Enfermedad adhesiva

La enfermedad adhesiva, un síndrome causado por la formación de adherencias en la cavidad peritoneal debido a las enfermedades, lesiones u operaciones quirúrgicas transferidas, se caracteriza por ataques frecuentes de obstrucción intestinal relativa.

Las adherencias postoperatorias generalmente siguen siendo la parte más difícil de la cirugía abdominal. El número total de estas complicaciones alcanza, de acuerdo con los datos publicados. 40% o más. La mayoría de ellos requieren intervención quirúrgica repetida, a menudo mucho más traumática y peligrosa que la operación inicial.

A pesar de la abundancia de literatura especializada sobre este problema, la atención médica práctica aún no cuenta con métodos suficientemente objetivos, simples y seguros para diagnosticar una enfermedad tal como una enfermedad comisural, así como métodos efectivos de tratamiento y prevención racionales.

Las dificultades en el diagnóstico dificultan la elección de las tácticas de tratamiento, especialmente al decidir si se debe volver a operar. En este tema, las opiniones de los autores están radicalmente divididas, desde la necesaria relación de la relaparotomía (o el programa) programada tempranamente y la cavidad abdominal abierta (laparostomía) hasta la aplicación de las relaparotomías tardías. Al mismo tiempo, todos los médicos coinciden en que la relaparotomía pertenece a la categoría de intervenciones quirúrgicas con un alto grado de riesgo operacional realizado en el contingente de pacientes más complejo y debilitado. Esto, a su vez, determina las tasas de mortalidad que conforman después de tales operaciones, según diferentes datos del 8 al 36%.

Cabe señalar que la mayoría absoluta de los cirujanos prácticos se mantienen en la posición de que la enfermedad adhesiva debe tratarse mediante una amplia relaparotomía. Al mismo tiempo, la intersección de los cordones exprimidores y la separación de las fusiones intestinales en la obstrucción intestinal ciertamente salva la vida del paciente, pero inevitablemente provoca la formación de adherencias en un número aún mayor. Por lo tanto, el paciente corre el riesgo de volver a operar, aumentando con cada intervención.

Un intento de romper este círculo vicioso fue la complicación del intestino noble propuesta con la ayuda de suturas serous-musculares, diseñadas para evitar la ubicación desordenada de los bucles intestinales y la obstrucción. Debido a la gran cantidad de complicaciones y los pobres resultados a largo plazo, esta operación prácticamente no se usa actualmente.

Los métodos de influencia conservadora en la patogénesis de las adherencias postoperatorias para la prevención y el tratamiento también han sido insuficientemente desarrollados.

La enfermedad adhesiva es una condición patológica causada por la formación de adherencias en la cavidad abdominal después de la cirugía, el trauma y algunas enfermedades.

La enfermedad adhesiva puede ser de dos formas:

• congénito (raro) como una anomalía del desarrollo en forma de fusiones interintestinales planas (cordones de Lane) o fusiones entre partes del colon (membrana de Jackson);
• adquirido después de la cirugía, trauma con hemorragias en la hoja visceral del peritoneo, inflamación del peritoneo (visceritis, peritonitis, procesos transitorios en periprocesos inflamatorios de los órganos internos).

Código ICD-10

• K56.5. Adherencias intestinales [adherencias] con obstrucción.
• K91.3. Obstrucción intestinal postoperatoria.

¿Qué causa una enfermedad de adhesión?

Después de la etapa de formación de un proceso patológico en la cavidad abdominal promueve paresia largo intestinal, la presencia de tampones y desagües, entrando en la cavidad abdominal de sustancias irritantes (antibióticos, sulfonamidas, talco, yodo, un alcohol, y otros.), La sangre residual, especialmente infectado, irritación del peritoneo durante la manipulación (por ejemplo, no borrando el exudado, pero limpiándolo con un relleno).

La prevalencia y la naturaleza del proceso patológico pueden ser diferentes: limitadas por la zona de operación o inflamación, a veces delimitando todo el piso de la cavidad abdominal, más a menudo la cavidad de la pelvis pequeña; en la forma de soldar el órgano inflamado (vesícula biliar, asa intestinal, estómago, epiplón) a la pared abdominal anterior; en forma de hebras separadas (extrusiones) unidas en dos puntos y que conducen a la compresión del asa intestinal; en forma de un proceso extenso que captura toda la cavidad abdominal.

