación de dedos con resección metatarsal del hueso metatarsiano

Indicaciones para la cirugía: gangrena del pie y falanges distales y principales del dedo sobre el fondo del flujo satisfactorio de tejido en el pie. Recorte los colgajos fasciales subcutáneos y posteriores de la piel plantar. La sierra de Gila cruza el hueso del metatarso proximalmente a la cabeza, el serrín se trata con una escofina. Aísle y cruce los tendones de los músculos: flexores y extensores de un dedo. Complete la operación imponiendo suturas primarias y drenando (o sin ella, dependiendo de la situación clínica).

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Amputación de Sharp

Indicaciones para la cirugía: gangrena del pie y varios dedos sobre un fondo de flujo sanguíneo de tejido satisfactorio en el pie. Recorte los colgajos faciales, subcutáneos y posteriores de la piel plantar.

Aísle y cruce al máximo los tendones de los músculos: flexores y extensores de los dedos. Por separado, el hueso del metatarso se corta y se corta en el medio, el serrín se procesa con una escofina. Complete la operación imponiendo suturas primarias y drenando o prescindiendo de ella, dependiendo de la situación clínica.

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Amputación de Shoparu

Indicaciones para la cirugía: gangrena del pie y los dedos, que pasa a la parte distal contra el fondo del flujo sanguíneo satisfactorio del tejido. Se hacen dos incisiones en la región de las cabezas de los huesos metatarsianos.

Asignar huesos metatarsianos. Los tendones cruzan lo más alto posible. La amputación se realiza en la línea de la articulación transversa del tarso (shoparova) con la preservación del talón, los huesos del astrágalo y parte del metatarso. El culto se cierra con un colgajo plantar inmediatamente o después de que el proceso inflamatorio disminuye.

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Amputación de la pierna

Indicaciones para la cirugía: gangrena del pie contra un fondo de flujo sanguíneo satisfactorio en la espinilla y bajo en el pie. Cortar dos solapas dérmico-subcutáneas-fasciales: una larga posterior y una anterior corta, 13-15 y 1-2 cm, respectivamente.

En la dirección transversal, cruce los músculos alrededor del peroné, secrete y cruce el nervio peroneo y los vasos. El peroné del peroné se produce 1-2 cm por encima del nivel de la intersección tibial. La masoquistomía a lo largo de la línea de disección se desplaza solo en la dirección distal. Primer peroné aserrado y luego tibia. Aislar y ligar los vasos tibiales anterior y posterior. Diseccionar los músculos. En relación con las peculiaridades del suministro de sangre, es aconsejable eliminar el músculo sóleo.

Se procesan los relaves de los huesos de la tibia, se cosen los tejidos blandos sin tensión, dejando un drenaje tubular para la aspiración activa en el fondo de la herida.

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Muslos de amputación

Indicaciones para la cirugía: gangrena del pie en el contexto de flujo sanguíneo de tejido bajo en el pie y la espinilla. Recorte los injertos dérmicos-subcutáneos anterior y posterior.

Aislar y ligar una gran vena subcutánea. Diseccionan su propia fascia del muslo, se movilizan y cruzan el músculo del sastre. Luego, la arteria y la vena femoral superficial quedan expuestas. Los buques son movilizados y, después de ser vendados dos veces, son disecados. En el grupo posterior de los músculos del muslo, el nervio ciático se excreta, se infiltra con una solución anestésica, se ata con un hilo reabsorbible y se corta lo más alto posible. Después de eso, un cuchillo de amputación es atravesado por los grupos anterior y posterior de los músculos de la cadera. El fémur desnudo se limpia del periostio en la dirección distal mediante una raspa y después de una retracción proximal de los músculos mediante un retractor se vuelve a cortar.

Los bordes afilados del serrín se procesan con una escofina, redondeada. Realice una hemostasia completa en los músculos intersecados, luego se suturan, o no con su hinchazón, sangrado deficiente, color apagado). Necesariamente se superponen la fascia y la piel, dejando debajo de la fascia y los músculos el drenaje tubular para la aspiración activa.

