Pericarditis aguda

La pericarditis aguda es una inflamación aguda de las hojas pericárdicas visceral y parietal (ambas con derrame pericárdico y sin ella) de diversas etiologías. La pericarditis aguda puede ser una enfermedad independiente o una manifestación de enfermedad sistémica.

Código ICD-10

• 130. Pericarditis aguda.

Se incluye un derrame pericárdico agudo.

• 130.0. Pericarditis idiopática aguda no específica.
• 130.1. Pericarditis infecciosa
• 130.8. Otras formas de pericarditis aguda.
• 130.9. Pericarditis aguda, no especificada.

Epidemiología de la pericarditis aguda

La incidencia de pericarditis aguda es difícil de evaluar, ya que en muchos casos la enfermedad no se diagnostica. La incidencia de pericarditis aguda entre los pacientes hospitalizados es de aproximadamente 0,1%. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad.

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Causas de la pericarditis aguda

Alrededor del 90% de los casos de pericarditis aguda aislada tienen una etiología viral o desconocida. La pericarditis aguda idiopática se diagnostica si no se establece una etiología específica con un examen estándar completamente completo. No hay diferencias clínicas entre los casos idiopáticos y la pericarditis viral (probablemente la mayoría de los casos idiopáticos son infecciones virales diagnosticadas).

Típicamente en el pasado, las causas de la pericarditis aguda (tuberculosis o infección bacteriana) se han vuelto raras. Las infecciones bacterianas causadas por la infección de alimentación directa de pulmón purulenta pericarditis aguda en lesiones penetrantes del tórax, absceso subdiafragmático o por infección hematógena con infarto abscesos o endocarditis infecciosa. La tuberculosis debe considerarse en casos de pericarditis aguda sin flujo rápido, especialmente en grupos de pacientes con alto riesgo de tuberculosis.

La pericarditis aguda puede ocurrir en pacientes con infarto de miocardio; más a menudo se desarrolla 1-3 días después del infarto transmural (presumiblemente debido al efecto del miocardio necrótico en el pericardio adyacente); la segunda forma de pericarditis aguda asociada con el infarto de miocardio, el síndrome de Dressler, generalmente ocurre semanas o meses después del infarto de miocardio. La pericarditis aguda puede desarrollarse después de un daño cardíaco traumático, cirugía en el pericardio o después de un ataque cardíaco. El síndrome poscardiotiroideo, como el síndrome de Dressler, se presume de naturaleza autoinmune y se presenta con signos de inflamación sistémica, que incluyen fiebre y poliserositis. La incidencia de pericarditis en el infarto de miocardio se reduce después del tratamiento de reperfusión.

La pericarditis aguda también se observa en pacientes con uremia que necesitan hemodiálisis, fiebre reumática, LES, artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas. Se observó una alta incidencia de pericarditis aguda durante la irradiación del tórax y el mediastino.

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Patogenia de la pericarditis aguda

Todos los síntomas de la pericarditis aguda no complicada se deben a la inflamación del pericardio. Aumento de la permeabilidad vascular durante la inflamación conduce a la exudación de fracciones de la sangre líquido pericárdico, el fibrinógeno, que se deposita en forma de fibrina y forma catarral, fibrinosa y luego pericarditis (seca). En amplia implicación en la inflamación de la exudación pericardio de fracciones de la sangre líquido excede la reabsorción, lo que resulta en la formación de derrame cardíaca peri (derrame pericárdico). Dependiendo de la etiología de la pericarditis aguda, derrame puede ser seroso, seroso-fibrinosa, hemorrágico, supurativa, pútrido. Desplazamiento grandes derrames pericárdicos pueden alcanzar litros o más (normalmente en la cavidad pericárdica contiene 15-35 ml de líquido seroso). La acumulación rápida incluso de una pequeña cantidad de esta puede conducir a un aumento de la presión en la cavidad pericárdica. La infracción resultante de llenar las cavidades derechas del corazón conduce a un aumento compensatorio en la presión venosa sistémica. Si la presión en la cavidad pericárdica se hace igual o mayor que la presión del corazón derecho el relleno de cavidades en desarrollo taponamiento cardíaco con el colapso de la aurícula derecha y el ventrículo en diástole y una caída en el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica, aproximadamente el 15% de los pacientes con pericarditis aguda, miocarditis combinado.

Síntomas de la pericarditis aguda

El diagnóstico de "pericarditis aguda" generalmente se administra a pacientes con una tríada característica:

• auscultación del ruido de fricción pericárdica;
• dolor en el pecho;
• cambios secuenciales típicos en el ECG.

El examen adicional tiene como objetivo evaluar la presencia de derrame pericárdico y trastornos hemodinámicos, así como determinar la causa de la enfermedad.

Anamnesis y quejas de pacientes

La mayoría de los pacientes con pericarditis aguda (90%) experimentan dolor en el pecho:

• el dolor se localiza detrás del esternón con extensión al cuello, hombro izquierdo, brazos, músculos trapecios; los niños experimentan dolor epigástrico;
• la aparición del dolor puede ser repentina, luego el dolor se vuelve permanente (dura varias horas y días), a menudo monótono, puede ser agudo, brusco, con ardor o presión;
• La intensidad del dolor puede variar de leve a grave;
• el dolor generalmente aumenta con la inspiración, en posición supina, al tragar, o cuando el cuerpo se mueve, disminuye en una posición sentada directamente o con una inclinación hacia adelante;
• en algunos casos, el dolor en el corazón puede estar ausente, por ejemplo, a menudo se observa con pericarditis en pacientes con artritis reumatoide.

