Operaciones en aneurismas arteriales y malformaciones arteriovenosas del cerebro

Tratamiento quirúrgico de aneurismas arteriales

Hay dos enfoques fundamentalmente diferentes para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas:

1. Acceso intracraneal tradicional con la descarga de las arterias de soporte y la desconexión del aneurisma del flujo sanguíneo general al cortar el cuello o la oclusión forzada de la arteria que lleva el aneurisma (atrapamiento). En casos raros especialmente complejos que envuelven un saco aneurismático con un músculo o materiales sintéticos especiales (surgigel, tacocomb) se utiliza.
2. El método endovascular, cuya esencia consiste en llevar a cabo todas las manipulaciones dirigidas a desconectar el aneurisma, dentro del vaso bajo el control de los rayos X. La oclusión constante de un aneurisma se logra mediante la introducción de un catéter con balón separable o microespirales especiales (espirales).

El método intracraneal para desconectar el aneurisma es técnicamente más complicado y traumático para el paciente, pero ocupa el primer lugar en términos de confiabilidad.

La operación consiste en llevar a cabo la trepanación osteoplástica del cráneo, amplia apertura de las cisternas basales con la aspiración del líquido cefalorraquídeo, lo que permite reducir el volumen del cerebro y mejorar el acceso a las arterias de la base del cerebro. Usando un microscopio quirúrgico y una técnica microquirúrgica, la arteria portadora se aisla primero, luego se asignan una o dos arterias de flujo de salida. Esto se hace con el propósito de la posibilidad en el caso de la ruptura intraoperatoria del aneurisma de la aplicación de clips temporales. El escenario principal es la asignación del cuello del aneurisma. El cuerpo de un aneurisma, a excepción de los aneurismas gigantes, generalmente no se extirpa. Es suficiente para imponer un clip en el cuello del aneurisma, lo apaga confiablemente del torrente sanguíneo. Las pinzas de resorte extraíbles auto-retráctiles, desarrolladas en los años 70 del siglo XX por S. Drake y M. Yasargil, se utilizan en todo el mundo.

Las operaciones intracraneales pueden ser reconstructivas y deconstructivas. Todos los cirujanos tienden a realizar cirugías reconstructivas, que permiten apagar el aneurisma y conservar todas las arterias principales y principales. En los casos en que, debido a las peculiaridades de la ubicación anatómica y la forma del saco aneurismático, no se puede apagar de forma reconstructiva; Apague el aneurisma junto con la arteria. Muy a menudo, tal operación termina con un infarto cerebral y el desarrollo de un déficit neurológico severo en el paciente. A veces, en situaciones similares neurocirujanos prefieren no apagar el músculo arteria y envuelva aneurisma o materiales sintéticos especiales con el fin de reforzar las paredes exteriores de la fibrosis en desarrollo en respuesta a un cuerpo extraño.

Introducción endovascular de las operaciones se llevan a cabo catéter de globo desmontable en el lumen del aneurisma a través de la arteria carótida común (aneurisma de la carótida) o a través de la femoral (aneurisma basilar-pool vertebrobasilar). Para desactivar un aneurisma del torrente sanguíneo, se usan catéteres con balón especiales para diseñar F.A. Serbinenko. El balón se inyecta en la cavidad de un aneurisma bajo control de rayos X, se llena con una masa de silicona de endurecimiento rápido. El volumen de la silicona inyectada debe corresponder exactamente con el volumen de la cavidad interna del aneurisma. El exceso de este volumen puede conducir a la ruptura del saco aneurismático. La introducción de un volumen más pequeño no asegurará una oclusión confiable del aneurisma. En algunos casos, no es posible desactivar el aneurisma del balón mientras se mantiene la permeabilidad de las arterias. En estos casos, es necesario sacrificar la arteria de soporte, apagándola con un aneurisma. Antes de desconectar el aneurisma, se realiza una oclusión de prueba insertando solución salina en el balón. Si el plazo de 25-30 minutos sin déficit neurológico se profundiza, el globo se llena con silicona y siempre queda en la arteria que lleva cavidad cortándolo con un aneurisma. En la última década, el reemplazo de los globos en la mayoría de las clínicas incluye microarmas desmontables. El producto más progresivo de las nuevas tecnologías son las microarmas de platino separadas electrolíticamente. En agosto de 2000, más de 60,000 pacientes fueron operados con este método en todo el mundo. La probabilidad de una operación reconstructiva usando una espiral es mucho más alta, y la probabilidad de una ruptura intraoperatoria de un aneurisma es menor que con el uso de un balón.

Evaluando ambos métodos, se debe tener en cuenta que hasta ahora el lugar principal está ocupado por el intracraneal. Y este método, como más confiable y manejable, es necesario para llevar a cabo la mayoría de las operaciones. Las operaciones endovasculares deben realizarse solo con los aneurismas, cuya desconexión directa se asocia con una traumatización importante del cerebro.

