Hipersensibilidad a los medicamentos: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La hipersensibilidad a los medicamentos es una respuesta inmune mediada. Los síntomas varían de leves a graves e incluyen erupciones en la piel, anafilaxia y enfermedad del suero. El diagnóstico se hace clínicamente; informativo son pruebas de la piel. El tratamiento consiste en suspender el medicamento, prescribir antihistamínicos (según las indicaciones) y, a veces, desensibilizar.

La hipersensibilidad a los medicamentos debe diferenciarse de los efectos secundarios y tóxicos que pueden ocurrir al tomar medicamentos individuales o una combinación de los mismos.

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Patogenesia

Algunas proteínas y la mayoría de los fármacos polipeptídicos (como la insulina, los anticuerpos terapéuticos) pueden estimular directamente la producción de anticuerpos. Sin embargo, la mayoría de los fármacos desempeñan el papel de haptenos, que se unen covalentemente a las proteínas séricas o celulares, incluidas las proteínas que forman las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad del MHC. Tal unión hace que estas proteínas sean inmunogénicas al estimular la producción de anticuerpos contra las drogas, una respuesta de células T contra el fármaco, o ambas. Los haptenos también pueden unirse directamente a las moléculas del MHC de clase II, activando directamente los linfocitos T. Propagens convertido en haptetos durante el curso de las reacciones metabólicas; por ejemplo, penicilina en sí no es un antígeno, pero su principal producto de degradación, benzilpenitsilloiko-WAI ácido, se puede combinar con las proteínas del tejido para formar benzilpenitsilloila (BPO) - principal determinante antigénico. Algunas drogas se unen directamente y estimulan los receptores de las células T (TCR, receptores de las células TCR-T); la importancia clínica de la unión de Neaptens a TCR aún no se ha establecido.

No está claro cómo la sensibilización inicial y cómo se acoplan inicialmente las fuerzas de la inmunidad innata, pero si un medicamento para estimular la respuesta inmune, se observa reacción cruzada a los medicamentos dentro y entre esta clase de fármacos. Por ejemplo, una probabilidad muy alta de que sensibiliza a los pacientes penicilina tendrá una respuesta a las penicilinas semisintéticas (por ejemplo, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina), y aproximadamente 10% de estos pacientes tendrá una reacción similar a las cefalosporinas con estructura beta-lactama. Sin embargo, algunos de reacción visible reacción cruzada (por ejemplo, entre los antibióticos de sulfonamida y antibióticos) son principalmente el resultado de la predisposición a reacciones alérgicas que la consecuencia de una reacción cruzada inmunológica específica. Por lo tanto, no todas las reacciones visibles son alérgicas; por ejemplo, amoxicilina es la causa de la erupción, pero no es immunnooposredovannoy y no impide la designación de fármaco en el futuro.

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Síntomas de hipersensibilidad a las drogas

Los síntomas y signos son muy diversos según el paciente y la medicación, y los mismos medicamentos pueden causar diferentes reacciones en diferentes pacientes. La manifestación más seria es la anafilaxia; más a menudo hay exantema, urticaria y fiebre. Las fuertes reacciones a los medicamentos son raras.

Hay otros síndromes clínicos distintivos. La enfermedad del suero por lo general comienza en el séptimo y décimo día después del contacto con el medicamento y se manifiesta por fiebre, artralgia y sarpullido. El mecanismo de desarrollo implica la formación de complejos fármaco-anticuerpo y la activación del complemento. Algunos pacientes desarrollan artritis, hinchazón o síntomas graves del tracto gastrointestinal. Los síntomas se detienen por sí solos, su duración es de 1 a 2 semanas. Los antibióticos betalactámicos y las preparaciones de sulfonamida, el hierro dextrano y la carbamazepina son las causas más frecuentes de esta afección.

Anemia hemolítica se presenta en el caso en el que la célula de anticuerpo-fármaco-rojo formado o cuando el fármaco (por ejemplo, metildopa) modifica la membrana de los eritrocitos, la exposición de antígenos inducen la producción de autoanticuerpos. Algunas drogas inducen daño pulmonar. La nefritis tubulointersticial es una reacción alérgica común de los riñones; La meticilina, los antimicrobianos y la cimetidina a menudo causan esta afección. La hidralazina y la procainamida pueden conducir al desarrollo del síndrome tipo SLE. Este síndrome se produce de manera relativamente favorable, respetando los riñones y el sistema nervioso central; la prueba de anticuerpos antinucleares es positiva. La penicilamina puede causar LES y otras enfermedades autoinmunes (p. Ej., Miastenia gravis).

