Protocolo de tratamiento de la sepsis

El tratamiento de la sepsis fue relevante durante todo el período de estudio de esta patología. La cantidad de métodos usados para tratarlo es enorme. En parte, esto se puede explicar por la naturaleza heterogénea del proceso séptico.

Los cambios decisivos en la técnica de tratamiento se produjeron después de que se aceptaron definiciones consistentes de sepsis, sepsis grave y shock séptico. Esto permitió que diferentes investigadores hablaran el mismo idioma utilizando los mismos conceptos y términos. El segundo factor más importante fue la introducción de los principios de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica. Dos de estas circunstancias permitieron desarrollar recomendaciones científicas para el tratamiento de la sepsis, publicadas en 2003 y denominadas "Declaración de Barcelona". Anunció el establecimiento de un programa internacional conocido como el "Movimiento para el tratamiento eficaz de la sepsis" (Campaña para sobrevivir a la sepsis).

Las recomendaciones metodológicas propuestas se basan en un análisis de los resultados de los estudios clínicos realizados por expertos de 11 asociaciones profesionales líderes en el mundo y distribuidos de acuerdo con el nivel de su evidencia

De acuerdo con las pautas, se proponen las siguientes actividades.

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Examen microbiológico

Todas las muestras para exámenes microbiológicos se toman inmediatamente después de la admisión del paciente, antes de que comience el tratamiento con antibióticos. Se deben tomar al menos dos muestras de sangre. Una muestra de sangre se toma por punción de la vena periférica, y la segunda, del catéter venoso central (si se instaló anteriormente). Los estudios microbiológicos también han enviado muestras de fluidos corporales (orina, si se establece un catéter urinario, o hay una buena razón para excluir la probabilidad de infección del aparato urinario), el secreto del árbol bronquial, secreción de la herida y otras muestras de acuerdo con la patología que conduce cuadro clínico.

Cuidados intensivos primarios

Se dirigen al logro en las primeras 6 h del tratamiento intensivo (las acciones comienzan a realizarse inmediatamente después del diagnóstico) de los siguientes valores de los parámetros:

• CVP 8-12 mmHg;
• promedio de presión arterial> 65 mmHg;
• cantidad de producción de orina> 0.5 ml / (kghh);
• saturación de sangre venosa mixta> 70%.

Si la transfusión de varios medios de infusión no logra la elevación de CVP y el nivel de saturación de la sangre venosa mixta a las cifras indicadas, se recomienda que:

• transfusión de eritromasa a un nivel de hematocrito igual al 30%;
• infusión de dobutamina en una dosis de 20 mcg / kg por minuto.

La implementación de este conjunto de medidas permite reducir la letalidad del 49.2 al 33.3%.

Tratamiento antibacterial

El tratamiento con antibióticos de amplio espectro comienza dentro de la primera hora después del diagnóstico. La elección de un medicamento antibacteriano se basa en los datos del examen del paciente con una evaluación del probable patógeno y teniendo en cuenta los datos del control local de la microflora del hospital (departamento).

Dependiendo de los resultados de los estudios microbiológicos obtenidos después de 48-72 horas, el esquema de medicamentos antibacterianos utilizados se revisa para seleccionar un tratamiento más específico y más específico.

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Controlando la fuente de infección

Cada paciente con signos de sepsis severa debe ser examinado cuidadosamente para detectar la fuente del proceso infeccioso y para llevar a cabo las medidas apropiadas de control de la fuente, que consisten en tres grupos de intervenciones quirúrgicas:

1. Drenaje de la cavidad del absceso. Absceso está formado por el lanzamiento de una cascada inflamatoria y la formación de una cápsula de fibrina que rodea el sustrato fluídico consiste en el tejido necrótico y microorganismos polimorfonucleares leucocitos y son bien conocidos para los médicos como pus. El drenaje del absceso es un procedimiento obligatorio en el tratamiento, sin embargo, la técnica de su realización experimenta una cierta evolución. La tendencia principal en los últimos años ha sido el drenaje del absceso utilizando equipos de ultrasonido o tomografía computarizada, así como con la ayuda de intervenciones endovertebúrgicas. El uso de la tecnología de navegación moderna reduce significativamente el riesgo de cirugía debido a la reducción del trauma tisular.
2. Tratamiento quirúrgico secundario (necrotomía). La eliminación de tejidos alterados necróticos implicados en el proceso infeccioso es una de las tareas principales para lograr el control sobre la fuente. Solo después de realizar un tratamiento quirúrgico completo, es posible controlar el proceso infeccioso local y, en consecuencia, reducir la gravedad de la reacción sistémica. A pesar del hecho de que las manifestaciones de los efectos de la "tormenta de citoquinas" pueden expresarse en gran medida, y en ocasiones pueden determinar un resultado desfavorable, la operación para eliminar los tejidos infectados necróticos debe considerarse una tarea prioritaria. La pregunta no está clara sobre el grado de necrectomía en ausencia de un proceso infeccioso en los tejidos desvitalizados. La expansión del alcance de la intervención quirúrgica está contraindicada en ausencia de demarcación.
3. Eliminación de cuerpos extraños que apoyan (inician) el proceso infeccioso. En la cirugía reconstructiva moderna y la sustitución son ampliamente utilizados diversos implantes: válvulas cardíacas artificiales, marcapasos, stents, metal, implantes dentales, etc., si se prueba que en presencia de un cuerpo extraño reduce en gran medida número crítico microbiana necesaria para el desarrollo del proceso de infección .. En la superficie de cuerpos extraños formar una serie de biopelículas microbianas (colonias de algunas especies de estafilococos), que reducen drásticamente la eficacia de los antibióticos. Las indicaciones para la extracción de cuerpos extraños que participan en este proceso infeccioso, deben formularse teniendo en cuenta tanto el lado positivo de la cirugía (extracción de la fuente de infección) y negativo - reoperación Lesiones (por así eliminar ciertos tipos de marcapasos requiere cirugía a corazón abierto), y deficiencia de la función protésica (a veces, por ejemplo, con endocarditis de válvulas artificiales, tales manipulaciones son potencialmente mortales).

Los estudios realizados, basados en los principios de la medicina basada en la evidencia, indican que el algoritmo para tratar dos formas de infecciones quirúrgicas puede considerarse probado.

Está demostrado que realizar una operación con fascitis necrosante después de 24 horas o más después del diagnóstico ha resultado en una reducción de la letalidad de hasta 70% y una operación de hasta 24 horas, una reducción en la letalidad del 13%. Un punto fundamental es la necesidad de estabilizar los indicadores hemodinámicos (¡no la normalización!). Cabe señalar que la intervención quirúrgica para eliminar la zona de necrosis se refiere a las medidas de reanimación, y cuanto antes se realiza la operación, mayores son las posibilidades del paciente. Las intervenciones quirúrgicas realizadas en el último período en presencia de una imagen detallada de ICE y falla multiorgánica, no condujeron a una disminución de la mortalidad.

También se ha demostrado que una operación temprana con necrosis pancreática grave no conduce a una mejora en los resultados del tratamiento. Las indicaciones para la cirugía son formuladas por el final de la segunda semana de inicio (excepción - obstructiva forma pancreatonecrosis obturación colédoco cualquier génesis en Vater pezón) en ausencia de infección de la próstata. Dos métodos se han convertido en los estándares en el diagnóstico del proceso infeccioso en los tejidos necróticos del páncreas. El primero es una biopsia con aguja fina bajo la supervisión de ultrasonido o CT con tinción de Gram posterior. El segundo método, que se está generalizando y tiene una base probatoria, es una evaluación dinámica del nivel de procalcitonina. Este método semicuantitativo es bastante simple y, probablemente, ocupará un lugar digno en el trabajo práctico de los hospitales quirúrgicos en el futuro cercano. Actualmente, pretende ser el "estándar de oro" debido a su alta especificidad y sensibilidad, su bajo traumatismo (1 ml de suero o plasma es suficiente) y su alta representatividad.

