Artritis séptica

La artritis séptica es una enfermedad infecciosa rápidamente progresiva de las articulaciones, causada por la entrada directa de microorganismos piógenos en la cavidad articular.

Código ICD-10

• M00.0-M00.9 Artritis séptica.
• A.54.4 Infección gonocócica del sistema musculoesquelético.
• 184.5 Infección y respuesta inflamatoria por endoprótesis.

Epidemiología

La artritis séptica y la infección de la articulación protésica se encuentran en todas partes. Representan el 0.2-0.7% de todas las hospitalizaciones. Los niños y las personas de grupos de mayor edad suelen estar enfermos. La incidencia de artritis séptica es de 2-10 por 100 000 habitantes, entre los pacientes con AR: 30-40 casos por 100 000. La prevalencia de infección de la articulación protésica es del 0,5 al 2,0% de todos los casos de prótesis al año.

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¿Qué causa la artritis séptica?

Todas las bacterias conocidas pueden causar artritis séptica. El agente etiológico más común de la artritis séptica es Staphylococcus aureus (37-56%), que representa hasta el 80% de los casos de infecciones articulares en pacientes con AR y diabetes mellitus. S. Aureus también se considera el principal factor etiológico en las goteras infecciosas y las variantes poliarticulares de la artritis séptica. Los estreptococos ocupan el segundo lugar en la frecuencia de detección frente a la artritis séptica (10-28%). La inflamación de las articulaciones causada por estreptococos generalmente se asocia con enfermedades autoinmunes de fondo, infección crónica de la piel y traumas previos. Las bacilos gramnegativos (10-16%) causan artritis séptica en los ancianos, drogadictos, "drogas inyectables por vía intravenosa, así como en pacientes con inmunodeficiencia. La artritis séptica causada por Neisseria gonorrhoeae (0.6-12%) se detecta, por regla general, dentro de la infección gonocócica diseminada. Los anaerobios como agentes causantes (1.4-3.0%) aparecen en receptores de prótesis articulares, en personas con infecciones profundas de tejidos blandos y en pacientes con diabetes mellitus.

Estructura de los agentes infecciosos de la infección articular protésica:

• Aeróbicos Gram-positivos: 64-82%, incluido Staphylococcus epidermidis, 29-42%;
• Staphylococcus aureus: 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spp. - 4-5%;
• difteria - 2%;
• aerobios gramnegativos: 9-23%;
• anaeróbico - 8-16%;
• flora fúngica y mixta - 2-5%.

Las primeras formas de infección de la articulación protésica (hasta 3 meses después de la implantación de la prótesis) son causadas principalmente por Staphylococcus epidermidis. La colonización de la endoprótesis con estafilococos ocurre a través del contacto de piel infectada, tejido adiposo subcutáneo, músculo o de un hematoma postoperatorio. Las formas tardías de infección de la articulación protésica se deben a la infección por otros microorganismos, que ocurre predominantemente por la vía hematógena.

¿Cómo se desarrolla la artritis séptica?

En los tejidos articulares normales estériles, siempre que la operación exitosa de los fagocitos membrana sinovial y el fluido sinovial. El desarrollo de la artritis séptica requiere la presencia de una serie de "factores de riesgo". El atributo más significativo debilitamiento de las defensas naturales de microorganismos debido a la edad avanzada, enfermedades concomitantes graves (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crónica, cáncer y otros.) Además de la presencia de focos de infecciones primarias (neumonía, pielonefritis, pioderma, y otros. ) No menos importante es considerado fondo patología articular (hemartrosis, osteoartritis), la presencia de prótesis articulares, así como la llevada a cabo en (el empate con este tratamiento y sus posibles complicaciones. Patógenos diseminación hematógena contribuyen significativamente a diversas manipulaciones, incluyendo drogas intravenosas (incluidos los medicamentos ), cateterización centrales Wei y las heridas penetrantes de arma blanca y picaduras. Un papel importante en el desarrollo de la artritis séptica pueden jugar trastornos congénitos fagocitosis asociados con insuficiente precisión del complemento y violación de la quimiotaxis.

La penetración del agente en la articulación por hematógena se produce durante lymphogenous bacteremia transitoria o persistente - desde más cercana a los sitios comunes de infección, y en contacto directo, causada por manipulaciones médicas (artrotsentez, artroscopia) y lesiones penetrantes.