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Diagnostico de hipersensibilidad a las drogas

El diagnóstico se realiza cuando la reacción al medicamento se desarrolla en un corto período de tiempo: desde unos minutos hasta horas después de tomar el medicamento. Sin embargo, muchos pacientes notan una reacción tardía de naturaleza incierta. En algunos casos, cuando no es posible encontrar un sustituto equivalente (por ejemplo, penicilina en el tratamiento de la sífilis), se deben realizar pruebas cutáneas.

Pruebas cutáneas. Las pruebas cutáneas en el caso de hipersensibilidad de tipo inmediato reacciones (IgE-mediada) ayuda en el diagnóstico de los antibióticos beta-lactámicos, suero heterólogo (xenogénicas), algunas vacunas y hormonas polipeptídicas. Sin embargo, generalmente solo el 10-20% de los pacientes que tienen una reacción a la penicilina tienen pruebas cutáneas positivas. Para muchos medicamentos (incluyendo las cefalosporinas) las pruebas no son fiables, y porque sólo se les diagnostica alergia mediada por IgE, que no pueden predecir el desarrollo de la erupción morbiliforme, anemia hemolítica o jade.

Las pruebas cutáneas de penicilina son necesarias para pacientes con antecedentes inmediatos de hipersensibilidad que necesitan prescribir penicilina. El conjugado VPO-polilisina y la penicilina G se usan con histamina y solución salina como control. Primero, se usa la técnica de pinchazo (prueba de prik). Si un paciente tiene un historial de reacciones violentas graves, para la muestra primaria es necesario diluir los reactivos 100 veces. Si el resultado de la prueba de pinchazo es negativo, puede realizar pruebas intradérmicas. Si el resultado de la prueba cutánea es positivo, el tratamiento del paciente con penicilina puede provocar una reacción anafiláctica. Si los resultados de las pruebas son negativos, es poco probable que se produzca una reacción grave, pero no se descarta. Aunque las pruebas cutáneas de penicilina no inducen hipersensibilidad de novo , los pacientes se someten a pruebas inmediatamente antes del inicio de la terapia con penicilina.

Al realizar pruebas cutáneas para suero de xenogenes, a los pacientes que no tenían antecedentes de atopia y que no habían recibido previamente preparaciones de suero de caballo se les administró primero un pinchazo con una dilución de 1:10; si el resultado de la prueba es negativo, se administran 0.02 ml en una dilución de 1: 1000 por vía intradérmica. En pacientes sensibles, se forma una ampolla de más de 0,5 cm de diámetro en 15 minutos. Todos los pacientes que pudieron recibir preparaciones de suero anteriores, ya sea que tuvieran una reacción o no, y con la supuesta alergia en la anamnesis, la primera muestra se diluyó 1: 1000. Los resultados negativos descartan la posibilidad de anafilaxia, pero no permiten predecir la aparición de la enfermedad del suero en el futuro.

Otras muestras. Para llevar a cabo muestras provocativas medicinales, las drogas que pueden producir reacciones de hipersensibilidad se usan en dosis crecientes antes de la aparición de la reacción. Tal prueba parece ser segura y efectiva si se realiza bajo control. Las muestras para fármacos hematológicos incluyen ensayos de antiglobulina directa e indirecta. Las muestras de medicamentos que causan otros tipos de hipersensibilidad (por ejemplo, RAST, liberación de histamina, desgranulación de mastocitos o basófilos, transformación de linfocitos) no son confiables o están en desarrollo experimental.

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Diagnóstico diferencial

La hipersensibilidad a los medicamentos debe diferenciarse de los efectos secundarios y tóxicos que pueden ocurrir al tomar medicamentos individuales o una combinación de los mismos.

Tratamiento de hipersensibilidad a las drogas

El tratamiento consiste en la denegación de la recepción de las preparaciones que llaman la reacción; La mayoría de los síntomas y quejas se vuelven más claros unos días después de que se suspende el medicamento. La terapia de apoyo de las reacciones agudas comprende administrar antihistamínicos para el alivio de la picazón, artralgia con los AINE, los glucocorticoides para reacciones más graves (por ejemplo, dermatitis eksfoliativ-ésimo, broncoconstricción) y anafilaxia epinefrina. Las condiciones tales como fiebre medicamentosa, erupción de la piel nezudyaschaya respuesta a la luz de los otros órganos y sistemas que no requieren tratamiento (tratamiento de las respuestas clínicas específicas cm, en otros capítulos de esta publicación).

