Lesión: información general

El tratamiento adecuado de las heridas traumáticas promueve la cicatrización acelerada, minimiza el riesgo de complicaciones infecciosas y optimiza el resultado cosmético.

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Fisiología de las lesiones

El proceso de curación comienza inmediatamente después de que la herida se hiere con coagulación sanguínea y comienza la función leucocitaria; los neutrófilos y los monocitos eliminan las sustancias extrañas (incluidos los tejidos no viables) y las bacterias. Los monocitos también estimulan la replicación y la revascularización de fibroblastos. Los fibroblastos ponen colágeno, por lo general, comenzando 48 horas después de la lesión y alcanzando un máximo el séptimo día. La acumulación de colágeno se completa esencialmente hacia el final del primer mes, pero la resistencia de las fibras de colágeno es más lenta, ya que es necesario formar enlaces cruzados entre las fibras. La resistencia a la tracción de la cicatriz postoperatoria en la tercera semana es solo del 20%, 60% en el 4º mes y la máxima alcanza antes de fin de año; la fuerza de la cicatriz nunca será la misma que antes de la lesión.

Poco después de la lesión, las células epiteliales de los bordes de la herida migran hacia su centro. Después del tratamiento quirúrgico de la herida (curación primaria), las células epiteliales crean una barrera protectora efectiva para el agua y las bacterias en las primeras 24-48 horas después del trauma y forman una epidermis normal durante 5 días. En las heridas que no se han sometido a un tratamiento quirúrgico (curación por tensión secundaria), la epitelización se ralentiza en proporción al tamaño del defecto.

La piel contiene fuerzas estáticas, formadas por la elasticidad natural de la piel y los músculos subyacentes. Debido a que el tejido cicatricial es más débil que la piel intacta circundante, estas fuerzas estiran la cicatriz, lo que a veces se vuelve inaceptable en términos cosméticos, incluso después de sutura externa adecuada de la herida. La extensión de la cicatriz es especialmente probable cuando las fuerzas de tracción son perpendiculares a los bordes de la herida. Esta tendencia (determinar la fuerza de la cicatriz) es especialmente fácil de observar en una herida nueva: abrir los bordes de la herida a una tensión perpendicular y, en consecuencia, una buena adaptación en la dirección de fuerzas paralela.

Durante las primeras 8 semanas después de la lesión, la cicatriz tiene un color rojo. Después de una remodelación gradual del colágeno, la cicatriz se acorta y se vuelve blanquecina.

En algunos pacientes, a pesar de todo, se forma una cicatriz antiestética hipertrófica que sobresale por encima de la piel circundante. Un queloide es una cicatriz hipertrófica que se extiende más allá de los bordes de la herida original.

Los principales factores que afectan negativamente el proceso de curación incluyen isquemia tisular, infección o una combinación de estos. Su aparición puede ser causada por varias razones. Trastornos circulatorios en una serie de enfermedades (por ejemplo, diabetes, insuficiencia arterial), la naturaleza de la lesión (por ejemplo, síndrome de aplastamiento, dañar la microcirculación) y los factores encontrado en la corrección de la herida, tales como costuras demasiado apretados y, posiblemente, aplicación de medicamentos vasoconstrictores con anestésicos locales. El riesgo de trastornos circulatorios en las extremidades inferiores suele ser mayor. Hematoma en la herida, la presencia de cuerpos extraños (incluyendo sutura), de comienzo tardío de tratamiento (más de 6 horas para las extremidades inferiores, cara más 12-18ch y el cuero cabelludo) y la contaminación microbiana sustancial predisponen a la proliferación bacteriana. Las heridas magulladas están, en general, contaminadas por microorganismos en gran medida.

Inspección

El médico está obligado, ante todo, a identificar y estabilizar las lesiones más graves antes de concentrarse en las lesiones cutáneas, a pesar de la forma a veces terrible. Debe detenerse el sangrado activo de la herida antes de proceder al examen. Es mejor hacer esto presionando directamente la zona de sangrado y, si es posible, dándole una posición elevada; el pinzamiento de los vasos sanguíneos con instrumentos debe evitarse debido a la amenaza de compresión de los nervios adyacentes.