¿Cómo se desarrolla la adhesión?

La enfermedad de adherencia es una patología muy compleja, no se puede resolver sin una comprensión clara de los procesos que tienen lugar en la cavidad abdominal.

De acuerdo con la investigación moderna, la protección de los procesos celulares se inicia varios momentos intraperitoneal perjudiciales - cirugía, trauma, procesos inflamatorios de diversos orígenes están desarrollados con la participación directa de los principales "generadores" de células inflamatorias - el peritoneo y epiplón. Proporcionan los mecanismos más importantes de defensa celular desde el punto de vista de la filogenia.

En este tema, deberíamos detenernos en los derivados de los monocitos: macrófagos peritoneales. Estos son los denominados macrófagos peritoneales estimulados, es decir fagocitos, que son parte del exudado inflamatorio de la cavidad abdominal. En la literatura, se muestra que en las primeras horas de la respuesta inflamatoria en la cavidad peritoneal se encuentra leucocitos principalmente polimorfonucleares, y al final de la primera o segunda día en la parte superior de migrar exudado monokukleary que se activan y se diferencian en macrófagos peritoneales. Sus funciones están determinadas por la capacidad de absorber de forma intensiva diversos sustratos biológicos y participar activamente en el catabolismo del proceso intraperitoneal. Es por eso que el estado de las reacciones de los macrófagos en la patogénesis de las adherencias puede considerarse indiscutible.

Cuando se estudia el estado de las reacciones celulares protectoras en humanos, el método más informativo es el estudio de una reacción inflamatoria aséptica (AVR) en la "ventana cutánea".

Para llevar a cabo esta investigación, se aplica un vidrio deslizante estéril a la superficie escarificada del sujeto de prueba para fijar las impresiones después de 6 y 24 horas, obteniendo así el material celular de la primera y la segunda fase del ATS. Posteriormente, se tiñen y se estudian bajo un microscopio, evaluando la puntualidad del cambio de fase (quimiotaxis), el porcentaje de composición celular, la relación cuantitativa de varios elementos y la citomorfología.

Las investigaciones realizadas por este método han mostrado que en las personas sanas, en promedio 84,5% en la primera fase de los neutrófilos y los macrófagos AVR - 14% de ATS en la segunda fase, la relación opuesto de células: neutrófilos - 16,0%, y macrófagos - 84%, los eosinófilos no exceden 1.5%.

Los linfocitos no se detectan en absoluto. Cualquier tipo de desviación en esta secuencia de salida y el porcentaje de células indica una violación de los mecanismos de defensa celular.

Recientemente, han aparecido estudios clínicos y experimentales, que establecen que las adherencias son el resultado de una interrupción en el intercambio de tejido conectivo, en particular colágeno. La estabilización de las cadenas de colágeno se lleva a cabo con la participación de la enzima lysyloxidase que contiene cobre, que cataliza la conversión de lysilodeoxylizine en aldehídos. Estos aldehídos, a su vez, forman enlaces covalentes transversales, formando una molécula de tres hélices de colágeno maduro insoluble. La actividad de la lysyloxidase está directamente relacionada con la actividad de la N-acetiltransferasa, una enzima constitucional que cataliza el proceso de inactivación de productos metabólicos tóxicos y ligandos importados del exterior.

Es bien sabido que la población humana por la actividad de la N-acetiltransferasa se divide en los denominados acetiladores "rápidos" y "lentos". Al mismo tiempo, los acetiladores lentos incluyen personas con un porcentaje de acetilación inferior a 75, a acetiladores rápidos con un porcentaje de acetilación superior a 75.

El proceso de regeneración del peritoneo La formación de fibras de colágeno en individuos con diferentes tasas de acetilación se produce de diferentes maneras.