La penetración de bacterias en la articulación causa una respuesta inmune, acompañada por la liberación de citoquinas proinflamatorias y células inmunocompetentes en la cavidad articular. Su acumulación implica la inhibición del proceso de reparación del tejido cartilaginoso y su degradación, seguido de la destrucción del cartílago y del tejido óseo y la formación de anquilosis ósea.

¿Cómo se manifiesta la artritis séptica?

La artritis séptica se caracteriza por la aparición aguda con intenso dolor y otros síntomas. En la mayoría de los casos (60-80%) de los pacientes preocupados por la fiebre. Sin embargo, la temperatura del cuerpo puede ser de grado normal o incluso bajo que es más común en las lesiones de las articulaciones de la cadera y sacroilíacas, en el contexto de la terapia anti-inflamatoria activa de la enfermedad subyacente, así como en pacientes de edad avanzada. En el 80-90% de los casos sólo una articulación afectada, por lo general la rodilla o la cadera. El desarrollo del proceso infeccioso es en gran medida las manos génesis traumática (heridas penetrantes por arma blanca o mordeduras). Tipo Oligoarticular o poliarticular de la lesión a menudo se produce durante el desarrollo de la artritis séptica en pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo, así como adictos a las drogas, consumidores de drogas intravenosas Además, la artritis séptica fármaco "intravenosa" se caracteriza por un inicio lento, mayor duración y lesión frecuente de la articulación sacroilíaca y las articulaciones esternoclavicular, la sínfisis púbica.

Con el desarrollo de la artritis séptica dentro de los síntomas clínicos de infección gonocócica diseminada se desarrolla dentro de 2 días desde el inicio de W e incluye la enfermedad malestar, fiebre, erupción cutánea y teposinovit.

El inicio de la infección de la articulación protésica puede ser agudo o subagudo dependiendo de la virulencia del patógeno. Hay dolor (95%), fiebre (43%), hinchazón (38%), con drenaje o punción obtener una secreción purulenta (32%).

¿Cómo reconocer la artritis séptica?

La atención principal se presta a la presencia de "factores de riesgo" que predisponen al desarrollo de la artritis séptica. Uno de los componentes más importantes del inicio de la artritis séptica es el debilitamiento de las defensas naturales del cuerpo, debido a enfermedades concomitantes, terapia inmunosupresora y pacientes de edad avanzada. Se asigna una importancia importante a la patología de fondo del sistema musculoesquelético, así como a las posibles complicaciones de su tratamiento.

Los factores predisponentes de la artritis séptica gonocócica en las mujeres incluyen la menstruación, el embarazo, el período posparto, la infección endocervical crónica asintomática. Para los hombres, la homosexualidad puede convertirse en un factor de riesgo. Para ambos sexos identificar varios factores predisponentes (infección gonocócica extragenital, la promiscuidad, el bajo nivel socioeconómico y educativo, el uso de drogas, infección por VIH, deficiencia congénita de los componentes C3, C4 del complemento).

Los principales factores de riesgo para la infección de la articulación protésica incluyen estados de inmunodeficiencia, intervenciones quirúrgicas repetidas y prolongadas, prótesis de articulaciones superficiales (cubital, braquial, tobillo).

Examen físico

Junto con un síndrome de dolor intenso, se revelan hinchazón, enrojecimiento de la piel e hipertermia de la articulación afectada. Cuando el proceso se localiza en la cadera o en las articulaciones sacroilíacas, se nota dolor en la parte inferior de la espalda, las nalgas y la superficie frontal del muslo. En tales situaciones, puede ser útil llevar a cabo pruebas especiales: en particular, el juicio de Patrick o síntoma fabere (iniciales del FlexIO palabras latinas, abductio, rotatio externa, extensio) ayuda a detectar anomalías de la articulación de la cadera. Al realizar esta prueba, el paciente acostado sobre el omóplato dobla una pierna en la cadera y la rodilla y toca el tobillo lateral con la rótula de otra pierna alargada. La presión sobre la rodilla de la pierna doblada en caso de lesión causa dolor y articulación de la cadera. Henslow síntoma positivo (dolor en la articulación sacroilíaca en las articulaciones de las piernas máximo de flexión en el mismo lado y la extensión máxima de ellos en el otro lado) indica la presencia de sacroileítis.

