Pancreatitis

La pancreatitis es una inflamación del páncreas. Existen dos formas principales: aguda y crónica.

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Pancreatitis aguda

Existen cuatro formas: pancreatitis edematosa, necrosis pancreática grasa, necrosis pancreática hemorrágica y pancreatitis purulenta. Durante la necrosis pancreática, la enfermedad se divide en tres fases: toxemia enzimática, remisión temporal, secuestro y complicaciones purulentas. La prevalencia del proceso puede ser limitada, subtotal y total. En la necrosis pancreática grasa, los focos de necrosis pueden ser focales y confluentes.

La pancreatitis se caracteriza por un dolor intenso en la parte superior del abdomen, de tipo cintura escapular, que se irradia a la parte inferior de la espalda, el brazo izquierdo, el omóplato y el cuello izquierdo. La intensidad del dolor se asocia con la irritación de los receptores, el aumento de la presión en el colédoco y los conductos pancreáticos, y la acción química de la tripsina. Por lo tanto, la intensidad del síndrome doloroso no es un indicador de la gravedad del proceso. El dolor más intenso se observa en la pancreatitis edematosa y la necrosis pancreática hemorrágica, cuando la inervación no está afectada.

Por el contrario, con daño en las terminaciones nerviosas, el dolor disminuye, pero la intoxicación y la deshidratación aumentan. Si no se desarrolla síndrome peritoneal, el dolor no aumenta con la tos, el esfuerzo ni la respiración profunda. Suelen presentarse náuseas y vómitos; estos últimos, a veces incontrolables y debilitantes, a diferencia de la obstrucción intestinal, ofrecen al menos un alivio temporal. Puede presentarse flatulencia y paresia intestinal, que aumentan a medida que se desarrolla la destrucción de la glándula; en ocasiones, esto requiere diagnóstico diferencial con la obstrucción intestinal.

La piel suele ser pálida, con un tono grisáceo o cianótico, y la mitad de los pacientes presentan ictericia mecánica. En la necrosis pancreática, aparecen síntomas característicos: cianosis de la piel del abdomen y las zonas periféricas del cuerpo (síntoma de Halsted), cianosis grave del ombligo y la piel circundante (síntoma de Grunwald) o amarillez y palidez de la piel circundante (síntoma de Cullen), cianosis de las superficies abdominales (síntoma de Gray-Turner) y aparición de manchas violáceas en el cuerpo. La temperatura de la piel aumenta, lo cual es característico de las formas destructivas de pancreatitis.

La pancreatitis aguda en sus primeras etapas se caracteriza por distensión abdominal, blanda y muy dolorosa a la palpación en el epigastrio (al colocar el páncreas en su posición, aumenta de tamaño, adquiere una consistencia pastosa y dolorosa). Con la destrucción, el dolor a la palpación abdominal aumenta, aparece rigidez muscular en el epigastrio (síntoma de Kerte), desaparece la pulsación aórtica (síntoma de Voskresensky), el ombligo presenta un dolor intenso a la palpación (síntoma de Dumbadze) y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral izquierdo (síntoma de Mayo-Robson).

Se revelan puntos de dolor característicos: al presionar en el área de la superficie anterointerior del tercio inferior de la pierna izquierda, el dolor en el epigastrio aumenta bruscamente (síntoma de Onyskin o punto de Mayo-Robson).

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¿Cómo reconocer la pancreatitis aguda?

En el diagnóstico, es importante no solo establecer el diagnóstico de pancreatitis, que en la mayoría de los casos no es difícil, sino también monitorear la dinámica del proceso, especialmente la transición hacia la destrucción. Además de evaluar el estado general, las manifestaciones locales, las manifestaciones de intoxicación y el síndrome de deshidratación, la dinámica de la actividad de la amilasa sanguínea y la diastasa urinaria son de gran importancia, ya que no solo confirman la presencia de pancreatitis (aunque pueden estar elevadas en otras patologías), sino que también reflejan la dinámica del proceso.

Entre los métodos instrumentales de exploración, se da preferencia a la ecografía, la radiografía simple de los órganos abdominales y la laparoscopia. En presencia de hipovolemia, es obligatorio realizar un ECG para descartar un infarto de miocardio.

Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica se clasifica como un proceso inflamatorio-degenerativo. Se manifiesta clínicamente como uno de los componentes del síndrome colecisto-pancreato-duodenal. Se distinguen las siguientes formas: recurrente (fases de exacerbación y remisión), dolorosa, litiásica, indurativa (pseudotumoral) y latente.