• En acetiladores lentos acumular substratos de acetalización (endógenos y complejos de quelatos exógenos), que se unen iones de cobre que forman parte de la lisil oxidasa. La velocidad de síntesis de enlaces cruzados disminuye, el número de fibras formadas es pequeño. La acumulación de colágeno laterano según el principio de retroalimentación activa la colagenasa endógena.
• Los acetiladores rápidos no acumulan sustratos de acetilación. Los iones no se unen, la actividad de la lysyloxidase es alta. Hay una síntesis activa y deposición de fibras de colágeno en las superposiciones de fibrina disponibles. En estas fibras, a su vez, se asientan los fibroblastos, lo que pervierte el curso normal de la regeneración del peritoneo y conduce a la formación de una enfermedad de la comisura.

La enfermedad adhesiva se desarrolla debido a la presencia de una relación causal entre los cambios citodinámicos y citomorfológicos en el curso normal de las reacciones de defensa celulares locales y generales en los trastornos de la síntesis reparativa de colágeno.

Estas complicaciones en la práctica clínica están representadas por condiciones tales como: obstrucción intestinal temprana (RSNC), obstrucción intestinal tardía (PKNK) y adherencias (SB).

Basado en lo anterior, en pacientes que tienen enfermedad de adhesivo, es necesario llevar a cabo un estudio exhaustivo que incluye fenotipificación de procesos de estudio tasa de acetilación tsitodinamicheskih y células citomorfología fagocíticas en el exudado peritoneal (reacción celular local), en la "ventana cutánea" en Rebuku (total de células reacción). Verificación de los datos necesarios para llevar a cabo los métodos de ecografía ultrasónica (ultrasonografía) y videolaparoskopii abdominal.

La enfermedad adhesiva se caracteriza por la presencia de cambios en los parámetros investigados característicos solo para esta patología.

Las reacciones citodinámicas en el período postoperatorio en estos pacientes tenían sus propias peculiaridades tanto en el exudado peritoneal como en las impresiones de "ventana cutánea". Así, en un exudado peritoneal se observó una cantidad reducida de elementos macrófagos, en el curso de la AVP, una alteración de la quimiotaxis de los macrófagos y un aumento del contenido de fibras de fibrina en la herida de la "ventana cutánea". La tasa promedio de acetilación en los niños con RSNC fue significativamente mayor que la de los pacientes con un curso favorable del período postoperatorio, y fue; 88.89 ± 2.8% (p <0.01).

Los resultados de los estudios conducidos llevaron a la siguiente conclusión.

Si la cirugía en los órganos de la cavidad abdominal se realiza en una rápida acetilación fenotipo niño y en el que está presente la respuesta insuficiencia de los macrófagos, debido a una violación de la actividad quimiotáctica de fagocito mononuclear, por una parte, se mejorará la formación de fibrina y acelerado la síntesis de colágeno debido a la intensa proliferación de fibroblastos , superando la tasa de catabolismo normal de fibrina, por otro lado - inadecuada reacción de macrófagos, kin distorsionar inflamación Yetik, dando lugar a productos de degradación persistencia peritoneo a largo plazo, productos de acondicionamiento de sensibilización del colapso del tejido y la formación de hipersensibilidad de tipo retardado, la inflamación crónica en base inmune atraer aún más: número de fibroblastos en el foco inflamatorio. Así, todos los procesos anteriores se llevan colectivamente a la síntesis de tejido conectivo excesivo - la formación de un estado tal como la enfermedad de adhesivo. Cabe señalar que las enfermedades concomitantes del tracto gastrointestinal aumentan en gran medida el riesgo de fibrina patológico.

¿Cómo se manifiesta la enfermedad adhesiva?

El curso clínico distingue entre adherencias agudas, intermitentes y crónicas.

La forma aguda se acompaña de un desarrollo repentino o gradual del síndrome de dolor, un aumento en el peristaltismo, una clínica de obstrucción intestinal dinámica, que en la mayoría de los casos se puede resolver. Dolores crecientes y cambio de su carácter a evidencia permanente del desarrollo de la obstrucción mecánica.

La forma intermitente se acompaña de ataques periódicos, que se acompañan de diversos dolores, trastornos dispépticos, estreñimiento, diarrea alterna, una sensación de incomodidad. Como regla, ocurre con procesos patológicos limitados. La obstrucción intestinal se desarrolla raramente.

