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Hepatitis viral del virus de Epstein-Barr
Último revisado: 23.04.2024
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Epstein-Barr hepatitis viral - el término, por lo que se entiende que no implican el hígado en el proceso patológico en general, tal como en la mononucleosis infecciosa y forma independiente de infecciones virales de Epstein-Barr en el que el daño hepático ha surgido en aislamiento y no acompañadas de un cuadro clínico de mononucleosis infecciosa.
Esta forma de infección por el virus de Epstein-Barr se produce si el virus de Epstein-Barr no tiene tropismo en el epitelio de las vías biliares, sino directamente en los hepatocitos. A pesar de que el virus de Epstein-Barr infectó hasta el 90% de la población, la hepatitis del virus de Epstein-Barr continúa siendo considerada una manifestación rara de infección.
[Hepatitis epidémica del virus de Epstein-Barr
El virus de Epstein-Barr es omnipresente en la población humana, afecta al 80-100% de la población mundial. El primer encuentro con un virus depende de las condiciones sociales. En los países en desarrollo y las familias socialmente desfavorecidas, la mayoría de los niños están infectados por 3 años, y toda la población por edad. En las familias desarrolladas con cereales y con ventajas sociales, una reunión con el virus de Epstein-Barr puede no ocurrir hasta la adolescencia.
La fuente de infección son los extractores de virus y enfermos. La principal vía de transmisión del patógeno es el aire, a menudo la infección se produce a través de la saliva infectada. Posible hemotransfusión y transmisión genital del virus de Epstein-Barr. Se describen casos de transmisión vertical de este virus de la madre al feto y se sugiere que el virus Epstein-Barr causa anomalías congénitas.
Cuando la hepatitis del virus de Epstein-Barr, las rutas primarias de infección son aparentemente parenteral y perinatal, cuando el patógeno ingresa a la sangre inmediatamente, sin pasar por el aparato linfoide del paciente.
¿Qué causa la hepatitis del virus de Epstein-Barr?
Virus de Epstein-Barr, por primera vez en 1964-1965, cultivado, científicos británicos A. Epstein y J. Barr, después de que fue nombrado, el virus de Epstein-Barr pertenece a la familia Nerpesviridae contiene ADN es partículas esféricas con un diámetro de 180 nm. El virus es sensible a la acción del éter, bien propagadas en cultivo celular, linfoma de Burkitt, la sangre de pacientes con mononucleosis infecciosa, células de leucemia y en la cultura de un sanos células del cerebro humano.
El virus de Epstein-Barr contiene los siguientes antígenos: antígeno de la cápside viral (EE. UU.), Antígeno nuclear (EBMA), antígeno temprano (EA) y antígeno de membrana (MA). El tiempo de aparición y la importancia biológica de estos antígenos no son los mismos. El antígeno de la cápside viral es tardío. El antígeno de membrana es un complejo de productos de genes tempranos y tardíos. El antígeno nuclear es temprano, porque durante la fase lítica de la infección precede a la síntesis de partículas virales. La detección de anticuerpos frente a antígenos nucleares y de superficie temprana en ausencia de anticuerpos contra antígenos tardíos atestigua infección aguda. La identificación de anticuerpos contra el antígeno de la cápside y la membrana tardía en ausencia de anticuerpos para antígenos tempranos sirve como un marcador de infección a largo plazo, una infección latente.
Los subtipos del virus Epstein-Barr, específicos para una enfermedad o terreno en particular, no existen. Al comparar, se encontraron diferencias mínimas entre las cepas de Epstein-Barr de virus aislados de ciertas áreas geográficas y de diferentes pacientes.
Patogénesis de la hepatitis viral del virus epstein-Barr
El mecanismo patogénico que causa la destrucción de los hepatocitos y el desarrollo de colestasis en la infección por EBV no se conoce por completo. Hay sugerencias de que el virus Epstein-Barr no tiene un efecto citopático directo, pero la destrucción de estas células es causada por el efecto tóxico de los radicales libres implicados en la peroxidación lipídica. En pacientes con infección por el virus Epstein-Barr, los autoanticuerpos contra la enzima superóxido dismutasa neutralizan su efecto antioxidante. Como resultado, los radicales libres se acumulan en los hepatocitos y causan su derrota.