Al estudiar la anamnesis de la enfermedad en pacientes, se puede encontrar una conexión entre la aparición de dolor en el corazón y la infección; en el período prodrómico, se pueden observar fiebre, debilidad, mialgia. La información sobre tuberculosis, enfermedades autoinmunes o tumorales en el pasado puede ayudar en el diagnóstico de causas específicas de pericarditis aguda.

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Síntomas clínicos que permiten la sospecha de derrame pericárdico

Quejas del paciente

• La sensación de compresión, incomodidad en el pecho.
• Palpitación.
• Tos persistente de "ladridos", dificultad para respirar, ronquera.
• Ichota, disfagia.

Examen físico

• Sistema cardiovascular
  • La expansión de la matidez cardiaca en todas las direcciones, el cambio de los límites del corazón al cambiar de posición (zona de torpeza en el segundo y tercer espacio intercostal de pie se reduce, y en la extendida inferior), una intensidad inusual de embotamiento del corazón, la coincidencia de la zona de torpeza absoluta del corazón con la matidez relativa de la zona en las divisiones inferiores .
  • El desplazamiento del impulso apical hacia arriba y hacia abajo desde el límite inferior de la estupidez del corazón (el signo de Jardín), el impulso apical se debilita.
  • Hinchazón de las venas cervicales, un aumento en la presión venosa central.
  • Los sonidos del corazón se debilitan bruscamente en la parte inferior izquierda de la falta de brillo del corazón, pero se puede oír bien desde dentro del impulso apical.
  • Si hay una fricción pericárdica, es mejor escuchar en la posición supina al final de la inspiración (Potena síntomas) o por la inclinación de la cabeza hacia atrás (Gerks síntomas), con un aumento de derrame de ruido puede desaparecer.
  • Taquicardia (puede estar ausente en hipotiroidismo o uremia).
  • Akrotsianoz. 
• Sistema respiratorio
  • Signo de Edward - sonido de percusión romo debajo del ángulo de la escápula izquierda debido a la compresión del pulmón izquierdo con derrame pericárdico, en este lugar se fortalece el temblor vocal, la respiración se debilita. Cuando se inclina hacia adelante, la opacidad debajo de la escápula desaparece, pero aparecen pequeños estertores burbujeantes (signo de Pen).
• Sistema del sistema digestivo
  • El abdomen no participa en el acto de respirar (signo de invierno) debido a la limitación de la movilidad del diafragma.
  • Los derrames pericárdicos pequeños o que se acumulan lentamente pueden ser asintomáticos. Se observan grandes derrames en no más del 5% de los casos de pericarditis aguda. El derrame pericárdico no reconocido puede conducir a un deterioro rápido e inesperado de la condición y muerte del paciente por taponamiento cardíaco.

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Complicaciones de la pericarditis aguda

• taponamiento cardíaco;
• las recaídas de pericarditis aguda ocurren en 15-32% de los pacientes; más a menudo con pericarditis autoinmune, algunos casos de recaída pueden estar asociados con la reactivación de pericarditis viral o tratamiento inadecuado en el primer episodio de pericarditis aguda. Las recaídas ocurren más a menudo después del tratamiento con glucocorticoides, pericardiotomía o creación de ventana pericárdica, con menos frecuencia después del tratamiento con colchicina; las recaídas pueden repetirse por varios años de manera espontánea o al suspender el uso de medicamentos antiinflamatorios;
• pericarditis crónica constructiva en el resultado (menos del 10%).

La pericarditis aguda idiopática o viral rara vez se complica con el taponamiento cardíaco. Situaciones con la amenaza de taponamiento cardiaco incluyen fresca moderada o grande o creciente derrame, purulenta pericarditis aguda, pericarditis aguda tuberculosa, hemorragia pericárdica. El mayor riesgo de progresión a derrame pericárdico en pacientes con taponamiento han surgido recientemente con gran derrame pericárdico con signos de colapso diastólico del corazón derecho. Aunque pequeños (según la ecocardiografía transtorácica) efusiones probabilidad taponamiento baja, puede ocurrir de repente en el caso de rápida acumulación de fluido, tal como hemopericardio, o si de hecho hay un derrame grande pero inusualmente dispuesto, no reconocida con la ecocardiografía transtorácica, así como algunos casos de una combinación de un gran derrame pleural y un pequeño derrame pericárdico. Por lo tanto, es necesario taponamiento sospechoso de violaciónes de la hemodinámica de los pacientes, independientemente de la cantidad de líquido pericárdico. El taponamiento cardíaco puede ocurrir bruscamente bruscamente o ser observado durante un tiempo prolongado. Los síntomas clínicos de taponamiento cardíaco depende del grado de aumento de la presión pericárdico: el aumento suave de la presión (<10 mm Hg) taponamiento a menudo asintomática, especialmente a moderada y al aumento de presión agudo (> 15 y hasta 20 mm Hg) se produce una sensación de incomodidad en el corazón y falta de aliento. Los diagnósticos clínicos e instrumentales de los taponamientos se presentan a continuación. Si hay una sospecha de taponamiento cardíaco, está indicado realizar un estudio ecocardiográfico de urgencia.