La forma crónica se manifiesta por dolor en el abdomen, sensación de incomodidad, estreñimiento, pérdida de peso, episodios de obstrucción intestinal dinámica, pero puede desarrollarse una forma mecánica de obstrucción.

¿Cómo se ve la adhesión?

El diagnóstico se basa en un examen radiográfico dinámico del paso de la suspensión de bario en el intestino, que a veces recurre a la irrigoscopia, si el colon está involucrado en el proceso. Simultáneamente con la definición del carácter de la deformación intestinal y la presencia de un obstáculo para el paso del contenido intestinal, también se determina el relieve de la mucosa intestinal:

Esto es necesario para el diagnóstico diferencial con cáncer intestinal y carcinomatosis.

La enfermedad adhesiva se caracteriza por la deformación del relieve de la mucosa, pero no se detiene, como en el caso del cáncer. En casos dudosos, se realiza una laparoscopia, pero durante un período de exacerbación puede presentar ciertas dificultades, e incluso el peligro de dañar las asas hinchadas del intestino.

El éxito del tratamiento de pacientes con adherencias postoperatorias depende en gran medida del diagnóstico oportuno. Los métodos de diagnóstico bien conocidos y ampliamente utilizados no siempre conducen a los resultados deseados, lo que llevó a los médicos a desarrollar un programa de diagnóstico integral para predecir esta patología. Este programa incluye el uso de un método químico para determinar el tipo de acetilación de un paciente en particular, técnicas patomorfológicas para estudiar reacciones celulares locales y generales, ultrasonido de la cavidad abdominal, un examen radiográfico tradicional y laparoscopia.

Los diagnósticos ultrasónicos con sospecha de adherencias se aplican a las condiciones de uso de equipos modernos. Permite obtener una imagen ecográfica característica prácticamente no invasiva.

Sin embargo, debe recordarse que el diagnóstico por ultrasonido de la obstrucción intestinal debido a una enfermedad adhesiva no puede ser guiado solamente por una imagen estática. Se obtienen datos más confiables durante la ecografía en tiempo real, que permite detectar el movimiento traslacional de partículas en el tubo intestinal en condiciones normales y el fenómeno de reciprocidad con signos de obstrucción intestinal mecánica. Este fenómeno se detectó en casi todos los pacientes y se denomina "síntoma de péndulo". Sin embargo, con toda la información y la posibilidad del diagnóstico por ultrasonido, están ampliamente limitados por los fenómenos concomitantes de la paresia intestinal. Para resolver este problema, se desarrolló un método para el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal mecánica y dinámica. Para este propósito, se realiza una ecografía de la cavidad abdominal, en la que las asas del intestino delgado se llenan con contenido líquido, lo que indica una violación del paso a través del tubo intestinal. Introduzca metil sulfato de neostigmina en la dosis relacionada con la edad seguida de electroestimulación percutánea del intestino y realice repetidamente un examen ecográfico. Si, como resultado de la estimulación realizada, la luz del intestino disminuye y las partículas avanzan, es posible rechazar con confianza el diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica y tratar al paciente de forma conservadora. Con obstrucción mecánica

Después de la estimulación, dolor mejorada, vómitos a menudo se produce cuando el estudio ecográfico de las asas intestinales no se reducen en tamaño, marcan el movimiento progresivo de quimo - "péndulo síntoma" que le permite diagnosticar una obstrucción intestinal mecánica y formular indicaciones para su resolución quirúrgica.

Es bien conocida una imagen bastante típica del diagnóstico radiográfico de la obstrucción intestinal (en forma de una radiografía general de la cavidad abdominal y estudios radiopacos con suspensión de bario). En este sentido, con todo respeto al viejo método probado, se deben mencionar sus aspectos negativos: la carga de radiación, la duración del proceso de diagnóstico, las dificultades en el diagnóstico diferencial de la permeabilidad intestinal dinámica de la mecánica.

¿Cómo se trata?

Hablando sobre los métodos de tratamiento de las adherencias postoperatorias tempranas y tardías, se debe señalar la insuficiencia de la unificación en el problema

Elección de tácticas terapéuticas para esta patología. En esta parte de la solución al problema, debe adoptarse el principio de un enfoque diferenciado, dependiendo de la presencia de una forma clínica específica de complicación postoperatoria.