En pacientes con hepatitis aguda por virus de Epstein-Barr, se encuentran altas concentraciones de autoanticuerpos contra la superóxido dismutasa. Se encontró que los autoanticuerpos mencionados in vitro reducen la capacidad antioxidante de la superóxido dismutasa en más del 70%, lo que conduce a la citólisis en el cultivo celular debido a la activación de los procesos de peroxidación lipídica. La recuperación y la normalización del estado funcional del hígado en pacientes con hepatitis del virus de Epstein-Barr se acompañan de una fuerte disminución en el nivel de anticuerpos contra la superóxido dismutasa.
Por otra parte, un mecanismo para la citólisis celular dependiente de anticuerpos de las células infectadas por el virus de Epstein-Barr, desarrollando bajo la influencia de las células T supresoras y asesinas naturales. Cuando ictérica forma una hepatitis viral aguda Epstein-Barr EBV ADN se detecta predominantemente en linfocitos CD3, CD4-y CD8, mientras que en pacientes mononucleosis infecciosa sin ictericia principalmente infectados linfocitos B de sangre periférica, lo que indica que la posible implicación de los linfocitos T en el desarrollo de la hepatitis viral de Epstein-Barr aguda grave. Sin embargo, hay indicios de que en la hepatitis y la ictericia severa del virus de Epstein-Barr infectado con el virus de Epstein-Barr es una infiltración de células T, pero no los hepatocitos.
En la formación de una lesión aislada de hepatocitos en la hepatitis del virus de Epstein-Barr, una entrada inmediata del agente causal en la sangre durante la infección parenteral puede jugar un papel importante. Por lo tanto, la cuestión de los posibles mecanismos de daño de hepatocitos por el virus de Epstein-Barr necesita más estudio.
Patomorfología
Los cambios histopatológicos en la hepatitis del virus de Epstein-Barr no se han estudiado adecuadamente.
En la hepatitis virus cambios morfológicos agudos Epstein-Barr en los tejidos del hígado son típicos de la hepatitis aguda de diferente etiología, y puede ser acompañado por colangitis y endoteliitom. Así, la etiología de la enfermedad se confirma no sólo la detección de antígeno de la cápside del virus de Epstein-Barr IgM e IgG, suero EBV ADN, sino también la identificación de un ADN hepatocitos EBV por PCR y antígenos del virus de Epstein-Barr (en particular, la proteína latente de membrana LMP) inmunohistoquímico métodos.
En el hígado a lo largo de los conductos porta, con menos frecuencia dentro de los lóbulos, hay infiltración de células linfoides, hiperplasia del estroma reticuloendotelial, pero sin alterar la estructura lobular del hígado. En los casos de ictericia, biliar marcada formación de coágulos de sangre, vesícula deposición de pigmento en hepatocitos de zonas centrales lóbulos edema fenómeno, la degeneración de los hepatocitos y los grupos dispersos de necrosis de hepatocitos.
La variante del virus de Epstein-Barr es una hepatitis colestásica aguda con colecistitis aguda en niños en edad escolar y adultos. Los cambios morfológicos incluyen la necrosis del parénquima hepático y la infiltración linfocítica.
Los cambios morfológicos en la hepatitis crónica del virus de Epstein-Barr tampoco son fundamentalmente diferentes de los de la hepatitis viral de otra etiología. En pacientes inmunocompetentes, se diagnostica un menor grado de actividad histológica en comparación con personas inmunocomprometidas. La hepatitis crónica del virus de Epstein-Barr en los niños se caracteriza por la infiltración mononuclear y una expansión moderada del tejido conjuntivo en el hígado. En varios casos, la composición celular del infiltrado con hepatitis del virus de Epstein-Barr está representada predominantemente por linfocitos CD3 y CD8.