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Síntomas clínicos indicativos de taponamiento cardíaco o su amenaza en la pericarditis aguda

Quejas del paciente

• la aparición de ataques agonizantes de debilidad severa con un pulso débil y frecuente;
• la aparición de desmayos, mareos, miedo a la muerte;
• aumento de la disnea (debido a la hipovolemia del pequeño círculo de la circulación sanguínea).

Datos de inspección y métodos de investigación física:

Sistema cardiovascular:

• hinchazón de las venas cervicales (menos notable en pacientes con hipovolemia); altos índices de presión venosa central (200-300 mmW), con la excepción de los casos de taponamiento a baja presión en pacientes con hipovolemia; disminuye la presión venosa en la inspiración persiste;
• hipotensión arterial (puede estar ausente, especialmente en pacientes con hipertensión arterial observada previamente);
• Tríada de Bek con taponamiento pericárdico: hipotensión arterial, debilitamiento de los tonos cardíacos, expansión de las venas yugulares;
• pulso paradójico: una disminución en la presión arterial sistólica en más de 10 mm Hg. Cuando se inhala;
• aumentar la taquicardia;
• pulso periférico débil, debilitado por la inspiración;
• pronunciada acrocianosis. 

Sistema respiratorio: 

• dificultad para respirar o respiración rápida en ausencia de sibilancias en los pulmones.

Sistema del sistema digestivo:

• aumento y dolor del hígado;
• apariencia de ascitis

Inspección general:

• la posición del paciente sentada con una inclinación hacia adelante y frente apoyada en la almohada (postura de Breitman), una postura de arco profundo;
• palidez de la piel, cianosis gris, extremidades frías;
• puede haber hinchazón de la cara, hinchazón del hombro y del brazo, más a la izquierda (compresión de una vena sin nombre);
• crecimiento de edema periférico

En los casos más severos, los pacientes pueden perder el conocimiento y, con la excepción de un aumento en la presión venosa, el cuadro clínico se parece al shock hipovolémico. Un taponamiento cardíaco que se desarrolla imperceptiblemente puede debutar con síntomas de complicaciones asociadas con una alteración de la circulación sanguínea en los órganos: insuficiencia renal, shock hepático, isquemia mesentérica. El taponamiento cardíaco en un paciente con fiebre puede considerarse erróneamente como un choque séptico.

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La técnica de determinar el pulso paradójico

El manguito se inyecta a una presión mayor que la presión sistólica. Con un lento descenso de aire escuchando el tono intermitente Korotkov. Comparando con el punto de ajuste de ciclo respiratorio del paciente a la que se escucha el tono en la exhalación y desaparece en la inhalación. Con una mayor disminución de la presión en el manguito, se alcanza un punto en el que el tono se escucha durante todo el ciclo de respiración. La diferencia en la presión sistólica entre estos puntos es más de 10 mm Hg. Se define como un pulso paradójico positivo. Para la orientación clínica rápida, esta característica también puede ser estudiada por simple palpación del pulso radial, lo que disminuye significativamente o desaparece durante respiraciones superficiales normales. Pulso paradójico no es síntoma patognomónica de taponamiento cardíaco y también se puede observar en la embolia pulmonar, la regurgitación mitral sub-aguda, infarto ventricular derecho, el asma bronquial. Por otro lado, un pulso paradójico es difícil de detectar en los pacientes con taponamiento cardíaco en estado de shock severo, sino que también puede estar ausente en el taponamiento cardíaco en pacientes con cambios patológicos concomitantes del corazón: insuficiencia de la válvula aórtica, la comunicación interauricular, hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo,

Métodos instrumentales para el diagnóstico del taponamiento cardíaco (Directrices para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pericárdicas de la Sociedad Europea de Cardiología, 2004)