En niños pequeños, la única manifestación de la coxitis bacteriana puede ser dolor intenso al moverse con la fijación de la articulación de la cadera en la posición de flexión y rotación externa

La artritis séptica gonocócica suele ir acompañada de la piel afectada y el tejido blando periarticular. Dermatitis gonocócica se desarrolla en 66-75% de los pacientes con infección gonocócica diseminada y caracterizado papular hemorrágica sin dolor o erupciones pustulosas tienen un diámetro de 1 a 3 mm con la localización en las zonas de las extremidades distales. Es posible formar ampollas con contenido hemorrágico. En casos típicos, se forma una pústula con un centro hemorrágico o necrótico, rodeado por un halo púrpura. Como regla general, la erupción experimenta un desarrollo inverso dentro de 4-5 días y deja después de sí una pigmentación inestable. Tenosinovitis ocurre en 2/3 de los pacientes con infección gonocócica diseminada, tiene un carácter asimétrico, afecta principalmente a las manos y los pies de la vaina del tendón y corre paralela a los cambios en la piel. Como parte de las infecciones gonocócicas diseminadas pueden desarrollar miopericarditis hepatitis, extremadamente raro - endocarditis, meningitis, perigepatita (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), síndrome de dificultad respiratoria de los adultos y osteomielitis.

Diagnóstico de laboratorio de artritis séptica

En el análisis de sangre periférica en pacientes con artritis séptica, se detecta leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y un aumento significativo de la VSG. Sin embargo, en el 50% de los pacientes con artritis séptica, desarrollada contra la AR y el tratamiento con glucocorticoides, el número de leucocitos puede estar dentro de lo normal.

La base para el diagnóstico de la artritis séptica es un análisis detallado del líquido sinovial (incluido el examen microbiológico) obtenido por la punción del área afectada. Inmediatamente después de tomar el líquido sinovial, se siembra (en la cama del paciente) en medios nutritivos para patógenos aeróbicos y anaeróbicos. Para obtener información preliminar sobre el patógeno y prescribir antibioticoterapia empírica, es necesario teñir los frotis de líquido sinovial de Gram, preferiblemente con una centrifugación preliminar del líquido sinovial. En este caso, el valor informativo de diagnóstico del método es del 75% y del 50% cuando se infectan con cocos Gram-positivos y barras Gram-negativas, respectivamente. El líquido visualmente sinovial con artritis séptica tiene un carácter purulento, amarillo grisáceo o sangriento, lodoso, denso, con un gran precipitado amorfo. El número de leucocitos en el líquido sinovial a menudo excede el de otras enfermedades inflamatorias y es más de 50,000 / mm3, y a menudo más de 100,000 / mm3 con un predominio de neutrófilos (> 85%). En el líquido sinovial, también hay un bajo contenido de glucosa, que es menos de la mitad de su concentración sérica, y un alto nivel de ácido láctico. Los hemocultivos dan lugar a la microflora en el 50% de los casos.

Si se sospecha una etiología gonocócica de la artritis séptica, se recomienda realizar un estudio bacteriológico de la secreción de la uretra (en los hombres) o del cuello uterino (en las mujeres). Para suprimir la flora saprófita, los cultivos se realizan en medios selectivos con la adición de antibióticos (medio de Tayer-Martin). En el caso de la infección gonocócica, se obtiene un resultado positivo con un solo potro en 80-90% de los casos. Dada la posibilidad de una infección asociada, se recomienda que todos los pacientes con infección gonocócica sean examinados para detectar clamidia y otras enfermedades de transmisión sexual (sífilis, infección por VIH, etc.).

En pacientes con infección protésica articular, se realiza un examen histológico y microbiológico de la biopsia de tejido óseo tomada cerca de la articulación cemento-prótesis para verificar el diagnóstico y controlar el tratamiento.

La investigación instrumental

El examen radiológico de la articulación es una de las primeras medidas de diagnóstico, ya que permite excluir la osteomielitis concomitante y determinar las tácticas adicionales de examen y tratamiento del paciente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las distintas e imputaciones en las radiografías con artritis séptica (osteoporosis, estrechamiento de la cavidad articular, erosión marginal) aparecen alrededor de la segunda semana después del inicio de la enfermedad.

