Fracturas no complicadas de vértebras torácicas y lumbares

La cuña de compresión de fracturas no complicadas de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas son probablemente ocurren con vistas a lesiones en la columna más a menudo localizados en la zona lumbar alta y baja de la columna torácica.

¿Qué causa las fracturas sin complicaciones en forma de cuña en compresión de las vértebras torácicas y lumbares?

Estas lesiones en los cuerpos vertebrales son el resultado de la acción del mecanismo flexor de la violencia. Por su naturaleza, se refieren al daño estable.

La opinión de algunos autores de que una ligera compresión en forma de cuña de los cuerpos vertebrales es completamente inofensiva y se compensa fácilmente por un cambio en la posición de las partes superiores e inferiores de la columna vertebral es incorrecta.

A menudo, incluso una muy ligera compresión de los cuerpos vertebrales en la región lumbar-torácica de transición, que más a menudo se encuentra que los daños en período remota conduce a complicaciones graves en forma de dolor y compresión de la médula espinal anterolateral. La causa de estas complicaciones son los cambios degenerativos progresivos en los discos intervertebrales adyacentes, agravados por un trauma anterior y una deformación aparentemente insignificante del cuerpo vertebral.

Estas fracturas "pequeñas" aparentemente inofensivas de cuerpos vertebrales requieren la atención más seria.

Síntomas de fracturas por compresión de cuerpos vertebrales

La queja más común y típica es la presencia de dolor. Por lo general, los  dolores  están estrictamente localizados en el nivel de daño, amplificado por el movimiento. A veces los dolores se derraman y se diseminan a las áreas lumbar y torácica. El síndrome de dolor es más pronunciado en las primeras horas y días después de la lesión, y en periodos posteriores se suaviza significativamente e incluso desaparece.

Los dolores más claros y distintivos se expresan en la posición vertical de la víctima al caminar. Su intensidad aumenta cuando se camina sobre terrenos irregulares, cuando se conduce un vehículo de motor, etc. A menudo estos sentimientos se unen a una sensación de incertidumbre sobre la "fuerza de la columna vertebral", el fenómeno de la incomodidad.

Diagnóstico de fracturas por compresión de cuerpos vertebrales

La aclaración detallada de los datos anamnésicos, las circunstancias del trauma y el lugar de aplicación de la violencia permiten sospechar la presencia de una fractura de compresión en forma de cuña de los cuerpos vertebrales y su probable localización.

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Inspección

A menudo, las víctimas son suficientemente activas. El grado de deformación de la columna vertebral a veces es tan pequeño que solo puede ser atrapado por el ojo experimentado. En el departamento lumbar, esta deformación solo se puede manifestar suavizando la lordosis fisiológica, contra la cual es visible una apófisis espinosa delgada en los sujetos delgados. A menudo, esta distancia de la apófisis espinosa se determina solo por palpación. En la columna torácica, se determina un cierto fortalecimiento de la cifosis fisiológica, con lo cual se puede ver más claramente el crecimiento pugular de la apófisis espinosa. Además de la deformación de la columna vertebral en el plano sagital, puede haber una curvatura lateral de la línea de apófisis espinosas, lo que indica la presencia de compresión lateral del cuerpo vertebral.

La deformidad leve de la columna vertebral puede enmascararse por la hinchazón existente de los tejidos blandos al nivel de la fractura. Esta hinchazón está ausente en las primeras horas después de la lesión y aparece más tarde.

Al examinar a la víctima, casi siempre es posible detectar la tensión de los músculos largos de la espalda, determinados por el ojo, limitados al área del daño o extendiéndose a toda la columna lumbar y torácica. A veces, la tensión tópica de los músculos se determina solo a la palpación, especialmente en sujetos con tejido subcutáneo pronunciado.

Con la palpación, el dolor local se determina a nivel de la apófisis espinosa de la vértebra fracturada. En un período posterior al trauma, en presencia de deformación cifótica, el dolor local se determina a nivel de la apófisis espinosa de la vértebra, que se encuentra encima de la vértebra rota. La palpación reveló un aumento en la brecha intersticial, que se expresa tanto más cuanto mayor es la compresión del cuerpo de la vértebra fracturada. Con la ayuda de la palpación, se puede detectar la deformidad de la columna vertebral, que no se detectó durante el examen.

El síntoma de dolor con una carga axial en la columna vertebral por lo general no aparece en la posición prona. No es tan valioso como para dar a la víctima una posición vertical para su detección, ya que esta situación no siempre es segura para la víctima.