Método de investigación	Resultados del estudio con taponamiento cardíaco
ECG	Puede ser normal o tener cambios inespecíficos (punta ST-T); alteración eléctrica (variabilidad del voltaje QRS, con menor frecuencia de la onda T, causada por una excesiva movilidad cardíaca), bradicardia (en la etapa tardía); disociación electromecánica (en la fase atonal)
Radiografía de tórax	Aumento de la sombra cardíaca con patrón pulmonar normal
EcoCG	Más "circular" derrame pericárdico: a finales de colapso diastólico de la aurícula derecha (los signos más sensibles observaron en el 100% de los pacientes con taponamiento cardíaco), colapso diastólico temprano de la pared libre anterior del ventrículo derecho; colapso del ventrículo derecho, continuando más de un tercio de la diástole (el síntoma más específico); colapso de la pared auricular izquierda al final de la diástole y al comienzo de la sístole (se observa en aproximadamente el 25% de los pacientes con taponamiento tiene una alta especificidad); un aumento en el grosor de las paredes del ventrículo izquierdo en la diástole, pseudohipertrofia "; dipatazina vena cava inferior, una disminución en el colapso de la vena cava inferior en la inspiración (menos del 50%); "Un corazón oscilante"
DEMG	Fortalecer el flujo tricuspídeo y la reducción del flujo mitral durante la inspiración (con la exhalación invertida); Las venas sistémicas redujeron el flujo sistólico y diastólico en la exhalación y aumentaron el reflujo con la contracción auricular
Ecocardiografía Doppler color	Fluctuaciones significativas del flujo mitral y tricuspidal asociadas con la respiración
Cateterismo cardíaco	Confirmación del diagnóstico y evaluación cuantitativa de los trastornos hemodinámicos; presión de la aurícula derecha se incrementó en un 10-30 mmHg (sistólica almacenado X-caída y está ausente o se reduce la curva de caída de presión Y-diastólica en la aurícula derecha y la presión venosa sistémica); la presión en la cavidad pericárdica y aumentó casi igual a la presión en la aurícula derecha (ambos a reducida zdoh presión) presión srednediastolicheskoe en el ventrículo derecho aumentado y igual a la presión en la aurícula derecha y la presión en la cavidad pericárdica (sin "pegado de diastólica y mesetas"); la presión arterial pulmonar diastólica es ligeramente elevada y puede estar a una presión en el ventrículo derecho - presión capilar pulmonar también se incrementa y casi igual a la presión en la cavidad pericárdica y la presión auricular derecha: la presión arterial sistólica en el ventrículo izquierdo y la aorta puede ser normal o reducida Confirmación de que la aspiración resultados derrame pericárdico en la mejora de la hemodinámica de identificación trastornos hemodinámicos concomitantes (insuficiencia ventricular izquierda, la constricción, giperten pulmonar ziya)
Angiografía de los ventrículos derecho e izquierdo	Colapso auricular y pequeñas cavidades hiperactivas de los ventrículos
Tomografía computarizada	Cambio en la configuración de los ventrículos y las aurículas (colapso auricular y ventricular)

Ejemplo de la formulación del diagnóstico

Pericarditis idiopática aguda. HK0 (1 FC).

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Diagnóstico diferencial de pericarditis aguda

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo con otras enfermedades, que se caracterizan por dolor detrás del esternón. La primera de tales descartar causas que amenazan la vida de dolor y el corazón, tales como infarto de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar, angina de pecho. El diagnóstico del Plan diferencial incluye la pleuresía o perineumonía, neumotórax espontáneo, herpes zoster, esofagitis, espasmo esofágico, rotura esofágica, en algunos casos - gastritis aguda y úlcera péptica, hernia diafragmática traumática, síndrome de Tietze y otras enfermedades en las que hay un dolor en el pecho . Ruido de fricción pericárdica debe distinguirse del ruido de la fricción de la pleura, éste desaparece cuando apnea, mientras que la fricción pericárdica durante apnea se mantiene.

Los cambios en el electrocardiograma con pericarditis aguda son similares a los cambios en el infarto de miocardio, el síndrome de repolarización temprana y el síndrome de Brugada. Sin embargo, si la elevación del ST infarto de miocardio en forma de cúpula, con cambios recíprocos en la depresión focal del segmento ST, y se difunde como en pericarditis aguda (AT puede ser localizado pericarditis postinfarto elevación y el segmento ST); caracterizada por la formación de Q patológico y una disminución en el voltaje de la onda R, T negativo aparece antes de la normalización de ST, la depresión PR es atípica. En el síndrome de repolarización temprana, la elevación del segmento ST se observa en menos derivaciones. No hay depresión del segmento PR y cambios en la etapa ST-T. En el síndrome de Brugada, el aumento del segmento ST se limita a las derivaciones torácicas derechas (VI-VZ) en el contexto de cambios en el complejo QRS. Similar al bloqueo de la pierna derecha del paquete.

Con la inflamación pericárdica, el diagnóstico diferencial se realiza con derrames de naturaleza no inflamatoria (con insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, hipotiroidismo).

Los signos clínicos de taponamiento cardíaco diferencian con otras condiciones urgentes que causan hipotensión, shock y aumentan la presión venosa sistémica, incluyendo shock cardiogénico en enfermedades del miocardio, infarto de miocardio de ventrículo derecho, insuficiencia cardíaca derecha aguda causada por embolia pulmonar, o por otras razones. La evaluación de los resultados de la ecocardiografía en pacientes con sospecha de taponamiento cardíaco, hay que tener en cuenta que el colapso diastólico de la aurícula derecha, característico de taponamiento cardiaco puede ser debido y masivo derrame pleural.

Para el diagnóstico de miocarditis concomitante en pacientes con pericarditis aguda, los siguientes síntomas son importantes:

• inexplicable debilidad y fatiga durante el ejercicio, palpitaciones,
• arritmias, especialmente arritmias ventriculares;
• signos ecocardiográficos de disfunción miocárdica;
• Elevación del segmento ST al inicio de la enfermedad;
• aumento del nivel de troponina I durante más de 2 semanas, CK y mioglobina.