En este caso, la tarea prioritaria debe considerarse como el deseo de evitar una amplia laparotomía, y en el caso de indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico, lograr la curación con intervención endosurgical o minilaparotomía.

Hablando sobre el tratamiento de niños que tienen una enfermedad adhesiva, se debe tener en cuenta lo siguiente. Es de conocimiento común que hasta ahora todos los médicos, con raras excepciones, han tratado de evitar todo tratamiento quirúrgico de niños con enfermedades adhesivas, especialmente sin los fenómenos de obstrucción, prefiriendo métodos conservadores de tratamiento, generalmente ineficaces.

En la etapa actual, las tácticas terapéuticas deben estar compuestas por la detección activa de niños con enfermedad adhesiva, tratamiento preoperatorio y luego la eliminación completa del proceso adhesivo en la cavidad abdominal con la ayuda de técnicas laparoscópicas.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las adherencias incluyen el siguiente complejo de síntomas:

• Ataques dolorosos frecuentes, acompañados por fenómenos de obstrucción intestinal (vómitos, deposiciones y retención de gases).
• Dolor recurrente en el abdomen, especialmente al saltar y correr (síntoma de Knoeh o "glándula dañada").
• Dolor intensivo en el abdomen, a menudo acompañado de vómitos, como resultado de una violación de la dieta en forma de comer en exceso.
• Fenómenos de obstrucción intestinal total permitidos durante las medidas conservadoras.

Naturalmente, la base y la garantía del éxito posterior son los métodos de diagnóstico discutidos anteriormente. Además, los componentes de este programa de diagnóstico permiten no solo establecer la presencia de tal condición como una enfermedad de comisura, sino también determinar las tácticas diferenciadas del tratamiento posterior. Partiendo de lo anterior, todos los acetiladores rápidos necesitan prescribirse una preparación preoperatoria dirigida a la transformación de las adherencias con el fin de reducir el traumatismo de la intervención laparoscópica posterior y para evitar la recurrencia de las adherencias.

La adhesión se trata de la siguiente manera. En paralelo con el examen del paciente en términos de preparación para la intervención quirúrgica en la cavidad abdominal, se prescribe penicilamina en la dosis relacionada con la edad una vez al día durante las comidas (preferiblemente durante el almuerzo). Los componentes obligatorios del tratamiento son drogas. Normalizando la microflora intestinal (bifidobacteria bífida, bifidobacteria bífida + varillas intestinales) y vitamina E como antihipoxant. Otro medicamento se usa solo para corregir cualquier cambio patológico encontrado durante el examen. Al mismo tiempo, se realizan procedimientos fisioterapéuticos, que consisten en fonoforesis con pomada de Iruxol en la pared abdominal anterior. Dependiendo del grado esperado de prevalencia y el momento de las adherencias, el curso del tratamiento preoperatorio generalmente toma de 10 a 12 días. Si hay un servicio policlínico de pleno derecho en el lugar de residencia del paciente, este tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria.

Después del examen y el tratamiento preoperatorios, se realiza una laparoscopia terapéutica, en la que finalmente se evalúa la prevalencia de la enfermedad de adhesión, se observa el efecto positivo de las preparaciones médicas preoperatorias y las adherencias se separan adecuadamente.

En primer lugar, es necesario eliminar las adherencias entre el peritoneo visceral parietal. En este caso, la mayoría de ellos suelen dividirse de manera contundente y casi sin derramamiento de sangre.

Solo una adherencia larga y bien vascularizada debe cruzarse bruscamente después de la electrocoagulación, utilizando exclusivamente instrumentos bipolares. En el futuro, se lleva a cabo una auditoría exhaustiva para detectar acrobacias interintestinales, que también deben eliminarse. La fusión planar interintestinal individual, que no causa obstrucción intestinal, no se puede separar, ya que posteriormente no determinan ningún fenómeno patológico.

El procedimiento se completa con una auditoría final de la cavidad abdominal para evaluar el resultado y verificar la utilidad de la hemostasia, después de lo cual se evacúa el gas del neumoperitoneo, se extraen y se suturan los puertos laparoscópicos.

