Isquemia Iscoli

Silencioso isquemia - detectar durante métodos instrumentales (Holter de monitorización ECG - HMEKG, pruebas de estrés) signos de isquemia miocárdica, no acompañada por la angina de pecho o su equivalente. Se cree que la ausencia de dolor, a pesar del desarrollo de la isquemia miocárdica asociada con un aumento de la sensibilidad al dolor, la disfunción endotelial, los defectos en la inervación autonómica del corazón.

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Epidemiología de la isquemia indolora

La prevalencia de isquemia indolora es difícil de evaluar, y en promedio oscila entre el 2.5% en la población general y el 43% entre los pacientes con diferentes formas de cardiopatía isquémica. Según la mayoría de los investigadores, la isquemia indolora es independiente (especialmente en pacientes con síndrome coronario agudo), un factor de riesgo desfavorable para el pronóstico a largo plazo, aunque la base de evidencia para esto sigue siendo insuficiente.

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Clasificación de la isquemia indolora

El más común es la clasificación Cohn, según la cual hay tres tipos de isquemia silenciosa: Tipo 1 - en pacientes sin angina, Tipo 2 - en pacientes con isquemia miocárdica silenciosa después de infarto de miocardio y el tercer tipo cuando un paciente combina ataques de angina y episodios indoloros de isquemia miocárdica.

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El tratamiento de la isquemia indolora

La cuestión de la gestión óptima de los pacientes con isquemia miocárdica silenciosa con respecto a la aplicación de fármacos y tratamiento invasivo aún no ha sido resuelto. Completó dos estudios que compararon el tratamiento médico y el invasivo en pacientes con isquemia indolora de los tipos segundo y tercero. El ACIP estudio incluyó a pacientes sin angina o angina de pecho, que está bien controlada por la terapia con medicamentos, con CAG reveló estenosis hemodinámicamente significativa de las arterias coronarias, prueba de esfuerzo a la isquemia ha sido positiva, y HMEKG 48 hr detectado al menos un episodio de isquemia miocárdica silenciosa (es decir, es decir, pacientes con isquemia indolora de tipo 3).

Criterios de inclusión de vaso, los pacientes fueron asignados al azar en tres grupos: la terapia con medicamentos, se centró en el alivio de los ataques de angina (184 pacientes), la terapia con medicamentos, con ajuste a la desaparición no sólo de ataques de angina, sino también episodios sin dolor de isquemia miocárdica en HMEKG (182 pacientes), y el grupo de revascularización miocárdica (192 pacientes), en la cual, dependiendo de las características anatómicas reveladas en CAG, CABG o PCI, se realizó. Después de 2 años de la mortalidad seguimiento grupo de tratamiento invasivo fue significativamente menor que en el grupo de la terapia de fármaco (6,6% en el grupo de tratamiento dirigido a angina arrestar; 4,4% en el tratamiento de la isquemia, 1,1% en el revascularización miocárdica) . También hubo una disminución significativa en la incidencia del punto final combinado, muerte / infarto de miocardio (12.1, 8.8 y 4.7%, respectivamente). Durante el estudio, el 29% de los pacientes que inicialmente se asignaron al azar a la medicación requirieron una intervención invasiva. Los pacientes del grupo de tratamiento invasivo también necesitaron una rehospitalización debido a la exacerbación de la CI. Un efecto particularmente favorable sobre el pronóstico del tratamiento invasivo fue en pacientes con estenosis en la parte proximal de la APN.