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Diagnóstico de pericarditis aguda

El signo patognomónico de la pericarditis aguda es el ruido de fricción pericárdica, que se determina en el 85% de los pacientes con esta enfermedad:

• Ruido al rascar, raspar, como frotar la piel contra la piel;
• El ruido típico (más del 50% de los casos) tiene tres fases:
  • Primera fase - soplo presistólico que precede al tono I, que ocurre durante la sístole auricular;
  • 2 ° fase - soplo sistólico entre los tonos I y II, que se produce en la sístole de los ventrículos y coincide con el pico del pulso en las arterias carótidas;
  • Tercera fase: el soplo diastólico temprano después del tono II (generalmente el más débil) refleja el llenado rápido de los ventrículos en la diástole temprana;
• con taquicardia, fibrilación auricular o al inicio de la enfermedad, el ruido puede ser una sístole sistólica-diastólica o monofásica en dos fases;
• el ruido se escucha mejor sobre el borde inferior izquierdo del esternón dentro de los límites de la estupidez absoluta del corazón y no se lleva a cabo en ningún lado;
• el ruido es variable en el tiempo, se escucha más débil al comienzo de la enfermedad. Para no perderlo, es necesaria la auscultación repetida frecuente;
• puede persistir incluso con la aparición de derrame pericárdico.

A menudo los pacientes tienen temperatura subfebril; pero la fiebre por encima de 38 C con escalofríos es inusual y puede indicar la probabilidad de una pericarditis aguda bacteriana purulenta. De acuerdo con la etiología, puede haber otros signos de una enfermedad general o sistémica. El ritmo del corazón con pericardio agudo suele ser correcto, pero a menudo hay una taquicardia. La respiración puede ser superficial debido al dolor; dificultad para respirar es posible.

En presencia de derrame pericárdico, los síntomas surgen debido a un aumento en el volumen del saco pericárdico, una violación del matraz venoso y una disminución en el gasto cardíaco.

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Diagnóstico instrumental y de laboratorio de la pericarditis aguda

Cambios en el ECG: el tercer signo de diagnóstico clásico de pericarditis aguda (se produce en el 90% de los pacientes). Los cambios típicos de ECG pasan sistemáticamente por 4 etapas.

• En la etapa temprana de aguda pericarditis típica elevación del segmento ST con ondas T positivas de todos los cables excepto conduce AVR y VI, y la desviación del segmento PR en una dirección opuesta a la R. Diente En algunos casos, la depresión del segmento PR se observa en ausencia de elevación del segmento ST.
• Unos días más tarde, el segmento ST, y luego el PR, vuelven a la línea de contorno
• Dientes T progresivamente aplanados e invertidos en la mayoría de las derivaciones.
• El ECG por lo general vuelve a su estado original después de 2 semanas.
• En pacientes con pericarditis urémica, los cambios típicos del ECG pueden estar ausentes. Con derrame pericárdico, son característicos el bajo voltaje del ECG y la taquicardia sinusal.

El ecocardiograma transtorácico es el estándar para el diagnóstico no invasivo de derrame pericárdico. Debe ser realizado por todos los pacientes con pericarditis aguda o con sospecha de enfermedad. Cuando ecocardiografía en pacientes con pericarditis aguda puede ser detectado derrame pericárdico, ehosvobodnoe característica de que es el espacio entre el pericardio parietal y visceral. Los derrames pequeños están representados por un espacio libre de eco de menos de 5 mm y son visibles en la parte posterior del corazón. Con efusiones moderadas, el grosor del espacio libre de eco es de 5-10 mm. Las efusiones grandes tienen un grosor de más de 1 cm y rodean completamente el corazón. La presencia de efusión confirma el diagnóstico de pericarditis aguda, pero en la mayoría de los pacientes con pericarditis seca seca el ecocardiograma es normal. La ecocardiografía permite configurar los trastornos hemodinámicos causados por el desarrollo de taponamiento cardíaco, que caracterizan, por lo tanto, la importancia de derrame, así como para evaluar la función del miocardio, que es importante para el diagnóstico de la miocarditis concomitante. La ecocardiografía transesofágica es útil para caracterizar efusiones locales, engrosamiento pericárdico y lesiones tumorales pericárdicas.

La radiografía de tórax se realizó para evaluar la sombra del corazón, los cambios en los pulmones y las excepciones al mediastino, que pueden indicar una etiología específica de la pericarditis. Cuando la sombra del corazón pericarditis aguda seco no se cambia significativamente .. Cuando derrame pericárdico (250 ml) un aumento y un cambio de configuración de la sombra del corazón ( "jar sombra" forma esférica en un derrame aguda forma grande, triangular con las efusiones de larga existente), ondulación circuito de atenuación sombras del corazón

Análisis de sangre de laboratorio (análisis general, análisis bioquímico):

• los pacientes con pericarditis aguda generalmente tienen signos de inflamación sistémica, que incluyen leucocitosis, un aumento de la VSG y un aumento en el nivel de proteína C reactiva;
• se observa un nivel ligeramente elevado de troponina I en el 27-50% de los pacientes con pericarditis viral o idiopática sin otros signos de daño miocárdico. El nivel de troponina normalizado en 1-2 semanas, un aumento más prolongado indica una miopericarditis que empeora el pronóstico; un aumento en el nivel de CK en la pericarditis aguda se observa con menos frecuencia;
• La creatinina y el plasma de urea se incrementaron bruscamente con pericarditis aguda urémica;
• prueba de infección por VIH