Desensibilización. La desensibilización rápida puede ser necesaria en el caso de sensibilidad definida con precisión y, si es necesario, tratamiento con este fármaco en ausencia de opciones alternativas. Si es posible, la desensibilización se realiza mejor en cooperación con un alergólogo. El procedimiento no se realiza en pacientes con síndrome de Stevens-Johnson. Antes de llevar a cabo la desensibilización, siempre se debe preparar 0 ₂, epinefrina y otros equipos para reanimación en caso de anafilaxia.

La desensibilización se basa en un aumento gradual de la dosis del alérgeno administrado cada 30 minutos, comenzando con una dosis mínima que induce la anafilaxia subclínica, llevando la exposición a una dosis terapéutica. El efecto de este procedimiento se basa en la presencia constante del fármaco en el suero sanguíneo y su administración no debe interrumpirse; seguido de desensibilización seguida de una dosis terapéutica completa. La reacción de hipersensibilidad generalmente se observa 24-48 horas después de la interrupción de la administración del medicamento. Durante el curso de la desensibilización, a menudo se observan reacciones mínimas (p. Ej., Prurito, erupción cutánea).

Para la penicilina, se puede usar una vía de administración oral o intravenosa; no se recomienda la vía de administración subcutánea o intramuscular. Con una muestra intradérmica positiva, 100 unidades (o μg / ml) se inyectan por vía intravenosa en un balón de 50 ml (un total de 5000 unidades) muy lentamente. Si no se observan síntomas, la velocidad de administración aumenta gradualmente hasta que el balón se vacía por completo en 20-30 minutos. El procedimiento se repite luego a una concentración de 1000 o 10 000 U / ml, seguido de la introducción de una dosis terapéutica completa. Si se desarrollan síntomas alérgicos durante el procedimiento, la velocidad de administración debe reducirse y el paciente debe someterse a un tratamiento farmacológico adecuado. Si el resultado de la prueba es espinoso para la penicilina positiva o si el paciente ha tenido reacciones alérgicas graves, la dosis inicial debería ser menor.

Al desensibilizar por vía oral, la dosis comienza con 100 unidades (μg); La dosis se duplica cada 15 minutos a 400,000 unidades (dosis 13). Luego, el medicamento se inyecta por vía parenteral y, si aparecen síntomas alérgicos, se suspenden con medicamentos antianfilácticos apropiados.

Para trimetoprim-sulfametoxazol y vancomicina, se usa el mismo procedimiento que para la penicilina.

Para suero xenogénico. Si el resultado de una prueba cutánea para suero xenogénico es positivo, el riesgo de anafilaxia es muy alto. Si es necesario el tratamiento con suero, debe ir precedido de desensibilización. Para determinar la dosis inicial adecuada para la desensibilización, se utilizan pruebas cutáneas y se elige la dosis mínima obtenida como resultado de la serie de dilución (concentración a la que no hay reacción o es muy débil). Se administra 0,1 ml de esta solución por vía subcutánea o lentamente por vía intravenosa; La vía de administración intravenosa, aunque poco convencional, requiere control médico hasta que se alcanza la concentración terapéutica y la velocidad de administración. Si no se produjo ninguna reacción en 15 minutos, la dosis se duplicará 15 minutos antes de alcanzar 1 ml de suero sin diluir. La administración de esta dosis se repite por vía intramuscular, y si no se observa reacción en los siguientes 15 minutos, se administra una dosis completa. Si la reacción ha aparecido, entonces el tratamiento aún puede ser posible; la dosis se reduce, se recetan antihistamínicos, como en la urticaria aguda, y luego la dosis aumenta muy levemente.

Pronóstico

Con el tiempo, la hipersensibilidad se reduce. La IgE está presente en el 90% de los pacientes dentro de un año después de una reacción alérgica, y solo en un 20-30% en 10 años. En pacientes con anafilaxia en la historia de los anticuerpos contra el fármaco persisten más tiempo. Los pacientes con alergias a medicamentos deben recordar la necesidad de evitar tomar medicamentos y usar una pulsera de identificación o "ansiosa"; en los mapas médicos siempre deben estar marcados con las marcas apropiadas.

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