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Complicaciones postoperatorias

La principal complicación postoperatoria en pacientes con gangrena del pie es la progresión de la necrosis de la extremidad, que se asocia, por regla general, con un error en la elección del nivel de intervención. Por lo tanto, las amputaciones (en el contexto de insuficiencia arterial) requieren una nueva amputación en más del 50% de los casos; a nivel de la espinilla, en 10-18%; Femora: solo en el 3% de los pacientes. Con el desarrollo de complicaciones de la herida (supuración, necrosis de los bordes de la herida), a menudo se requieren intervenciones repetidas. Heridas prolongadas no curativas, así como sobresalientes de fragmentos óseos de tejidos blandos: indicaciones para una nueva amputación. Sin embargo, es importante recordar que las tasas de mortalidad para los nuevos llamamientos son siempre más altas que aquellas después de intervenciones primarias en el mismo nivel.

En pacientes con gangrena de pies en el fondo de la aterosclerosis, a menudo se desarrollan infartos agudos de miocardio o alteraciones agudas de la circulación cerebral. Para reducir el riesgo de estas complicaciones, se permite la terapia anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular. Una disminución aguda de la actividad motora con pérdida de la función de soporte, especialmente en pacientes con patología concomitante grave, a menudo conduce al desarrollo de neumonía hipostática.

Síndrome de dolor prolongado, intoxicación crónica, la recepción no controlada de los comprimidos de los analgésicos y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos en el período preoperatorio, la intervención trauma - todo esto predetermina el desarrollo frecuente de ambos úlcera crónica y aguda del estómago o el duodeno, seguido de sangrado o perforación. Es por ello que todos los pacientes crítica de extremidades isquemia durante el período de tratamiento necesario prescribir fármacos que suprimen la producción de ácido clorhídrico (HCl).

La activación temprana de los pacientes es deseable. Después de varias amputaciones, puede levantarse y caminar ya en el primer día del postoperatorio. Con la función de soporte almacenado, es necesario reducir la carga en la extremidad, para lo cual se utilizan muletas. Con un curso favorable del proceso de la herida, las suturas se eliminan 10-14 días después de la operación. El tratamiento más prolongado en el hospital (1,5 a 2 meses) se aplica a los pacientes sometidos a revascularización de la extremidad y necrectomía, ya que el flujo sanguíneo de los tejidos en el pie se restablece gradualmente.

¿Cómo se previene la gangrena?

Las paradas de gangrena pueden prevenirse si se detecta oportunamente la patología vascular y se designa el tratamiento adecuado.

¿Qué pronóstico es la gangrena del pie?

La gangrena se detiene tiene un pronóstico diferente. Depende principalmente de la causa, así como del nivel de corte de la extremidad. La derrota de varios grupos vasculares predetermina una alta mortalidad en la insuficiencia arterial aguda descompensada y la gangrena contra la aterosclerosis vascular. La mortalidad más alta se caracteriza por la amputación a nivel de la cadera (hasta 40%), así como en intervenciones complejas que incluyen revascularización directa y necrectomía (hasta 20%).

La pérdida de la función de soporte de la pierna conduce a una discapacidad permanente. Según las estadísticas, después de la amputación a nivel de la espinilla, solo el 30% de los pacientes aguanta la extremidad, a nivel de la cadera, no más del 10%. Solo el 15% de los pacientes usa calzado ortopédico después de amputaciones en el tobillo. La progresión de la enfermedad subyacente y los problemas no resueltos de la rehabilitación médica y social después de amputaciones conducen al hecho de que 2 años después de la amputación de la mitad del muslo de los pacientes murieron, y un tercio de los supervivientes perdió la segunda parte. Después de la amputación después de 2 años, la tasa de mortalidad alcanza el 15%, el 10% de los pacientes operados en la extremidad, el 5% de los pacientes contralaterales pierden la extremidad y el 1% de los pacientes tienen ambas extremidades.