Estudios adicionales con pericarditis aguda

Pruebas de sangre de laboratorio adicionales según indicaciones clínicas:

• examen bacteriológico (siembra) de sangre en caso de sospecha de pericarditis aguda purulenta;
• título de antiestrepolisina-O para la fiebre reumática sospechosa (en pacientes jóvenes);
• factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos al ADN, especialmente si la enfermedad es prolongada o severa con manifestaciones sistémicas;
• evaluación de la función de la glándula estiloides en pacientes con derrame pericárdico grande (sospecha de hipotiroidismo):
• Por lo general, no se muestran estudios especiales sobre virus cardiotropic, ya que sus resultados no cambian las tácticas de tratamiento.

Ejercicio de prueba de tuberculina, examen de esputo para mycobacterium tuberculosis, si la enfermedad continúa más de un pedeli.

Pericardiocentesis se muestra en la taponamiento cardíaco o sospecha purulenta, tuberculosa o tumor pericarditis aguda exudativa. Clínica y eficacia diagnóstica drenaje rutina gran derrame pericárdico (más de 20 mm en la diástole presentaron ecocardiografía no probada. Pericardiocentesis no se muestra, si el diagnóstico puede establecerse sin este estudio, o si el exudado bajo pericarditis agudas virales o idiopáticas típicos reabsorbe debido tratamiento pericardiocentesis antiinflamatorio está contraindicado en los casos de sospecha disección aórtica, la coagulopatía no corregida, el tratamiento anticoagulante (si va a peri ardiotseptezu pacientes que reciben continuamente anticoagulantes en el interior, debería reducir INR <1,5), trombocitopenia menos de 50x10 ⁹ / L.

Fluido Análisis pericárdico debe incluir el estudio de la composición celular (leucocitos, células tumorales), proteínas, lactato deshidrogenasa, adenosina desaminasa (marcador de la respuesta inmune mediada por células frente a Mycobacterium tuberculosis, incluyendo la activación de los linfocitos T y macrófagos), la siembra, la investigación directa y PCR de diagnóstico para Mycobacterium tuberculosis, estudios especiales líquido pericárdico de acuerdo con los datos clínicos (marcadores tumorales sospecha de malignidad, el diagnóstico PCR en busca de virus cardiotrópicos afirman Cuando se sospecha una pericarditis viral pas, "productos lácteos" tipo de derrame se examinaron para los triglicéridos).

La tomografía computarizada, resonancia magnética puede detectar pequeñas y localizadas derrames pericárdicos que pueden ser detectados por ecocardiografía para caracterizar la composición del fluido pericárdico y pueden ser útiles en los resultados contradictorios de otros estudios de imágenes.

Si la actividad clínica expresada persiste durante 3 semanas. Después del inicio del tratamiento o después de un taponamiento cardíaco se repite pericardiocentesis si no se ha establecido el diagnóstico etiológico, algunos autores recomiendan perikardioskopiyu, la biopsia pericárdica con el estudio histológico y bacteriológico.

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Indicaciones para la consulta de otros especialistas

En casos idiopáticos agudos, el paciente es administrado por un cardiólogo o terapeuta.

En casos específicos complicado o aguda pericarditis (tuberculosis, purulenta, urémico, tumor) requiere un enfoque multidisciplinario, incluido el asesoramiento y especialistas cirujano cardíaco (enfermedad infecciosa, phthisiatrician, nefrología, endocrinología, oncología).

El tratamiento de la pericarditis aguda

Con pericarditis idiopática y viral, el tratamiento tiene como objetivo reducir la inflamación del pericardio y aliviar el dolor. En casos específicos de pericarditis aguda de etiología conocida, es posible el tratamiento etiotrópico; Si la pericarditis es una manifestación de una enfermedad sistémica, se realiza el tratamiento de esta enfermedad.

Indicaciones para hospitalización

La mayoría de los pacientes con pericarditis aguda viral o idiopática (70-85%) pueden tratarse de forma ambulatoria, ya que la enfermedad suele ser benigna, con síntomas que persisten durante aproximadamente 2 semanas y una buena respuesta a los AINE. Si hay un derrame pequeño o mediano, se disuelve en unas pocas semanas. No es necesario un segundo examen si los síntomas no se reanudan o no hay deterioro.

Para determinar las indicaciones de hospitalización, es necesario evaluar la presencia de inestabilidad hemodinámica y la seguridad del tratamiento ambulatorio. Las principales indicaciones para el tratamiento hospitalario son indicadores de mal pronóstico:

• fiebre por encima de 38 ° C;
• curso subagudo de la enfermedad;
• inmunosupresión;
• conexión de pericarditis aguda con trauma;
• pericarditis aguda en un paciente que toma anticoagulantes orales;
• miopericarditis;
• gran derrame pericárdico;
• efecto insuficiente del tratamiento con AINE.