El escaneo radioisotópico con tecnecio, galio o indio es especialmente importante en los casos en que la articulación examinada se encuentra en los tejidos o es difícil de alcanzar para la palpación (cadera, sacroilíaca). Estos métodos ayudan a identificar los cambios inherentes a la artritis séptica (la acumulación de radiofármacos, indicativa de una sinovitis activa), y las primeras etapas del proceso, es decir, durante los primeros dos días, cuando aún no se producen cambios radiológicos.

La tomografía computarizada revela cambios destructivos en el tejido óseo mucho antes que la radiografía. Este método es muy informativo para las lesiones de las articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares.

La resonancia magnética revela en las primeras etapas de la enfermedad edema de tejidos blandos y derrames en la cavidad articular, así como osteomielitis.

Diagnóstico diferencial

La artritis séptica se deben diferenciar de las siguientes enfermedades manifiesta monoartritis aguda: ataque gotosa aguda, la artropatía pirofosfato (pseudogota) RA, espondiloartritis seronegativa, la borreliosis de Lyme. La infección se considera una de las pocas situaciones urgentes en reumatología, que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento intensivo para evitar cambios estructurales irreversibles. Por lo tanto, existe una regla según la cual toda monoartritis aguda debe considerarse como infecciosa, hasta que se demuestre lo contrario.

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Ejemplo de la formulación del diagnóstico

• La etiología de la coxartritis bacteriana aguda por estafilococo (Staphylococcus aureus).
• Infección estafilocócica aguda (Staphylococcus epidermidis) de la articulación de la cadera protésica.

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Tratamiento de la artritis séptica

Tratamiento no farmacológico

El drenaje de la articulación infectada se lleva a cabo (a veces varias veces al día) por el método de aspiración cerrada a través de la aguja. Elimine la cantidad máxima posible de derrame. Para evaluar la efectividad del tratamiento, cada vez se realiza el recuento de leucocitos, tinción de Gram y cultivos de líquido sinovial. Durante los primeros dos días, las articulaciones están inmovilizadas. A partir del tercer día, las enfermedades se llevan a cabo por movimiento pasivo, a las cargas y movimientos activos que pasan después de la desaparición de las artralgias.

Horneado basado en medicación

La terapia con antibióticos se lleva a cabo y durante los dos días dimensional teniendo empíricamente en cuenta la edad del paciente, el cuadro clínico de la enfermedad y los resultados de los frotis de tinción de Gram del líquido sinovial, en el futuro - en vista del patógeno seleccionado y resistencia a los antibióticos. Los antibióticos deben administrarse, principalmente por vía parenteral, el uso intraarticular de su uso es inapropiado.

La ausencia de una dinámica positiva después de dos días de tratamiento determina la necesidad de reemplazar el antibiótico. El ESR elevado restante sirve como una indicación para la extensión del tratamiento, que en promedio es de 3-4 semanas (a veces hasta 6), pero al menos dos semanas después de la eliminación de todos los signos de la enfermedad.

En pacientes con antibiótico infección de la articulación protésica prescrito basado en el examen microbiológico y biopsia de médula se realiza al menos 6 semanas bajo las siguientes esquemas: oxacilina + rifampicina + nankomitsin rifampicina, Zeven / ceftazidima + ciprofloxacina.

Los antibióticos de elección para el tratamiento de la artritis séptica son gonocócica III generación de cefalosporinas - ceftriaxona (1-2 gramos / día i.v.) o cefotaxima (3 g / día en 3 i.v. Administración dividido), administradas durante 7 -10 días. Tratamiento oral adicional con ciprofloxacina (1 g / día en 2 dosis) u ofloxacia (800 mg / día en 2 dosis). Lay personas menores de 18 y de los pacientes con intolerancia a la ftorhinolonon cefixima administrada (800 mg / día por vía oral en 2 horas)

El momento del tratamiento con antibióticos para la artritis séptica gonocócica debe ser al menos dos semanas después de la eliminación de todos los signos de la enfermedad. Dada la alta probabilidad de infección concomitante por Chlamydia, los regímenes de tratamiento anteriores se complementan con azitromicina (1 g por vía oral) o doxiciclina (200 mg / día por vía oral en 2 dosis durante 7 días).

Además de la terapia antimicrobiana, se prescriben analgésicos y AINE (diclofenaco 150 mg / día, ketoprofeno 150 mg / día, nimesulida 200 mg / día, etc.).