Características de la técnica quirúrgica para la extirpación de malformaciones arteriovenosas

La extirpación o eliminación de la malformación arteriovenosa se refiere a las operaciones más complejas en neurocirugía. Requiere no solo una alta técnica quirúrgica del cirujano y un buen equipamiento técnico de la sala de operaciones (microscopio, microinstrumento), sino también conocimiento de las características de la extrusión. Para que la AVM no se pueda tratar como un tumor, no se puede extraer por partes, se necesita distinguir con precisión los vasos arteriales principales de las venas que drenan, poder aislarlos secuencialmente, coagularlos y cruzarlos. El sangrado que ocurre durante la cirugía de los vasos del AVM, el cirujano no preparado puede ser confuso, y cualquier pánico en tal operación está plagado de graves consecuencias, hasta un resultado letal. Por lo tanto, si un cirujano va a una operación tan compleja, debe conocer todas sus características, las posibles complicaciones y los métodos para tratarlas.

La primera condición es que no puede ir a la cirugía sin tener una idea completa del tamaño de la malformación, su ubicación y todas las fuentes de suministro de sangre. El error puede llevar al hecho de que el cirujano inevitablemente encuentra las paredes del AVM y las daña. La ventana de trepanación de tamaño insuficiente complica en gran medida las acciones del cirujano y permite una operación atraumática. La ventana de trepanación debe ser 1.5-2 veces mayor que el tamaño máximo de la AVM.

La duramadre se abre franja de corte arqueada en todos los lados por AVM y superior a su tamaño de 1,5-2 cm. Convexital ubicación de la AVM es muy importante para no dañar las venas de drenaje, que son a menudo contorneado y transmisión a través de la piel adelgazada. La eversión de la duramadre también es un momento importante y crucial. Por un lado, la membrana puede soldarse a las venas y vasos de drenaje del AVM, y por otro lado, los vasos de la envoltura pueden participar en el suministro de sangre del AVM. Este paso debe realizarse utilizando ópticas y, si no es posible separar fácilmente la envolvente de los recipientes de la MAV, debe cortarse y dejarse con el corte del borde.

Es importante evaluar correctamente los límites de la malformación y sobre el perímetro del perímetro, aracnoides coagulados y disecados y conchas blandas. Las venas drenantes persisten. Las principales arterias de alimentación se localizan en cisternas subaracnoideas o profundas en surcos, por lo que pueden aislarse con un trauma mínimo.

La determinación de las fuentes de suministro de sangre, es necesario distinguir entre ellos el principal y secundario. La iniciación de la malformación arteriovenosa debe estar cerca de las principales fuentes de suministro de sangre, pero no se puede dañar ni desconectar las venas de drenaje. La AVM existe un equilibrio entre el afluente y la sangre que fluye, la salida de sangre dificultad menor conduce inevitablemente a un fuerte aumento de volumen de AVM, hiperinflación sus venas y la rotura simultánea de más de ellos. Si no se dañan los vasos superficiales, sino intracerebral, la sangre se precipita hacia el cerebro y los espacios subaracnoideos, lo que causa un prolapso agudo del cerebro. Para evitar esto, debe conocer las siguientes reglas:

