Falla de múltiples órganos

Por primera vez, se describió la falla orgánica múltiple en pacientes quirúrgicos; más tarde se aisló en un síndrome separado (Baue A., 1975, 1980). En la opinión de VA Gologorgsky y compañeros de trabajo. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), la falla multiorgánica se puede considerar como una descomposición de la reacción de adaptación del órgano y la naturaleza inespecífica de los cambios que ocurren mientras esto se manifiesta en la uniformidad de las alteraciones, independientemente del factor etiológico causal y del proceso patológico.

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¿Cómo se desarrolla la falla multiorgánica?

La falla orgánica múltiple se acompaña de trastornos metabólicos significativos.

El catabolismo de las proteínas musculares (o "autocanibalismo") es especialmente pronunciado en la etapa terminal de la enfermedad. Esto es debido a una violación de la disposición de los sustratos energéticos convencionales - hidratos de carbono y grasas en pacientes en estado crítico a la formación de la escasez de energía irreversibles y el desarrollo de proteinzavisimogo metabolismo de la energía, que se basa en la activación de la proteólisis y el colapso de las proteínas estructurales de los órganos vitales, el tejido muscular.

Sustancias secretadas por microbiana activado y toxinas virales, los macrófagos, los mastocitos, leucocitos (los leucotrienos, enzimas lisosomales, radicales de oxígeno, vario BAV) son capaces de inducir daño celular y tisular. Un lugar especial en la patogénesis de la insuficiencia poliorgánica se le da a la oxidación de los radicales libres, uno de los mecanismos universales de daño celular.

Material acumulado en el papel principal de los trastornos del sistema inmune y procesos sépticos en la insuficiencia de múltiples órganos, y entre los agentes de sepsis importancia básica son bacterias gram-negativas que penetran desde el tracto gastrointestinal en los pacientes con sangre y los órganos, y por lo tanto propone que el tracto gastrointestinal es un tipo de falla en el generador multiorgánico.

Características del desarrollo de falla orgánica múltiple

Características generales de los pacientes en estado crítico: infección, trauma, inflamación, hipoperfusión tisular e hipermetabolismo Resumen: desarrollo de insuficiencia multiorgánica.

Cualquier trauma conduce al desarrollo de procesos fisiopatológicos multifocales. Los mediadores ocupan un lugar destacado en el origen del daño celular en órganos y tejidos. Su liberación depende de la gravedad de la lesión y el choque, la activación de varias cascadas de mediadores durante las lesiones postraumáticas (postoperatorias). El grado de daño que ocurre durante las primeras 24 horas después del trauma afecta el resultado de la falla orgánica múltiple. Los mediadores inflamatorios, indicadores del daño orgánico, sirven para refinar este pronóstico.

En el caso de falla orgánica múltiple, la principal importancia es:

• toxinas bacterianas,
• mediadores de la inflamación,
• daño al endotelio,
• alteración de la homeostasis,
• daño a la microcirculación.

Como resultado de la hipoxia y la reperfusión, se produce agregación y adhesión de neutrófilos, junto con la activación del endotelio. Los neutrófilos usan sus mediadores radicales de oxígeno, mieloperoxidasa, hipoclorito, proteasas. Todos destruyen la membrana celular en los órganos y tejidos y exacerban la hipoxia tisular.

En la fase inicial de la lesión y el shock es la activación del sistema del complemento, coagulación, la fibrinólisis, el sistema de calicreína-quinina. El trauma tisular activa el complemento en una vía alternativa, y las bacterias, de acuerdo con la alternativa clásica y alternativa. Complemento activado aumenta la producción de citocinas proinflamatorias [TNF, IL-1, factor activador de plaquetas (PAF)] macrófagos. Membrana complejo de ataque del complemento (C5b-C9) es la producción de mediadores de la inflamación secundaria PGE2, tromboxano y leucotrieno. La concentración de SCAs y C5b-C9 en el primer día después de la lesión es mayor en aquellos pacientes con desarrolla una insuficiencia orgánica múltiple. Liberación de radicales y proteasas libres la histamina complejo C5b-C9, la trombina conduce a un aumento en la expresión de P y L-selectina y aumento de la adhesión de los neutrófilos al endotelio que contribuye a un aumento adicional del daño tisular y exacerba la gravedad de la insuficiencia de órganos.