Hay recomendaciones prácticas prácticas para la hospitalización a corto plazo de todos los pacientes con pericarditis aguda para evaluar los factores de riesgo seguidos de 24-48 horas para un tratamiento ambulatorio de aquellos pacientes que no tienen factores de riesgo y el dolor pasó rápidamente con el inicio de la administración de AINE. La hospitalización y el tratamiento de emergencia en la unidad de cuidados intensivos son necesarios para la inflamación pericárdica con taponamiento cardíaco. La hospitalización también es obligatoria si se necesitan estudios invasivos adicionales para establecer la etiología de la enfermedad.

Tratamiento no farmacológico de la pericarditis aguda

Los pacientes con pericarditis aguda muestran una restricción de la actividad física.

Tratamiento farmacológico de la pericarditis aguda

La base del tratamiento de pericarditis aguda - AINE - conduce a una cesación de dolor en el pecho en el 85-90% de los pacientes con pericarditis idiopática aguda o virales dentro de unos pocos días. Según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (2004) utiliza preferiblemente de ibuprofeno (menos efectos secundarios y no hay ningún efecto adverso sobre el flujo sanguíneo coronario) a una dosis de 300-800 mg cada 6-8 horas durante varios días o semanas hasta que la desaparición del dolor y derrame. Un NSAID preferido el ácido acetilsalicílico considerado (aspirina), 2-4 gramos / día para el tratamiento de pacientes con pericarditis después de un infarto de miocardio (como existe evidencia experimental de que los AINE pueden degradar formación postinfarto cicatriz). Eficaz para el alivio del dolor en los primeros días de la enfermedad puede ser la administración parenteral de ketorolac (AINE con efecto analgésico pronunciado) a 30 mg cada 6 horas. A veces el dolor intenso requiere el uso adicional de analgésicos narcóticos. También hay una recomendación sobre el nombramiento en tales casos un ciclo corto de tratamiento con prednisolona por vía oral a una dosis de 60-80 mg / día durante 2 días con la abolición completa gradual durante la semana. Agregando a la NSAIDs Eficiencia estatina (rosuvastatina 10 mg / día) durante una disminución más rápida en la inflamación, marcado en estudios aislados, todavía tiene que ser confirmado y evaluación adicional. Cuando deben proporcionarse AINE para la protección de las membranas mucosas del tracto gastrointestinal (típicamente utilizado la reducción de inhibidores de la secreción gástrica H + K + -ATPasa}). Los AINE no permiten prevenir el infierno del corazón, la constricción del pericardio o la recaída del derrame en el futuro.

Los resultados del estudio aleatorizado recientemente publicado de COPE (Colchicine for Perute Pericarditis, 2005) permiten una recomendación más amplia del uso rutinario de la colchicina en el tratamiento de la pericarditis aguda. Los pacientes con pericarditis aguda con recaídas o que continúan durante 14 días de dolor el primer día administran 1-2 mg de colchicina y luego 0-5-1 mg / día en dos dosis divididas (al menos 3 meses), solos o en combinación con AINE. Este tratamiento es bien tolerado, reduce la probabilidad de taponamiento cardíaco y el resultado de la pericarditis constrictiva, más eficaz para la prevención de las recaídas de la pericarditis aguda.

La pericarditis aguda suele responder bien al tratamiento con glucocorticoides, pero no hay pruebas de que los pacientes que las tomaron al principio de la enfermedad, a menudo las recaídas de la pericarditis aguda (presumiblemente debido a la confirmación experimental de la probabilidad de infección viral aguda). De acuerdo con un estudio aleatorio de COPE, el uso de glucocorticoides es un factor de riesgo independiente para la recurrencia de la pericarditis aguda, por lo que la aplicación puede ser considerado sólo cuando la resistencia de los pacientes con un mal estado general a los AINE y colchicina en pacientes con autoinmune o pericarditis aguda. Antes de la designación de glucocorticoides, se necesita un examen exhaustivo para aclarar la etiología de la pericarditis aguda. Aplique prednisolona por vía oral a una dosis de 1-1.5 mg / kg por día durante al menos un mes, seguido de una disminución lenta en la dosis antes de la cancelación. Para cancelar los glucocorticoides sigue dentro de 3 meses, luego designe colchicina o ibuprofeno. Hay evidencia de que la pericarditis aguda autorreactivas con eficacia y no se acompaña de un mayor riesgo de introducción vnutriperikardialnoe recaída de glucocorticoides, pero esto limita la naturaleza invasiva del procedimiento.