A continuación, se inspecciona la herida para detectar daños en estructuras adyacentes, como nervios, tendones, vasos y huesos, así como cuerpos extraños o penetración en las cavidades del cuerpo (p. Ej., Cavidades abdominal y torácica). El hecho de no identificar estas complicaciones es el error más grave en el tratamiento de heridas.

La sensación distal distal a la herida indica un posible daño a los nervios; La probabilidad aumenta con la presencia de lesiones cutáneas a lo largo de los troncos nerviosos principales. Durante el examen, se deben verificar la sensibilidad y la función motora. La definición de un umbral de dos puntos es útil para dañar la mano y los dedos; el médico toca la piel en dos puntos, utilizando, por ejemplo, un clip administrativo desplegado, reduciendo gradualmente la distancia entre los puntos y determinando así la distancia mínima que el paciente puede distinguir, sin mirar el sitio del daño. La norma varía según las características individuales del paciente y la ubicación en la mano; el mejor control será una zona idéntica en la extremidad intacta.

Cualquier lesión a lo largo del tendón da motivos para creer sobre su daño. Ruptura del tendón completa conduce comúnmente a la deformación sola (por ejemplo, colgando parada en la ruptura del tendón calcáneo, la pérdida de la flexión normal cuando dañado dedos flexores) debido a la violación de equilibrio muscular entre los antagonistas de los músculos. Con daño parcial al tendón, no habrá deformación en el descanso; Se puede manifestar solo por el dolor o el debilitamiento de las funciones con una prueba de carga, o se encontrará durante la revisión de la herida. La palidez de la piel, el debilitamiento del pulso y, posiblemente, una desaceleración del llenado capilar distal al daño (todo en comparación con el lado no dañado) indican la probabilidad de daño grave a las estructuras vasculares.

A veces, es posible que se produzca daño óseo, especialmente con traumas penetrantes (por ejemplo, herida de cuchillo, mordida), así como en áreas donde se encuentra muy cerca de la piel. Si el mecanismo de lesión o localización de la herida lleva a dudas, se usa una radiografía general para excluir una fractura.

Dependiendo del mecanismo de lesión en la herida, puede haber cuerpos extraños; si se daña un vaso, es muy probable que haya restos en la herida; cuando se hiere con un metal afilado, la presencia de sus partículas, por el contrario, es rara; riesgo de lesión por otros objetos en el medio. No ignore las quejas del paciente sobre la sensación de un cuerpo extraño, estos síntomas son bastante específicos, aunque no muy sensibles. Se recomienda visualizar los métodos de investigación para todas las lesiones asociadas con el vidrio, así como para otros cuerpos extraños, si el mecanismo de la lesión da motivos para sospechar de ellos, y por alguna razón es imposible investigar la herida a toda su profundidad. En el caso del vidrio o materiales inorgánicos (piedras, fragmentos de metal), se realiza un patrón general de difracción de rayos X; fragmentos de vidrio de menos de 1 mm se pueden ver. Los materiales orgánicos (por ejemplo, astillas de madera, plástico) rara vez se detectan en las radiografías (aunque los contornos de los objetos grandes se pueden ver por el desplazamiento de los tejidos normales circundantes por ellos). Se usan otros métodos, incluyendo electro-radiografía, ultrasonido, CT y MRI. Ninguno de estos métodos tiene una sensibilidad del 100%, pero la TC tiene la mejor correlación entre exactitud y usabilidad. En todos los casos, la alerta alta y el examen exhaustivo de todas las heridas son apropiados.

La penetración de la herida en la cavidad abdominal o torácica debe considerarse para cualquier herida, cuyo fondo no está disponible para la inspección y si se localizan en la proyección de estas cavidades. En ningún caso puede tratar de determinar la profundidad de la herida con una sonda a ciegas; el sondaje no se diagnostica de manera confiable y puede causar un trauma adicional. Un paciente con sospecha de lesión penetrante del tórax primero debe realizar una radiografía y repetirla después de 6 horas de seguimiento. Cualquiera, incluso el neumotórax de desarrollo lento durante este tiempo se volverá visualizable. En pacientes con heridas de la región abdominal, la anestesia local facilita el examen de la herida (la herida puede ampliarse horizontalmente si es necesario). Los pacientes con heridas que penetran en la fascia son hospitalizados para observación dinámica y tratamiento; en algunos casos, detectar hemoperitoneo ayudará CT.