Cuando las infecciones virales de Epstein-Barr en hepatocitos de hígado de trasplante de ADN EBV se detectó por PCR y antígenos del virus de Epstein-Barr - inmunohistoquímica, incluyendo ábside proteína para gp220. La hepatitis viral del virus de Epstein-Barr se desarrolla en estos pacientes, acompañada de infiltración linfohistiocítica e inmunoblástica. La actividad histopatológico más alto de hígado detectados en muestras de biopsia con la mayor concentración de ADN de EBV, confirma aún más el papel etiológico del virus de Epstein-Barr en el desarrollo de hepatitis.
Síntomas de la hepatitis del virus de Epstein-Barr
La hepatitis del virus de Epstein-Barr puede tener un curso agudo y crónico.
Hepatitis viral del virus de Epstein-Barr agudo
Hay razones para creer que el daño hepático se desarrolla en 80-90% de los pacientes con infección por el virus de Epstein-Barr. Al mismo tiempo, a menudo no se diagnostica un aumento en la actividad de las enzimas de las células hepáticas.
La hepatitis aguda del virus de Epstein-Barr puede ocurrir en casos anictéricos, leves, moderados y en casos aislados, en formas graves e incluso fulminantes.
El período de incubación de la hepatitis del virus de Epstein-Barr no está exactamente establecido. Presumiblemente, es de 1-2 meses.
Período preglozhtushnyy. La enfermedad comienza en la mayoría de los casos gradualmente. En este período de la enfermedad, los pacientes tienen disminución del apetito, debilidad, dolor de cabeza, dolor abdominal. En casos raros, un aumento en la temperatura corporal a 38 C. No se detectan lesiones orofaríngeas, agrandamiento de ganglios linfáticos, células mononucleares atípicas en sangre periférica en ningún paciente.
La duración del período previo a la ictericia del virus inicial de la hepatitis viral del virus manifiesto de Epstein-Barr es de aproximadamente 3-5 días, con una forma promedio de 4-7 días,
El período ictérico. En pacientes con ictericia, los síntomas de intoxicación persisten e incluso aumentan. En algunos pacientes, no hay manifestaciones clínicas del período anterior a la ictericia. La forma manifiesta de la hepatitis viral Epstein-Barr en estos pacientes hace su debut con la aparición de ictericia.
Por lo tanto, los síntomas clínicos y los valores de laboratorio durante la hepatitis viral aguda niños Epsgayna-Barr no difieren fundamentalmente de las de los virus de la hepatitis B, C y otros. En pacientes que no detectado síntomas asociados con mononucleosis infecciosa.
La duración del período ictérico es de 15-22 días en forma leve y de 17-26 días en el caso de una forma moderada.
El período posterior a la gelatina se caracteriza por la normalización del bienestar del paciente, la disminución del tamaño del hígado y del bazo, una disminución significativa de la actividad de las enzimas.
Resultados de la hepatitis aguda del virus de Epstein-Barr. El curso de la enfermedad puede ser agudo (35% de los casos) y dar como resultado la recuperación con restauración completa del estado funcional del hígado en términos de 1 a 3 meses. En el 65% de los pacientes en el resultado de la hepatitis manifiesta del virus de Epstein-Barr, la enfermedad toma un curso crónico
Hepatitis viral viral del virus de Epstein-Barr
La hepatitis crónica del virus de Epstein-Barr se puede formar como un proceso primario crónico o en el resultado del virus inicial de la hepatitis del virus de Epstein-Barr. Al mismo tiempo, el paciente no tiene una mononucleosis infecciosa
La actividad mínima del proceso prevalece en los pacientes (aproximadamente 70%), en 20-25% de los pacientes se diagnostica bajo y en 6-10% - actividad moderada del proceso en el hígado.
En 3 de 4 pacientes, se diagnostica de leve a moderada y fibrosis moderada del hígado en 12-15%. Aproximadamente el 10% de los pacientes no tienen fibrosis hepática. Los signos de fibrosis severa y cirrosis del hígado se revelan silenciosamente en pacientes únicos con hepatitis crónica adquirida del virus de Epstein-Barr.