Características del tratamiento de la pericarditis aguda en presencia de derrame pericárdico sin la amenaza de taponamiento:

• el tratamiento específico del derrame pericárdico depende de la etiología;
• con pericarditis aguda idiopática o viral, como regla, un tratamiento antiinflamatorio efectivo;
• muestra la limitación de la actividad física;
• es necesario evitar la deshidratación (la administración errónea de diuréticos puede conducir al desarrollo de taponamiento cardíaco con "baja presión venosa");
• debe evitar el uso de beta-adrenobloqueadores que suprimen la activación compensatoria del sistema simpático y otros fármacos que reducen la frecuencia cardíaca;
• si el paciente recibió previamente anticoagulantes, es aconsejable cancelarlos temporalmente o reemplazar los anticoagulantes indirectos con heparinas,

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Tácticas del tratamiento con hinchazón pericárdica con taponamiento cardíaco

• pericardiocentesis de emergencia o drenaje pericárdico (eliminar incluso una pequeña cantidad de líquido conduce a un alivio significativo de los síntomas y mejora de la hemodinámica;
• la eliminación de todo derrame normaliza la presión arterial en la cavidad pericárdica, la presión diastólica en las aurículas, los ventrículos, la presión arterial y el gasto cardíaco, si el paciente no es la constricción concomitante del pericardio u otras enfermedades del corazón). La pericardiocentesis está contraindicada en el taponamiento cardíaco debido a la disección aórtica;
• la reposición de volumen intravascular en preparación para el drenaje de pericardio (pequeña cantidad de soluciones salinas o de coloides - 300-500 ml - puede mejorar la hemodinámica, especialmente en la hipovolemia; dobutamina vasopresores en una dosis de 5-20 mg / kg por minuto de la dopamina menos eficaz);
• ausencia de ventilación a presión positiva: esto reduce el retorno venoso y el gasto cardíaco y puede causar una caída repentina en la presión arterial;
• monitoreo de la hemodinámica.

Los signos ecocardiográficos de colapso diastólico de las cámaras derechas del corazón en ausencia de signos clínicos de taponamiento no son una base obligatoria para la pericardiocentesis de emergencia. Tales pacientes requieren una observación clínica cuidadosa, ya que incluso un ligero aumento adicional del derrame puede causar un taponamiento cardíaco. En algunos pacientes, los signos ecocardiográficos de compresión de las divisiones derechas pueden pasar durante varios días y se puede evitar la peri-cardiocentesis.

Tratamiento quirúrgico de la pericarditis aguda

La pericardiocentesis está indicada en los siguientes casos.

• taponamiento cardíaco;
• sospecha de pericarditis purulenta o neoplásica;
• muy grandes manifestaciones clínicas sudoríficas, resistentes al tratamiento farmacológico durante la semana.

Drenar el pericardio a través de un catéter permanente (durante varios días) reduce el riesgo de taponamiento repetido cuando continúa la acumulación de líquido. Surgical pericárdico drenaje preferiblemente en caso de pericarditis purulenta, recidivante derrame o biopsia pericárdica es necesario, en un pequeño número de pacientes con aguda Pericarditis recaídas frecuentes y graves pesar de la medicación pueden necesitar perikardektomiya quirúrgicos.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

En el período pericárdico agudo idiopático no complicado, la incapacidad para el trabajo es de aproximadamente 2-4 semanas.

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Gestión adicional

Después de la pericarditis aguda aguda, los pacientes deben ser monitoreados por un cardiólogo con el fin de diagnosticar a tiempo la recurrencia o la vinculación de la pericarditis constrictiva.

Tratamiento y prevención de recaídas de pericarditis aguda

El tratamiento con fármaco - los resultados de un núcleo estudio aleatorio (Colchicina en recurrente Pericarditis, 2007) demostró la eficacia del tratamiento con colchicina para hasta 6 meses en combinación con aspirina; tradicionalmente utilizados y otros AINE o prednisolona en el interior; en caso de fallo de dicho tratamiento, en recaídas frecuentes, formas inmunopatológicas pueden ser el uso eficaz de ciclofosfamida o azatioprina (50-100 mg / día) o en el interior de triamcinolona administración cardíaca peri (300 mg / m ³ ).

La pericardectomía o ventana pericárdica se muestra solo con recaídas frecuentes y expresadas clínicamente, resistentes al tratamiento farmacológico. Antes de la pericardectomía, los pacientes no deben recibir glucocorticoides durante varias semanas.

Información para pacientes

Los pacientes deben ser informados de los signos clínicos de deterioro de la pericarditis aguda y el taponamiento amenaza (aumento de la disnea, disminución de la tolerancia al ejercicio), cuando aparecen, buscar inmediatamente la atención médica debido a la probable necesidad de un tratamiento urgente. Los pacientes que previamente habían sido sometidos a una pericarditis aguda, deben ser informados sobre la posibilidad de recurrencia de la enfermedad y los síntomas (dolor en el pecho, falta de aliento, palpitaciones), cuando aparecen, necesita acceder a un médico y examen de seguimiento.

¿Cómo prevenir la pericarditis aguda?

La prevención de la pericarditis aguda no se lleva a cabo.

Pronóstico para la pericarditis aguda

El resultado de la pericarditis aguda puede ser la reabsorción del derrame cuando la inflamación disminuye, con menos frecuencia: la organización del derrame con la formación de adherencias pericárdicas, la obliteración parcial o completa de la cavidad pericárdica. Un pequeño número de pacientes que han experimentado esta enfermedad, en el futuro pueden desarrollar pericarditis constrictiva. La letalidad depende de la causa. La pericarditis idiopática y viral tiene un curso favorable autolimitado sin complicaciones en casi el 90% de los pacientes. Purulenta, pericarditis tuberculosa y tumores tienen más grave: pericarditis tuberculosa muertes reportadas en 17-40% de los casos, la mortalidad pericarditis purulenta sin tratar llega al 100%.