Las principales áreas de tratamiento para la sepsis y el shock séptico, que recibieron una base de pruebas y se reflejan en los documentos "Movimiento para el tratamiento eficaz de la sepsis", incluyen:

• tratamiento de infusión;
• uso de vasopresores;
• tratamiento inotrópico;
• uso de pequeñas dosis de esteroides;
• uso de proteína C activada recombinante;
• tratamiento transfusional;
• Algoritmo ALV para lesión pulmonar aguda / síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SAD / SDRA);
• protocolo de sedación y analgesia en pacientes con sepsis grave;
• el protocolo de control glucémico;
• protocolo de tratamiento de la artritis;
• protocolo para el uso de bicarbonato;
• prevención de la trombosis venosa profunda;
• prevención de úlceras por estrés;
• conclusión.

A fines del siglo XX Tres problemas, que durante siglos representaron un problema insoluble para los médicos y, ante todo, los cirujanos, que negaron muchas operaciones brillantes en diversas enfermedades, lesiones y lesiones (inflamación, infección y sepsis), se presentaron como un sistema completo. Modernos puntos de vista sobre la patogénesis de la inflamación sugieren que la respuesta a todo tipo de daños a uno y, además, la necesidad de recuperación después de someterse a una cirugía o lesión. Esto se demostró claramente mediante numerosos experimentos en los que, de una manera u otra, se desconectó la respuesta inflamatoria a una herida insignificante de los tejidos blandos en el animal de experimentación. Si en el grupo de control todos los sujetos fueron capaces de superar de forma independiente las consecuencias de la lesión, en el grupo experimental murieron todos los animales.

La comprensión actual del proceso infeccioso hoy todavía no hay claridad final. La entrada de microorganismos en el canal de la herida conduce a la contaminación microbiana, pero numerosos estudios durante la Segunda Guerra Mundial, diversos conflictos locales, la experiencia de los cirujanos en tiempo de paz argumentan que la microflora, la contaminación de la herida, colonizarla (vegetante en la herida) y hace que el proceso infeccioso - tres diferentes conceptos. Sólo dosis extremadamente altas de microorganismos cuando su número es mayor que 10 ⁶ por 1 g de tejido que cae dentro de la herida durante la infección experimental o, por ejemplo, en la práctica clínica en heridas dejadas media del colon, puede superar inmediatamente barreras protectoras microorganismo. Afortunadamente, estos casos rara vez se observan en la práctica. La necesidad de diferenciación de contaminación microbiana, la microflora de la herida y la microflora, causada por un proceso infeccioso debe ser especialmente claramente consciente de la hora de analizar los datos de los estudios microbiológicos de la herida, así como el análisis de las causas de las complicaciones infecciosas.

Con el enfoque moderno para comprender la patogénesis de la sepsis, se define como una respuesta inflamatoria sistémica al proceso infeccioso. Esta interpretación causa en varios casos una reacción ambigua. De hecho, cada lesión se acompaña de inflamación a nivel local y sistémico (signos de inflamación sistémica).

La inflamación es un componente esencial de la regeneración reparadora, sin la cual el proceso de curación es imposible. Sin embargo, de acuerdo con todos los cánones del tratamiento moderno de la sepsis, debe considerarse como un proceso patológico que debe combatirse. Este conflicto es bien entendido por todos los principales expertos en la sepsis, por lo que en 2001 se hizo un intento de desarrollar un nuevo enfoque para el tratamiento de la sepsis, esencialmente continuar y desarrollar la teoría de R. Bona. Este enfoque se denominó "concepto de PIRO" (PIRO, resultado de respuesta a la infección por predisposición). La letra P indica predisposición (factores genéticos enfermedades crónicas subyacentes, etc.), y - la infección (tipo microorganismos, el proceso de localización y similares), P - resultado (proceso de arranque) y O - respuesta (carácter de respuesta de varios sistemas organismo para la infección). Este tratamiento parece ser muy prometedor, pero la complejidad y heterogeneidad de las manifestaciones clínicas proceso latitud de emergencia no han permitido hasta ahora para estandarizar y formalizar estos síntomas. Al darse cuenta de todas las limitaciones de la interpretación propuesta por R. Bon, se usa ampliamente en base a dos conceptos.