En 2008, se encontró que los datos del estudio SWISSI comparar el efecto de los plásticos coronarias percutáneas y tratamiento médico en pacientes con infarto de miocardio reciente que tienen isquemia miocárdica silenciosa (isquemia indolora tipo 2) cuando se publicaron pruebas de carga. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria de uno y doble vasos se incluyeron en el estudio. De conformidad criterios de inclusión fueron asignados al azar en el grupo TBCA (96 personas) y el grupo de la terapia médica intensiva (95 personas), basado en la eliminación de episodios de isquemia miocárdica. Todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico (AAS) y estatinas. 10.2 años de seguimiento a través de en el tratamiento invasivo Grupo de una disminución significativa en SSS se observó un 81%, la frecuencia de infarto de miocardio no fatal en un 69%, la necesidad de revascularización del miocardio debido a la aparición de signos clínicos de la angina de pecho en un 52%. También hubo una tendencia hacia una reducción significativa en la mortalidad general en un 58% (p = 0,08). Incluso después de 10 años de seguimiento, a pesar del tratamiento antianginoso carácter combinado más frecuentes en un grupo de tratamiento farmacológico, las ACT retiene más eficaz en la eliminación de los pacientes con isquemia (de acuerdo a la carga de la muestra en el momento de finalización del seguimiento), en mayor medida aumenta la tolerancia al ejercicio.

En el grupo de tratamiento invasivo, se observó la preservación de la FEVI inicial, mientras que en el grupo de terapia farmacológica la FEVI disminuyó significativamente del 59,7 al 48,8% durante el período de observación. Las curvas de supervivencia comenzaron a divergir después de 2 años de seguimiento, con la discrepancia continua durante todo el período de seguimiento. Cabe destacar que, dado el tiempo de la (conjunto de cables 1991 y 1997 YG) en este estudio no se utilizaron durante stents PCI, y grupo de terapia de droga no se utilizaron fármacos tales como clopidogrel, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (inhibidores ACE) y staginov dosis alta otras drogas son la terapia moderna estándar de los pacientes después de un ataque cardíaco, por lo tanto, la aplicabilidad de estos resultados a las condiciones modernas es difícil de determinar. En contraste con las observaciones en la angina de pecho estable (incluyendo COURAGE) en el caso de la isquemia de miocardio silencioso, ambos estudios que comparan PCI y la terapia médica, mostraron la ventaja de un enfoque invasivo en términos de no sólo reducir la gravedad de la isquemia, sino también el impacto en los puntos finales duros ( muerte, infarto de miocardio, necesidad de revascularización repetida).

De acuerdo con las recomendaciones de este último ACC / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), en el caso de isquemia silente en la elección de la estrategia invasiva y conservadora debe centrarse en los datos de métodos no invasivos de investigación, así como las características anatómicas de las lesiones coronarias. La presencia de enfermedad de tres vasos, lesiones del segmento proximal de la PNA, la presencia de criterios de alto riesgo en métodos de investigación cardiovascular no invasivos - todo esto es la razón para optar por el tratamiento invasivo. Por el contrario, en las lesiones de un solo vaso que no afectan la APN, junto con un bajo riesgo de SSS, de acuerdo con los datos de las pruebas de estrés, se realiza un tratamiento farmacológico.

Disposiciones básicas:

• La isquemia sin dolor es un factor de riesgo independiente que empeora el pronóstico a largo plazo de los pacientes.
• Hay tres tipos de isquemia indolora, según la presencia de antecedentes de infarto de miocardio y ataques de angina
• El tratamiento de la isquemia indolora se puede realizar de forma conservadora (el objetivo del tratamiento es eliminar la isquemia) o invasivo, en particular con la ayuda de PCI. La cuestión de la ICP debe abordarse en cada paciente individualmente, teniendo en cuenta los datos de los métodos de investigación no invasivos, así como las características anatómicas de la lesión del lecho coronario.
• La presencia de una lesión de tres vasos, daño en el segmento proximal de la APN, la presencia de criterios de alto riesgo para CCC en métodos de investigación no invasivos sirven como base para la elección a favor del tratamiento invasivo.
• No se recomienda la realización de ICP en pacientes asintomáticos con lesiones de uno o dos vasos que no afectan el segmento proximal de la APN, con un bajo riesgo de CVS a partir de los datos de las pruebas de esfuerzo.