1. Se asigna AVM y conduce las arterias a una distancia de las venas de drenaje principal.
2. Si las arterias principales y las venas de drenaje se localizan cerca, usando microtecnología, la vena de drenaje se excreta y se delimita con tiras de algodón.
3. Si la pared venosa se daña durante el aislamiento y la hemorragia es grave, no se puede cerrar o coagular. Es necesario colocar una tira de algodón humedecida con peróxido de hidrógeno y presionarla con una espátula para que la hemorragia disminuya, pero el flujo sanguíneo a través de la vena se conserva.
4. La coagulación o recorte de la vena provocará una disminución del flujo de sangre y de las complicaciones ya descritas, por lo que es mejor esperar y lograr una hemostasia completa sin desconectar la vena. Incluso si la primera vez que la sangre se filtra más allá de la chaqueta acolchada, no se apresure. Después de 5-10 minutos, el sangrado generalmente se detiene. Incluso es mejor realizar una hemostasia con una esponja hemostática como "Spongostan".
5. Antes de la coagulación de la arteria principal, debe asegurarse de que esto no sea una vena, porque y la sangre escarlata fluye por las venas. Pero dado que la pared venosa es más delgada que la pared arterial, es de color más rojo que la arteria. A veces, se puede ver un flujo turbulento de sangre a través del microscopio. Las arterias tienen un débil color rosa. Con la coagulación con una corriente débil, la pared venosa se contrae fácilmente y una arteria grande se presta a la coagulación. Pero esto no es suficiente para identificar con precisión la arteria y la vena. En caso de duda, puede colocar un clip vascular extraíble en la supuesta arteria. Si no se siguió ninguna reacción, entonces es un vaso arterial. Si, literalmente, AVM comienza a aumentar en volumen y la pulsación aumenta, la vena se recortó, y el clip debe eliminarse inmediatamente.
6. Es necesario distinguir la malformación de todos los lados, pero principalmente de las fuentes de suministro de sangre. En este caso, una succión delgada resecó el tejido cerebral, que se encuentra antes del cuerpo de la malformación, pero para no dañar sus vasos. Todas las arterias y venas secundarias que ocurren en el camino se coagulan secuencialmente y se cruzan. Tales recipientes pueden ser varias docenas. Si el sangrado no proviene del cuerpo de la malformación, sino de los vasos principales o que retiran a 1,5-2 mm de diámetro, se deben coagular con pinzas bipolares.
7. A medida que se apagan las principales arterias de alimentación, el volumen de malformación puede disminuir y su color se vuelve más oscuro. Sin embargo, uno no debe descansar hasta que la MAV se elimine por completo, porque Las arterias secundarias que pueden causar una hemorragia grave cuando la pared de malformación está dañada todavía no están apagadas.
8. Al eliminar la MAV, el cirujano puede dejar pasar desapercibidas sus áreas en la sustancia cerebral. Especialmente es peligroso si se conserva el flujo arterial hacia ellos y se perturba el flujo de salida. En estos casos, inmediatamente después de la eliminación de la malformación arteriovenosa, puede comenzar la "hinchazón" del cerebro y el sangrado de las paredes de la herida del cerebro. Puede haber varias fuentes de sangrado. Puntos de hemorragia necesitan cubrir con tiras de algodón, presione ligeramente con una espátula y rápidamente iniciar secuencialmente alrededor de cada fuente de sangrado, resecar médula de succión y la búsqueda de coagulado líder-cial recipiente arteria o klipirovat ella.
9. Antes de cerrar la herida, debe asegurarse de que la hemostasia sea confiable, para lo cual el anestesista crea artificialmente una leve hipertensión arterial. No puede coser la cáscara en un contexto de presión arterial baja. Varios autores intentan explicar la hinchazón aguda del cerebro después de la eliminación de la AVM por su hiperemia aguda, debido a la eliminación de la fuente de "revelación". Esto es especialmente peligroso en los casos cuando el líder de la arteria principal tiene una longitud de más de 8 cm. Sin embargo Yashargil convencido de que la fuerte "hinchamiento" es sólo una consecuencia de la extirpación no radical de AVM.
10. Si, a pesar de todas las precauciones, aún apaga prematuramente la vena de drenaje y la AVM aumenta en volumen, debe bajar su presión arterial de manera urgente a 70-80 mmHg. Esto puede prevenir múltiples rupturas de sus vasos y permitirle encontrar arterias de alimentación y desactivarlas consistentemente.
11. Sin embargo, si se han producido múltiples estallidos de vasos AVM, no se apresure a coagularlos, esto solo aumentará el sangrado. Presiónelos con tiras de algodón humedecidas con peróxido de hidrógeno, y tan pronto como sea posible busque arterias de alimentación y apáguelas. Solo tales tácticas salvarán la vida del paciente.
12. Si el cirujano sobreestima sus habilidades y durante la operación se da cuenta de que no puede producir la extirpación radical, puede detener la operación si:
    • a) el flujo de salida de AVM no ha sido violado;
    • b) el flujo arterial hacia él se reduce;
    • c) la hemostasia es ideal incluso en el contexto de la hipertensión arterial artificial.
13. No puede ir intencionalmente para la eliminación parcial de la malformación arteriovenosa.
14. Yendo a la cirugía, siempre debe pensar en la posible transfusión de sangre. Cuanto mayor sea el tamaño de la MAV, más sangre se requerirá durante la operación.
15. La pérdida de sangre de hasta 1 litro puede compensarse con soluciones de reemplazo de plasma, sin embargo, la pérdida de sangre grande requiere una transfusión de sangre. Recomendamos realizar muestras de sangre hasta 200 ml antes de la operación 1-2 veces en el paciente mismo, y reinfusión durante la operación. Esto permite en la mayoría de los casos prescindir de la sangre del donante.
16. La radicalidad de la extirpación de AVM está indicada por un cambio en la coloración de todas las venas de drenaje: se vuelven de color cereza oscuro. La preservación de al menos una veta roja brillante indica una operación no quirúrgica.

Junto con la extirpación radical de la malformación arteriovenosa, la oclusión endovascular de la MAV se ha introducido en los últimos años. Para este propósito, se usa la introducción de varias sustancias de trombos en los vasos de malformación. Anteriormente, estas fueron composiciones basadas en compuestos de cola - cianocrilatos. Ahora la más prometedora es la embolina, que es una solución al 10% de poliuretano lineal de bajo peso molecular en dimetilsulfóxido anhidro. La embolia durante el contacto con la sangre provoca un rápido desarrollo de la consistencia fibrilar-elástica del trombo. En la mayoría de los casos, la MAV se puede desactivar subtotalmente (90-95%), esto es suficiente para evitar su ruptura repetida. La oclusión endovascular está más indicada en pacientes con ganglios subcorticales de AVM y un puente, así como con AVM gigante de cualquier ubicación. En una serie de casos, la embolización endovascular de la AVM se realiza como la primera etapa antes de su extirpación radical. Esto logra una reducción en la pérdida de sangre durante una cirugía abierta.

Las malformaciones de volumen pequeño y mediano también pueden ser coaguladas por un haz de protones dirigido, pero la aplicación de este método es posible solo en clínicas que están equipadas con un acelerador lineal. En este sentido, el método aún no ha encontrado una amplia aplicación.

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