Movilidad de la columna vertebral

Muchos autores notan la limitación del volumen de movimientos activos en las lesiones de la columna vertebral. No hay duda de que, como con cualquier daño al sistema musculoesquelético, hay una restricción de la movilidad de la columna vertebral cuando está dañada. Sin embargo, este método de examinar a la víctima en presencia de lesión espinal aguda debe excluirse del uso clínico como injustificado y riesgoso para la víctima.

De particular interés es un examen de los movimientos activos en las piernas. Como es sabido, con lesiones no complicadas de la columna vertebral, los movimientos activos en las piernas permanecen. Si, sin embargo, ofrecer a la víctima una fractura por compresión de cuña del cuerpo vertebral en la curva en posición supina en la articulación de la cadera y varios raza aparte rectificada en las articulaciones de las rodillas de los pies, a continuación, siempre hay un dolor en el área de la fractura. Este síntoma de dolor persiste significativamente más tiempo que otros.

En el diagnóstico de complicaciones cuña fractura por compresión puede ayudar a los síntomas Thompson, que consiste en el hecho de que el dolor en la columna vertebral a nivel de daños en una posición sentada para la descarga de la columna vertebral desaparecer centrándose manos de la víctima en el asiento de la silla.

Entre otros síntomas clínicos observados en las fracturas por compresión sin complicaciones de los cuerpos de cuña puede ocurrir reflector retrasado la micción, dolor pared trasera abdominal, a la palpación profunda que surge debido a la presencia de hematoma retroperitoneal.

A veces, por la misma razón, hay una tensión en la pared abdominal anterior, a veces tan pronunciada que simula una imagen del "abdomen agudo", pero acerca de qué laparotomía se produce.

Spondiography

El método de examen con rayos X es uno de los más importantes y, en muchos casos, una adición decisiva al examen clínico de las fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales. La espondilografía se produce en dos proyecciones típicas: posterior y lateral. Decisivo en el diagnóstico es un espondilograma lateral.

Las fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales se caracterizan por síntomas radiológicos típicos, que permiten no solo confirmar o rechazar el supuesto diagnóstico clínico, sino también aclarar y detallar el daño existente.

El síntoma radiológico más típico es la forma de cuña de la vértebra con el vértice de la cuña mirando hacia abajo. El grado de esta forma de cuña es muy variable, desde controvertido, sutil, hasta totalmente innegable, bien expresado y conspicuo. El aplastamiento, algo de engrosamiento y especialmente la ruptura de la placa de cierre ventral hacen que el diagnóstico de la fractura sea indiscutible. Estos datos se definen en las spondylograms perfil: el cambio y la irregularidad de las estructuras óseas vertebrales del cuerpo que se muestran en spondylograms (AP y lateral) trabéculas óseas condensación cuerpos vertebrales por líneas de compresión; ruptura del cierre, más a menudo placa craneal del cuerpo vertebral. En la región torácica, el daño a la placa de cierre craneal a menudo tiene un carácter escalonado; con la ruptura de la placa de cierre, más a menudo craneal, en el espondilograma lateral hay una indentación y discontinuidad (una hernia aguda de Schmorl); el desprendimiento del ángulo craneoventral del cuerpo vertebral, revelado en el perfil espondilograma; estrechamiento del espacio intervertebral y el área de los discos intervertebrales adyacentes, más a menudo en las áreas ventrales; un aumento en el espacio intersticial, definido en los espondilogramas anterior y lateral; deformación axial de la columna más a menudo en el plano sagital, con menor frecuencia en el plano frontal. Cuando la compresión lateral del cuerpo vertebral en los spondylograms perfil no logra revelar una deformación de cuña del cuerpo, pero puede detectar una estructura ósea cuerpo de la junta en la placa de extremo craneal. El espondilograma anterior en estos casos permite determinar la compresión lateral del cuerpo. Cuando fracturas por compresión de las vértebras torácicas, debido a un sangrado significativo forman hematoma paravertebral que forma las spondylograms delanteros husillo sombra paravertebral asemeja errante absceso.

En algunos casos, la espongeografía en proyecciones oblicuas es útil. Con un grado insignificante de compresión y la ausencia de síntomas radiológicos distintivos, la fractura del cuerpo vertebral no siempre logra confirmar radiológicamente el diagnóstico clínico de la lesión existente. En estos casos, se recomienda repetir el examen de rayos X después de 6-10 días. En este momento, debido a la reabsorción de tejido óseo a lo largo de la línea de fractura, su visualización en la película de rayos X se vuelve más clara.