Las manifestaciones clínicas y los indicadores de laboratorio en el período de exacerbación con hepatitis adquirida del virus de Epstein-Barr no difieren en principio de los de los niños con hepatitis viral de otra etiología.
En el período de remisión, los síntomas de intoxicación en pacientes con hepatitis crónica adquirida del virus de Epstein-Barr están prácticamente ausentes. En la mayoría de los pacientes, las manifestaciones extrahepáticas desaparecen. Las dimensiones del hígado y el bazo se reducen, pero no se observa su normalización completa. No se detectan lesiones de la orofaringe, ganglios linfáticos agrandados, células mononucleares atípicas en la sangre periférica. En el suero sanguíneo, la actividad de las enzimas no supera los valores normales.
La hepatitis adquirida del virus de Epstein-Barr puede desarrollarse tanto como un proceso crónico primario como en el resultado de la infección manifiesta inicial. Los síntomas clínicos en este caso corresponden a los de hepatitis viral aguda y crónica de diversa gravedad. En 3 de 4 casos, se diagnostica fibrosis hepática leve. Las lesiones de la orofaringe, los ganglios linfáticos agrandados, las células mononucleares atípicas en la sangre periférica no se detectan en los pacientes.
Hepatitis viral congénita Epstein-Warr
La hepatitis congénita del virus de Epstein-Barr casi siempre tiene un curso crónico primario, en algunos casos combinado con la derrota de otros órganos y sistemas (SNC, conductos biliares, etc.).
Entre los niños con hepatitis crónica congénita del virus de Epstein-Barr, alrededor del 60% son diagnosticados con una actividad mínima del proceso en el hígado mínima, 20% - baja, 10% - moderada y 6-8%.
La mitad de los niños muestran síntomas leves, en 1/4 - fibrosis hepática moderada. Los signos de fibrosis severa y cirrosis hepática se encuentran en el 20% de los niños con hepatitis congénita crónica del virus de Epstein-Barr.
Las manifestaciones clínicas y los índices de laboratorio con hepatitis viral crónica congénita Epstein-Barr no difieren en principio de los de la hepatitis viral B.S. Et al.
En el período de remisión, los síntomas de intoxicación en niños con hepatitis crónica congénita del virus de Epstein-Barr están prácticamente ausentes. En la mayoría de los niños, las manifestaciones extrahepáticas desaparecen. Las dimensiones del hígado y el bazo se reducen, pero no se observa su normalización completa. En el suero sanguíneo, la actividad de las enzimas no supera los valores normales. No se detectan lesiones de la orofaringe, ganglios linfáticos agrandados, células mononucleares atípicas en la sangre periférica.
La hepatitis congénita del virus de Epstein-Barr siempre se desarrolla como un proceso crónico primario. La derrota del hígado se puede combinar con otras malformaciones del desarrollo. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis adquirida del virus de Epstein-Barr corresponden a las de la hepatitis viral aguda y crónica de diversa gravedad. En 3 de 4 casos, se forma fibrosis hepática leve y moderada.
Hepatitis del virus de Epstein-Barr en pacientes sometidos a trasplante de hígado
En pacientes que se sometieron a un trasplante de hígado. La hepatitis del virus de Epstein-Barr se observa en aproximadamente el 2% de los casos, lo que se confirma mediante el examen histológico y la detección del ADN del VEB en la biopágina hepática. La hepatitis del virus de Epstein-Barr se desarrolla en promedio 45 días después del trasplante de hígado. La derrota del hígado puede desarrollarse en los primeros 6 meses después del trasplante de órganos. El mayor riesgo de desarrollo de hepatitis por virus de Epstein-Barr se observa en los receptores que reciben terapia antilinfocítica.
En este caso, el virus de Epstein-Barr puede causar el rechazo de un trasplante infectado. El diagnóstico en tales casos se confirma morfológicamente y al revelar el genoma del virus Epstein-Barr en hepatocitos. Los niveles de ADN del VEB en estos pacientes no difieren de la carga viral en pacientes con síndrome linfoproliferativo post-transfusión, Epstein-Barr virus etiología ha sido durante mucho tiempo complicación infecciosa bien estudiado de trasplante de órganos. El diagnóstico precoz de la hepatitis del virus de Epstein-Barr puede prevenir el rechazo del trasplante o iniciar una lucha oportuna con el rechazo.