En la etapa inicial del trauma severo, se activan un gran número de células que sintetizan neurotransmisores que actúan de manera tóxica en los tejidos. El resultado de la acción de los mediadores es una reacción inflamatoria sistémica. En muchos casos, la inflamación sistémica conduce a hipoxia y daño a la función del órgano con el desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple. La hipoxia y el daño por reperfusión causan la necrosis de los enterocitos y aumentan la permeabilidad de la pared intestinal. En el intestino delgado y grueso (que ya se encuentran en las primeras etapas del shock), hay una translocación de bacterias y sus toxinas desde la luz del intestino hacia el torrente sanguíneo. La hipoxia de la pared intestinal conduce a la activación del tejido linfoide asociado con el intestino. En la circulación sistémica recibe un gran número de mediadores inflamatorios (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, la lisozima, la histamina, difenziny) causando insuficiencia vascular. Su razón principal se considera óxido de nitrógeno (NO). El aumento en la producción de NO ocurre con la hipoxia debido a la inducción de NO sintasa en los pulmones, el hígado, el bazo y los intestinos. Un lugar importante en la regulación del flujo sanguíneo de órganos está ocupado por el sistema renina-angiotensina. La angiotensina II es un mediador que aumenta la resistencia vascular general y disminuye el flujo sanguíneo mesentérico. Existe una correlación positiva entre el contenido de fosfolipasa A2 (PLA2), el desarrollo de SDRA y la letalidad. El daño isquémico a la mucosa intestinal en estado de shock se acompaña de translocación de bacterias y aumento de PLA2. La mucosa intestinal contiene una gran cantidad de PLA2, que se hiperactiva por hipoperfusión de órganos. Bajo la acción de proinflamatorias PLA2 sintetizado lípidos lizifosfolipidy (precursores PAF) y el ácido araquidónico (el sustrato para la síntesis de eicosanoides) Resultado - aceleración y procesos de amplificación de daño tisular.

Ya en las primeras etapas del sistema de coagulación está implicado en la patogénesis de la insuficiencia orgánica múltiple. La activación de la formación externa e interna de la trombina, que estimula la expresión de P-selectina en las células endoteliales, transforma el fibrinógeno en monómero de fibrina, y promueve la formación de los mismos deposición de trombos de fibrina en el lumen de los alvéolos, el aumento de la permeabilidad vascular y la extravasación de proteínas plasmáticas en el espacio intersticial de tejido pulmonar conduce a desarrollo de ARDS. La activación de la coagulación a través de la vía extrínseca se produce con la participación del factor tisular y la coagulación VII. El factor tisular se encuentra en muchos tejidos, incluyendo el cerebro, el endotelio, macrófagos, alvéolos pulmonares intersticio. La deposición de fibrina, junto con la inhibición de la actividad fibrinolítica (aumento de la concentración del inhibidor del activador del plasminógeno), se considera la causa de atelectasia, trastornos relación ventilación (perfusión) daño morfológico de las estructuras alveolares del pulmón. Hipercoagulabilidad contribuye al desarrollo de la coagulación intravascular diseminada, la deposición de fibrina en la línea reduce el flujo sanguíneo del tejido microvascular y acelera el desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple. Actividad alta procoagulante es característico de pacientes con trauma y sepsis, que causa daño a la disfunción de órganos mediador circuito, especialmente a la luz CFA - mediador tóxico, que lleva al desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple debido a aumento de la permeabilidad vascular.

La activación del sistema de coagulación y la inhibición de la fibrinólisis causan hipoperfusión grave del órgano. Los aspectos negativos de este fenómeno se corrigen con la ayuda de la proteína C activada. Tiene un efecto antiinflamatorio, anticoagulante y abribrinolítico. La proteína C activada realiza de degradación Va y Villa factores de coagulación, lo que conduce a un proceso de reducción y trombo inhibición de la síntesis de trombina mediante la inhibición de plasminógeno inhibidor del activador de la activación de la fibrinólisis. La acción de la proteína C activada conduce a la preservación de las funciones endoteliales debido a una disminución en la interacción de leucocitos y selectinas en el endotelio. La síntesis de citocinas (especialmente TNF) por monocitos disminuye. El endotelio está protegido de la apoptosis. La proteína C activada tiene un efecto antiinflamatorio sobre los neutrófilos y las células endoteliales.

En pacientes en estado crítico (debido a una inmunodeficiencia secundaria grave), se observa una mayor susceptibilidad a la infección. Existe una correlación entre la condición severa del paciente y el desarrollo de complicaciones infecciosas generalizadas. El estado crítico del paciente es siempre, por razones objetivas, acompañado de una gran cantidad de complicaciones infecciosas. Las alteraciones en el sistema inmunitario en condiciones críticas contribuyen simultáneamente al inicio de la infección y la falla orgánica múltiple.