El examen de palpación del páncreas debe realizarse en las posturas de Grott para retirarlo del hipocondrio:

1. acostado boca arriba con los puños colocados debajo de la espalda baja;
2. de pie con el cuerpo inclinado hacia adelante y hacia la izquierda;
3. Del lado derecho, con las rodillas flexionadas. En este caso, si el paciente no presenta obesidad, se determina la densidad de la glándula, su tamaño y las zonas de máximo dolor a la palpación (cabeza, cuerpo y cola de la glándula).

Clínicamente, la pancreatitis crónica se acompaña de un síndrome doloroso característico: dolor en la cintura con daño total de la glándula, o dolor en el epigastrio, hipocondrio izquierdo o derecho con formas locales. El dolor puede irradiarse a la espalda a la altura de las vértebras torácicas X-XII, el ombligo, el hombro izquierdo y debajo del omóplato, a veces en la zona del corazón. El dolor suele intensificarse en decúbito supino y disminuir en decúbito prono y a gatas. Los trastornos dispépticos que acompañan a la pancreatitis son variados y de diversa gravedad: eructos, náuseas, pérdida de apetito, aversión a los alimentos grasos, a veces vómitos, heces inestables (el estreñimiento con distensión abdominal se sustituye por diarrea). Los pacientes a menudo pierden peso, se vuelven irritables y su capacidad para trabajar disminuye. Los ataques de dolor suelen aparecer tras errores en la dieta (consumo de alimentos grasos y picantes, alcohol) o actividad física; solo en la forma dolorosa el dolor es constante.

Durante los ataques de dolor, el abdomen está moderadamente distendido y doloroso a la palpación superficial; se detecta rigidez transversal de los músculos del abdomen superior. Puede presentarse un síntoma de Voskresensky positivo (ausencia de pulsación aórtica en el epigastrio) o un síntoma de Bailey (aumento de la pulsación aórtica, más frecuente en pancreatitis indurativa). Se puede detectar el síntoma de Mayo-Robson. Si el proceso se localiza en la cabeza, se puede detectar el punto doloroso de Desjardins, aproximadamente a 5-7 cm del ombligo, a lo largo de la línea que conecta el ombligo con la fosa axilar derecha (corresponde a la proyección del conducto distal sobre la pared abdominal), o dolor en la zona colecistopancreática de Chauffard (5-7 cm por encima del ombligo, a la derecha e izquierda de la línea media). En algunos casos, se presenta el síntoma de Kara (hiperestesia a lo largo de la inervación del segmento torácico VIII-X izquierdo) y el síntoma de Shelagurov (cierta atrofia del tejido subcutáneo en la zona de la proyección del páncreas en la pared abdominal anterior). Los cálculos en los conductos pueden provocar ictericia mecánica.

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¿Cómo reconocer la pancreatitis crónica?

El examen debe comenzar con los dos métodos más informativos: ecografía abdominal y FGDS. Las pruebas generales de laboratorio clínico revelan signos de inflamación solo durante las exacerbaciones. El aumento de la diastasa urinaria, incluso durante las exacerbaciones, es insignificante o no ocurre en absoluto, pero son típicos un aumento en la actividad de la tripsina en sangre, una disminución aguda de la alfa-amilasa y la lipasa en el contenido duodenal. La pancreatitis se caracteriza por una disminución en la función endocrina, con esclerosis obvia, se observa el desarrollo de diabetes mellitus típica, en las etapas iniciales, se observa una disminución en la tolerancia a la glucosa (prueba de glucosa en sangre en ayunas y después de una carga de azúcar). El examen de heces durante las exacerbaciones puede revelar la presencia de fibras musculares no digeridas (creatorrea) y grasas neutras (esteatorrea).

Últimamente, los métodos de rayos X para examinar el páncreas se han utilizado con poca frecuencia. En la radiografía simple, se puede detectar una cadena de cálculos en el conducto pancreático, disminución de la movilidad de la cúpula izquierda del diafragma y contornos borrosos del músculo lumbar izquierdo (síndrome de Gobier) sobre el fondo de un intestino distendido. El examen con contraste del estómago y el duodeno puede revelar signos indirectos: desplazamiento del estómago hacia arriba y hacia adelante, desarrollo de la herradura del duodeno, presencia de un defecto de llenado a lo largo del contorno medial, deformación del intestino en la zona de la papila de Vater (síndrome de Flostberg). En casos dudosos y para el diagnóstico diferencial con tumores pancreáticos, cuyo cuadro clínico difiere poco de la pancreatitis crónica, está indicada la resonancia magnética.