Diagnóstico de la hepatitis viral del virus epstein-Barr
La hepatitis del virus de Epstein-Barr se diagnostica mediante una combinación de datos clínicos, bioquímicos y serológicos. El inicio de la enfermedad en los fenómenos forma astenodispepticheskih - malestar, debilidad, deterioro apetito acompañado por un aumento en el hígado y hyperenzymemia - permite sospecha hepatitis, en particular cuando las direcciones de un historial de las manipulaciones parenterales de presencia para 1-2 meses antes de esta enfermedad en la ausencia de marcadores víricos en suero sanguíneo hepatitis (a, B, C, D, G, CT) y otros. El diagnóstico final se basa en la detección de anticuerpos específicos en el suero a los antígenos de clase virus Epstein-Barr IgM, ADN EBV en la sangre, con lune, orina.
El día de la hepatitis viral aguda y crónica Epstein-Barr se caracteriza por el síndrome de citólisis. Para la indicación del síndrome de citólisis, la determinación de la actividad de las aminotransferasas (ALT, ACT) y las fracciones de LDH (LDG-4, LDG-5) es ampliamente utilizada. El aumento de la actividad de las enzimas de las células hepáticas es característico de la hepatitis aguda y el estadio de exacerbación de la etiología del virus de la hepatitis Epstein-Barr. El grado de aumento de la actividad de las enzimas de las células hepáticas en diversas formas de hepatitis del virus de Epstein-Barr corresponde al de la hepatitis viral de otra etiología.
En presencia de ictericia, es importante determinar el nivel de bilirrubina total y la proporción de sus fracciones conjugadas y no conjugadas.
La actividad del proceso inflamatorio en el hígado refleja en cierta medida el espectro de proteínas del suero sanguíneo. En la mayoría de los casos, los niños con hepatitis crónica por virus de Epstein-Barr mantienen un nivel normal de proteína total en el suero sanguíneo (65-80 g / l). En pacientes con hepatitis viral crónica Epstein-Barr, la desproteinemia se forma al disminuir el nivel de albúminas y aumentar la fracción de y-globulinas. La naturaleza de la desproteinemia es moderada, alcanza un grado significativo solo en algunos pacientes, cuando el nivel de albúmina desciende por debajo del 45% y el nivel de y-globulina supera el 25%.
Con la exacerbación de la hepatitis crónica por el virus de Epstein-Barr, la disminución en los indicadores de la función proteína-sintética del hemo es más significativa, cuanto más pesado es el proceso inflamatorio en el hígado. Las violaciones en el sistema de coagulación de la sangre (hipocoagulación) de diversos grados se desarrollan en pacientes con hepatitis crónica principalmente al reducir la función sintética del hígado.
La imagen ultrasónica en el hígado con hepatitis aguda y crónica del virus de Epstein-Barr no difiere de la de la hepatitis viral de otra etiología.
Se aplica el método de ultrasonido Doppler .Para determinar el flujo de sangre en la vena portal y la presencia anastomosis portocava que permite diagnosticar la hipertensión portal, incluyendo en pacientes con cirrosis EBV-etiología.
Los estudios morfológicos permiten una evaluación objetiva de la naturaleza del proceso patológico en el hígado, su orientación, y también sirven como uno de los criterios obligatorios para la efectividad de la terapia. Los resultados de las biopsias de punción pueden tener un significado decisivo de diagnóstico diferencial. Con una cantidad suficiente de hígado punteado, la información morfológica obtenida es de importancia decisiva en la evaluación de la actividad, el grado de fibrosis de la hepatitis crónica y en la elección de las tácticas terapéuticas.