Por el momento, se está considerando la cuestión de la inclusión en la insuficiencia multiorgánica de la deficiencia del sistema inmunitario (inmunodeficiencia secundaria).

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Síntomas de falla orgánica múltiple

Los síntomas clínicos de insuficiencia orgánica múltiple y el empeoramiento del pronóstico de la enfermedad son a menudo causados por trastornos combinados cardiovasculares, respiratorios, renales y hepáticos.

Hay varias etapas de falla multiorgánica: latente, explícita, descompensada y terminal. Sin embargo, el diagnóstico oportuno de insuficiencia orgánica múltiple es muy difícil: solo con un estudio especial o un análisis retrospectivo, resulta que incluso en las primeras etapas de la enfermedad, los pacientes tenían una deficiencia oculta de muchos órganos. El diagnóstico tardío de falla multiorgánica se debe no solo al grado variable de daño a órganos y sistemas individuales, sino también a la sensibilidad insuficiente de las técnicas utilizadas para evaluar su funcionamiento.

¿Es el síndrome de insuficiencia orgánica múltiple en niños con enfermedades infecciosas? Se puede argumentar que se manifiesta en las formas más graves de enfermedades. En los niños con formas leves de enfermedades infecciosas, los síntomas clínicos de las lesiones de los órganos individuales generalmente no están determinados. Sin embargo, con las pruebas de instrumentación y de laboratorio a menudo no se detectan o compensados subcompensated fallo múltiple de órganos, que puede ser considerado como etapas preliminares de fallo múltiple de órganos, la disposición a fracaso total de la capacidad de compensación del organismo. Definición oportuna y detallada del estado funcional de los órganos y sistemas en las etapas preliminares de un fallo multiorgánico, y la disponibilidad de las reservas de su compensación sería ayudar a seleccionar el rango óptimo de las intervenciones terapéuticas y su modo de aplicación, anticipando el desarrollo de insuficiencia orgánica clínicamente manifiesta.

Con un aumento en la gravedad del síndrome tóxico en los niños están progresando trastornos hemodinámicos en la piel, los riñones, el hígado, hasta la aparición de la isquemia, el bloqueo circulatorio detectado en pacientes con las formas más graves de toxicidad en la etapa terminal de la enfermedad. En paralelo con los trastornos hemodinámicos en la sangre de los niños a acumular varios metabolitos, que tienen propiedades tóxicas, lo que constituye una violación de la función excretora renal, hígado y tracto gastrointestinal. Violación procesos de desintoxicación bioquímicos en el hígado indica la acumulación de amoníaco en la sangre de los niños con toxicosis, ya que el amoníaco tóxico reacción de traducción en urea relativamente inofensivo es uno de los más estables en términos filogenéticos. Lo mismo puede decirse sobre la acumulación en la sangre de fenol libre, que en el hígado se une al ácido glucurónico o sulfúrico y debe excretarse en esta forma con la orina. La acumulación en la sangre de péptidos de masa media (normalmente el 90% de ellos se excreta a través de los riñones) es evidencia de insuficiencia renal. Además, hemos encontrado que la capacidad de unión de la albúmina, que es la principal sorbente circulante de toxinas en la sangre, también se reduce drásticamente en proporción a la gravedad del síndrome tóxico, el grado de toxemia.

En consecuencia, la retención en metabolitos sanguíneos niños a una altura de signos clínicos de toxicidad causada no solamente por factores mecánicos asociados con el deterioro de recibo (entrega) de toxinas en la excreción de sus cuerpos, sino también con una violación solamente desintoxicante complejo que comprende la etapa de pre conversión bioquímica de los metabolitos y los procesos para su eliminación de organismo Sin embargo, el par de arranque de endotoxemia en niños con toxicosis tenemos en cuenta la reacción de la centralización de la circulación sistémica, que es la principal causa de la hipoxia circulatorio de órganos y tejidos del cuerpo del niño. Sin duda, una serie de funcionarios directamente implicados en la regulación del síndrome de adaptación descrito por Selye (1955), tiene un impacto directo sobre la aplicación y el mantenimiento de la centralización hemodinámica. Estos incluyen, en particular, son las hormonas del sistema renina-angiotensina, suprarrenales (catecolaminas, los corticosteroides, la aldosterona), la pituitaria (vasopresina), y una serie de sustancias biológicamente activas que participan en la regulación de una circulación y afectar la permeabilidad vascular: histamina, serotonina, cininas, etc. ., liberado de las células de depósito debido a una reacción estresante en niños con formas graves de enfermedades infecciosas.