Tratamiento quirurgico

El drenaje quirúrgico abierto con artritis séptica se lleva a cabo con las siguientes indicaciones: infección de la cadera y, posiblemente, de la articulación del hombro; osteomielitis de las vértebras, acompañada de compresión de la médula espinal; características anatómicas que impiden el drenaje de la articulación (por ejemplo, grudinoklyuchichnoe conjunta): la imposibilidad de eliminar pus en un cerrado el drenaje a través de la aguja debido a la alta viscosidad o contenido de adherencias en la cavidad de la articulación; ineficacia de la aspiración cerrada (persistencia del patógeno o ausencia de una disminución de la leucocitosis en el líquido sinovial): articulaciones protésicas; osteomielitis concomitante que requiere drenaje quirúrgico; artritis séptica, que se desarrolló como resultado de la entrada de cuerpos extraños en la cavidad articular; inicio tardío de la terapia (más de 7 días).

El tratamiento quirúrgico de la infección de la articulación protésica se lleva a cabo de las siguientes maneras.

• Artroplastia simultánea con escisión de tejidos infectados, instalación de una nueva prótesis y tratamiento posterior con antibióticos. Al mismo tiempo, el curso de la terapia con antibióticos debe ser de al menos 4 o 6 meses cuando el proceso se localiza en la articulación de la cadera o la rodilla, respectivamente.
• Escisión de componentes protésicos, áreas contaminadas de la piel y tejidos blandos seguida de terapia antimicrobiana por 6 pel. Luego se realiza la biopsia de tejido desde el área de la articulación afectada, con el tratamiento con antibióticos detenido durante dos semanas hasta que se obtienen los resultados de los estudios histológicos y microbiológicos, y luego se realiza el reimplante. En ausencia de cambios inflamatorios en las muestras de biopsia y el crecimiento de microorganismos, la terapia con antibióticos no se renueva. De lo contrario, el tratamiento con antibióticos se continúa durante 3 o (> meses.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Todos los pacientes con artritis séptica son examinados por un cirujano ortopédico para aclarar las indicaciones de drenaje abierto, así como las prótesis (o reprótesis) de la articulación infectada. Con la etiología gonocócica de la artritis séptica, es aconsejable consultar a un dermatovenerólogo durante mucho tiempo para acordar las tácticas de tratamiento y seguir vigilando al paciente y su pareja sexual.

Gestión adicional

Tratamiento de la enfermedad subyacente en el receptor de prótesis articulares utilizando profilaxis antibacteriana de acuerdo con las indicaciones. También se recomienda entregar una nota en las manos de los pacientes que indique los principios de prevención de infección bacteriana e infección de la articulación protésica.

¿Cómo prevenir la artritis séptica?

No hay datos sobre la prevención de la artritis séptica. La probabilidad de infección de la articulación protésica aumenta significativamente durante el período de bacteriemia que ocurre con las manipulaciones dentales y urológicas. En este sentido, los expertos de la American Orthopaedic Surgery Academy, la American Dental Association y la American Urological Association han desarrollado regímenes de prevención de antibióticos para personas con alto riesgo de infección por endoprótesis.

La profilaxis de la infección articular protésica debe llevarse a cabo a todos los receptores de prótesis articulares dentro de los primeros dos años después de la operación; pacientes con inmunodeficiencia debido a drogas o radioterapia; pacientes que previamente habían sufrido una infección de la prótesis articular. También debe impedirse personas con comorbilidades (hemofilia, infección por VIH, diabetes tipo 1, la formación de nuevos maligno), en la realización de procedimientos dentales tienen que impide la extracción del diente, la manipulación periodontal, la instalación de implantes etc. La categoría por encima de los pacientes debe recibir antibacterianos en una variedad de manipulaciones asociadas con alteraciones de la integridad del tracto de la mucosa urinaria (zndoskopiya de litotricia, biopsia de próstata transrectal, etc.)

¿Qué pronóstico tiene la artritis séptica?

En ausencia de enfermedades graves de fondo y tratamiento antibiótico oportuno adecuado, las perspectivas son favorables. La pérdida irreversible de la función articular se desarrolla en el 25 al 50% de los pacientes. La mortalidad en la artritis séptica depende de la edad de los pacientes, la presencia de patología concomitante (p. Ej., Enfermedad cardiovascular, renal, diabetes) y la gravedad de la inmunosupresión. La incidencia de resultados letales con una enfermedad como la artritis séptica no ha cambiado significativamente en los últimos 25 años y es del 5-15%.