Epstein-Barr tratamiento de la hepatitis viral
Como terapia etiotrópica para la infección por el virus de Epstein-Barr, se usan aciclovir y ganciclovir. El tratamiento antiviral se combina con éxito con las inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento de la hepatitis aislada del virus de Epstein-Barr en receptores de trasplante de hígado en el contexto de la terapia citostática.
Recientemente, ha habido una experiencia exitosa con el uso de rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, en la hepatitis crónica del virus de Epstein-Barr en los receptores del riñón del donante. Al mismo tiempo, se eliminan los linfocitos B periféricos y las células que producen ARNm codificado por EBV. En el contexto del tratamiento, el nivel de las enzimas de las células hepáticas se normaliza y el patrón morfológico en el hígado mejora. Para el mismo propósito, se usan preparaciones de interferón a recombinante.
Bajo la supervisión de una de las clínicas donde se trató la hepatitis del virus de Epstein-Barr, hubo 21 niños que recibieron tratamiento con viferon para la hepatitis crónica del virus de Epstein-Barr. Entre ellos, 12 niños con hepatitis adquirida y 9 con hepatitis congénita del virus de Epstein-Barr. 17 niños tenían menos de 1 año, 2 - de 1 a 3 años, 2 - más de 3 años.
Para el tratamiento de la hepatitis viral del virus de Epstein-Barr, 16 niños recibieron monoterapia con viferon en supositorios rectales, 5-viferon en combinación con inmunoglobulinas intravenosas. La dosis de interferón es de 5 millones de UI / m2, 3 veces por semana.
La duración del tratamiento fue de 6 meses en 11 pacientes, 9 meses en 6 y 12 meses en 4 niños. Los criterios para la efectividad del tratamiento con interferón se determinaron de acuerdo con el consenso de EUROHEP.
El grupo control consistió en 23 niños, incluidos 16 pacientes con etiología adquirida aguda y 7 adquirida de hepatitis crónica Epstein-Barr virus. Estos niños recibieron terapia básica, que incluye solo coleréticos, preparados vitamínicos y hepatoprotectores.
En el contexto de viferonoterapii en 2 niños (9,5%) tenían un bioquímico primario y en 2 (9,5%) - la virológica primaria, y 1 (4,8%) - virológica estable, y 1 (4,8%) - a largo plazo virológico, en 7 (33.3%) - remisión completa a largo plazo. En 8 (38.1%) no hubo remisión. No hubo diferencias significativas en la efectividad del tratamiento de niños con hepatitis congénita y adquirida del virus de Epstein-Barr.
Por lo tanto, la proporción de niños con hepatitis crónica por virus de Epstein-Barr, que desarrollaron una remisión completa contra la terapia con viferon, fue baja, de alrededor del 30%. Sin embargo, el grupo combinado de niños que desarrollaron alguna remisión constituyó el 61,9% del número total de pacientes. Al mismo tiempo, no hubo remisiones en más de 1/3 de los pacientes. Al mismo tiempo, ningún niño del grupo control tuvo remisión espontánea.
Con el fin de responder a la pregunta sobre la dependencia de la frecuencia de lograr la remisión con la hepatitis del virus Epstein-Barr en el contexto de la terapia del régimen de tratamiento, se identificaron dos grupos. El primero incluyó pacientes que recibieron monoterapia con viferon, el segundo recibió viferon en combinación con inmunoglobulinas intravenosas.
No hubo diferencias significativas en la gravedad de la citolisis en pacientes de diferentes grupos. Solo se observó una tendencia a una menor citólisis en un contexto de tratamiento combinado con viferón e inmunoglobulinas intravenosas. Los valores de p variaron de p> 0.05 a p> 0.1.
También se observó un patrón similar en la evaluación de la actividad replicativa del virus en la hepatitis crónica del virus de Epstein-Barr en niños tratados con diferentes regímenes. La frecuencia de detección del ADN del VEB en la entrada de la observación dinámica prácticamente no se modificó en los niños de ambos grupos. Solo se observó una actividad replicativa ligeramente menor del virus en pacientes en el contexto del tratamiento con viferon en combinación con inmunoglobulinas intravenosas. Los valores de p variaron de p> 0.05 a p> 0.2.