Su presencia prolongada en la circulación de la sangre determina la conservación a largo plazo como la centralización de la circulación de la sangre, y por lo tanto el circulatorio "robar" de órganos y tejidos del cuerpo. Al parecer, el estrés temprano reacción (esencialmente defensiva) del organismo en determinadas circunstancias (esto incluye las características anatómicas y fisiológicas de los niños, y especialmente infekta - su virulencia) se convierte en angustia - sido proceso patológico profunda en el plan de pronóstico es extremadamente peligroso para el bebé.

Normalmente, la utilización de la mayoría de las hormonas, BAS y metabolitos ocurre en el hígado. En condiciones de patología infecciosa, el aumento de la producción de estas sustancias, combinado con la inhibición de la función hepática, conduce a su acumulación y a la conservación a largo plazo de altas concentraciones en la sangre. Su efecto patológico en el cuerpo se intensifica debido al hecho de que el desarrollo de síndromes tóxicos en los niños es la inactivación de sus inhibidores e inactivadores específicos que circulan en la sangre.

En consecuencia, en la patogénesis de la insuficiencia orgánica múltiple, naturalmente ocurre en niños con intoxicación, la importancia principal son el estrés infecciosas, trastornos de la circulación sistémica, con el desarrollo de isquemia mayoría de los órganos y tejidos del cuerpo del niño, el aumento de la hipoxia y el trastorno progresivo del metabolismo con la acumulación de productos metabólicos de desecho, la inmunosupresión y capacidades protectoras barreras biológicas a la microflora y sus sustancias tóxicas, el aumento de las concentraciones sanguíneas de varias toxinas, incluyendo mic y a sus toxinas, así como las hormonas y sustancias bioactivas. Y la retención de sustancias tóxicas en el cuerpo de un niño enfermo se debe no sólo a la posibilidad de deterioro de la entrega de toxinas en los órganos excretores, pero también una violación de la desintoxicación de todo el complejo, incluyendo las etapas preliminares de su tratamiento, conversión bioquímica y excreción.

El tercer vínculo en la patogénesis de la insuficiencia orgánica múltiple es aparentemente la formación de múltiples círculos viciosos, cuya carga mutua conduce a un resultado fatal inevitable. Como regla general, la base de los círculos viciosos son las reacciones de adaptación, que eventualmente se convierten en patológicas. La descompensación del sistema cardiovascular, los riñones y (o) el hígado también es la causa de la estimulación más fuerte a largo plazo de los centros vegetativos del cerebro y el sistema pituitario-adrenal. El agotamiento de este sistema fue descubierto por nosotros en el estudio de la patogenia de la insuficiencia suprarrenal aguda en niños con formas graves de TOC e infección meningocócica. Se ha revelado la relación entre la gravedad del síndrome tóxico y la paresia intestinal, así como el nivel de sustancias tóxicas (por ejemplo, PSM, que se acumula en toxicosis) y la deficiencia funcional de riñones e hígado. Por lo tanto, con el advenimiento de la descompensación funcional de incluso un órgano del sistema de desintoxicación y eliminación, se forma un círculo vicioso de formación de endotoxinas y una mayor profundización del proceso patológico. Hasta cierto punto, el desarrollo de la deficiencia de poliorganismos se asemeja a una avalancha de nieve, involucrando en su movimiento todo lo que está en camino. Entonces, en el cuerpo del niño: una falla en el trabajo de un órgano en una enfermedad infecciosa grave afecta el trabajo de otros, como un colapso.

Tratamiento de falla orgánica múltiple

Por lo tanto, la falla multiorgánica en niños con toxicosis es un proceso de auto profundización, una variante de un círculo vicioso, cuyo punto de partida es con mayor frecuencia la insuficiencia cardiovascular aguda y la renal-hepática. Con la aparición de falla orgánica múltiple, la probabilidad de un resultado desfavorable de la enfermedad aumenta significativamente. Sin embargo, el diagnóstico oportuno y las tácticas correctas de tratamiento pueden reducir los efectos adversos de la insuficiencia orgánica múltiple y prevenir la muerte del paciente.

Insuficiencia de múltiples órganos en niños con toxicosis requiere inclusión inmediata en los métodos de tratamiento complejo de órganos de soporte de vida funcional (ventilador, marcapasos, fármacos cardíacos y vasopresores), la eliminación extracorpórea de sustancias tóxicas (plasmaféresis, diálisis, hemofiltración, hemosorbtion et al.) Para restaurar las funciones de sus propios cuerpos desintoxicación y eliminación, lo que permitirá al cuerpo mantener la homeostasis de manera independiente.