Como regla general, en el segundo día del período postoperatorio, los niños no sienten ningún dolor en el abdomen, comienzan a caminar y se van a casa con poca anticipación (5-7 gota).

En una catamnesis, los pacientes son examinados después de 1 semana. 1, 3, 6 meses y 1 año. Las características especiales de este grupo de seguimiento puntos deben incluir una tendencia a desarrollar disbiosis intestinal y diversos trastornos gastroduodenales en forma de gastritis y gastroduodenitis, que requiere la participación gastroenterólogo adicional en el seguimiento de estos niños.

También Sleluet que señalar que un pequeño grupo de pacientes clínicos (acetiladores lentos) no requiere tratamiento preoperatorio, ya que tienen la enfermedad de adhesivo es causada por la fijación del borde libre del epiplón mayor a la pared abdominal en la laparotomía de proyección o de las asas intestinales durante la cirugía debido a la técnica intraoperatoria antes de errores Dichos pacientes deben realizar cirugía laparoscópica 2-3 días después del ingreso al hospital. Realización de la laparoscopia bajo procedimiento ya descrito, es necesario determinar la posición de fijación del epiplón mayor coagular que en la línea prevista de intersección, y luego se corta tijeras endoquirúrgicas. Los niños de este grupo suelen tener recaídas y, por lo tanto, no requieren un tratamiento especial.

¿Cómo se previene la adhesión?

Hablando de la prevención de adherencias, es necesario dar el debido crédito a la opinión de muchos autores que creen que estas medidas deberían comenzar ya durante la primera intervención quirúrgica. Abordaje quirúrgico adecuado, indulgente manipulación y suave de los tejidos y órganos de la cavidad abdominal, la adhesión estricta a normas asépticas y antisépticas reducir en gran medida el riesgo de adherencias patológicas, pero no lo eliminan por completo.

La prevención de RSNC es muy prometedora cuando se utiliza la información obtenida en el proceso de estudio exhaustivo de este problema. Como se dijo, son necesarias dos condiciones para el desarrollo de esta complicación: el fenotipo de la acetilación rápida y la reacción inadecuada de los macrófagos. Por lo tanto, al examinar los parámetros en pacientes en el primer día del período postoperatorio, es posible identificar claramente un grupo de pacientes amenazados por el desarrollo del RSSC.

Si la probabilidad predicha de ECAM un paciente individual, se debe asignar un tratamiento profiláctico, incluyendo medicamentos penicilamina en la dosis de edad 1 veces al día durante 7 días prodigiozan solución 0,005% en la dosis de edad - 3 inyecciones intramusculares cada otro día, de vitamina E por vía oral 3 veces día y fonoforesis en la pared abdominal anterior con ungüento "Iruksol" (bacteriana klostridiopeptidaea colagenasa a).

La prevención de PNOC debe considerarse cuidado de seguimiento obligatorio para los niños que se han sometido a cirugía en los órganos abdominales. Y qué gran técnica de dificultades o para grandes cambios patológicos en la cirugía abdominal se llevó a cabo, con mayor solicitud, es necesario llevar a cabo el seguimiento post-operatorio con el fin de detectar tal proceso patológico como la enfermedad adhesiva y eliminarla antes de la aparición de obstrucción intestinal.

Los resultados más completos se obtienen mediante el examen de pacientes que usan ultrasonografía en un período de 1 semana, 1.3 meses y 1 año después de la cirugía en la cavidad abdominal. La experiencia clínica sugiere que el riesgo de complicaciones intraabdominales postoperatorias es mayor en los niños con fenotipo de acetilación rápida si tienen inapropiada celular reacción inflamatoria y reparación peritoneal post-inflamatoria. En este sentido, los pacientes que se han sometido a cirugía en la cavidad abdominal, especialmente acompañados por traumatismos significativos y peritonitis, en el período postoperatorio, es necesario estudiar cuidadosamente los indicadores anteriores.

En presencia de datos que indiquen un trastorno de la citodinámica y la citomorfología, especialmente en "acetiladores rápidos", es necesario llevar a cabo el tratamiento profiláctico anterior.

Todo el complejo de las medidas preventivas descritas protege de manera confiable a los pacientes del cirujano abdominal de una condición tal como una enfermedad de comisura.