En primer lugar, por supuesto, la sepsis severa - el resultado de la interacción de los microorganismos y el microorganismo que causó la interrupción de uno o más importantes sistemas de soporte vital, que es reconocido por todos los científicos involucrados en este problema.

En segundo lugar, la sencillez y la facilidad del enfoque utilizado en el diagnóstico de la sepsis grave (criterios de respuesta inflamatoria sistémica, proceso infeccioso, los criterios para el diagnóstico de la insuficiencia de órganos) permite asignar más o menos homogénea grupo de pacientes.

El uso de tal enfoque ha permitido deshacerse de conceptos definidos ambiguamente como "septicemia", "septicopiemia", "croniosepsia", "choque séptico refractario".

Los logros más importantes de la aplicación práctica del enfoque a la comprensión de la sepsis, propuesto por R. Bong, era obtener datos objetivos sobre la epidemiología de la sepsis, por primera vez, muestra que la incidencia de la sepsis grave es superior a la incidencia de infarto de miocardio y la mortalidad en la sepsis grave excede la mortalidad por infarto de miocardio.

No menos, y tal vez más importante, el resultado práctico de la implementación de este enfoque fue el desarrollo de métodos basados científicamente para tratar la sepsis severa sobre la base de los principios de la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia. La Declaración de Barcelona, que determinó objetivamente los algoritmos de tratamiento para pacientes con sepsis grave, ayudó en gran medida a compensar numerosas especulaciones sobre el uso de diversos métodos para el tratamiento de la sepsis. Por lo tanto, en particular, muchos de los métodos propuestos de inmunocorrección, que se usan ampliamente en la práctica médica rusa, no han sido confirmados. El único método que recibió una justificación teórica para la inmunocorrección en la sepsis es el tratamiento inmunosubstituyente pasivo. Ensayos clínicos conducidos revelados

• datos inconsistentes cuando se usa IgG, lo que no nos permite recomendar g
• sus preparativos para estos fines. El único que recibió la base de evidencia
• método - el uso de inmunoglobulinas enriquecidas, que contienen IgG, IgM, IgA.

El uso de métodos de hemocorrección extracorpórea (hemodiálisis o hemofiltración continuada), generalizada en Rusia, se ha demostrado solo en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

La Declaración de Barcelona sobre la reducción de la mortalidad en la sepsis grave en un 25% durante 5 años como resultado de la introducción de principios de tratamiento basados en la evidencia es alentadora. Los esfuerzos de los especialistas deben estar dirigidos a mejorar la efectividad del tratamiento para esta categoría extremadamente severa de pacientes. Hoy, esto es posible si los esfuerzos de los científicos de diferentes especialidades se combinan sobre la base de las decisiones de la Conferencia de Conciliación y la teoría de la patogénesis de la sepsis desarrollada en base a ellas. Sin embargo, todavía hay muchos problemas no resueltos relacionados con el diagnóstico precoz y el control de la sepsis, la posibilidad de su pronta y efectiva predicción.

Como una de las tendencias importantes en el desarrollo de tendencias positivas en el tratamiento de la sepsis grave, podemos nombrar el enfoque inmunofisiológico, centrado en la interacción de mediadores genéticamente determinados de una respuesta inflamatoria sistémica individual.

No es un equilibrio matemáticamente verificado de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias compensatorios, y en cooperación en el único proceso de mediadores conductoras estimular ligantnoe inhibidora, adyuvante y, a veces la acción determinante. Aquí, quizás, es apropiado recordar el juicio que recibimos del siglo pasado de que la vida es "una sinfonía interpretada por la orquesta de instrumentos-mediadores". Cada instrumento en el puntaje tiene su propia parte musical, y juntos crean un sonido polifónico sincrónico. Entonces nace un milagro que combina el comienzo creativo del compositor, la interpretación creativa del conductor y la percepción individual creativa del oyente. La reacción inflamatoria sistémica se da a la parte culminante de la "sinfonía de la vida", su apoteosis. Tal vez esto La semejanza facilitar la comprensión immunophysiology inflamación infecciosa sistémica individual, por una parte, y la patogénesis de la sepsis - por el otro.

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