Sobre la base de datos clínicos y radiológicos, en casos típicos no es difícil reconocer y diagnosticar la fractura por compresión en cuña del cuerpo de la vértebra lumbar y torácica. La espondilografía le permite refinar y detallar la naturaleza del daño, sus características y sombras. Pueden surgir serias dificultades cuando se reconocen grados leves y menores de compresión de los cuerpos vertebrales, especialmente en el departamento torácico. Los espondilogramas adicionales, incluido el avistamiento y, a veces, la tomografía, el análisis de los datos clínicos y radiológicos en dinámica en la gran mayoría de los casos nos permiten acercarnos a la verdad.

En presencia de datos clínicos y anamnésicos apropiados que indiquen una fractura del cuerpo vertebral, en ausencia de síntomas radiológicos convincentes, uno debe inclinarse hacia el diagnóstico de una fractura y tratar a la persona lesionada como tener un cuerpo vertebral fracturado. Solo con la aparición en el futuro de evidencia convincente e indiscutible de la ausencia de daño, podemos abandonar el supuesto diagnóstico. Tales tácticas protegerán a la víctima de complicaciones tardías no deseadas y a veces graves que surjan en caso de daño no diagnosticado.

Tratamiento de fracturas sin complicaciones en forma de cuña de los cuerpos vertebrales torácicos y lumbares

En el tratamiento de las fracturas por compresión de cuña no complicadas de las vértebras dorsales y lumbares, como en el tratamiento de fracturas en absoluto, el objetivo final es restaurar la forma anatómica del segmento dañado y restaurar su función. No hay duda de que la restauración de la forma anatómica del segmento óseo dañado con el tratamiento adecuado más a menudo contribuye a una restauración más completa de la función. Desafortunadamente, esta situación aparentemente bastante obvia se ve muy a menudo alterada en el tratamiento de las fracturas vertebrales no complicadas en forma de cuña de compresión. Muchos Trauma arraigado firmemente la idea de que la pérdida del cuerpo forma anatómica correcta de la vértebra no está plagado de problemas a la víctima y se compensa fácilmente cambiando la posición de otros segmentos de la columna vertebral. Es este concepto el que es una de las principales causas de nodos insatisfactorios, que no se observa tan raramente en el tratamiento de estas lesiones.

El método ideal de tratamiento para las fracturas de cuña de compresión de las vértebras lumbares y torácicos es tal que permitiría para restaurar la forma anatómica del cuerpo vertebral dañado, para eliminar la carga vertical sobre el mismo, de forma segura manteniendo la posición alcanzó reclinación y crear inmovilización a largo plazo del segmento vertebral dañado durante el período necesario para la curación de la fractura , sin limitar la función anterior y subyacente a la columna vertebral. Los tratamientos convencionales existentes cuña de las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales no cumplen todos estos requisitos. No es ideal en todos los sentidos de la palabra, hemos propuesto un método que utiliza fiksatora- "lazo".

Entre los métodos existentes de tratamiento de las fracturas por compresión sin complicaciones de los cuerpos de vértebras lumbares y torácicas se encuentran los siguientes:

• método de reposicionamiento en una etapa seguido de inmovilización con un corsé de yeso;
• método de reposicionamiento gradual paso a paso;
• método funcional;
• métodos quirúrgicos de tratamiento;
• método funcional complejo con el uso de un fijador - "screed".

El método de reposicionamiento en una etapa seguido de inmovilización con un corsé de yeso. Viabilidad y la capacidad de restaurar la forma anatómica del cuerpo vertebral rota por enderezar la columna vertebral hiperextensión, y se expresó Henle a finales del siglo XIX. La aplicación de esta idea a la práctica fue restringido por el temor a una posible lesión de la médula espinal en el proceso de reposicionamiento. En 1927, Dunlop y la práctica Parker PA han demostrado la capacidad de restaurar la forma anatómica de la vértebra rota por estiramiento y enderezar la columna vertebral .. Wagner y Stopler (1928) tuvieron éxito en una serie de cuerpo dostignu enderezar afectada roto cuerpo vertebral, pero no pudieron mantenerlo en la posición alcanzada por la corrección. Sólo después de 1929, cuando los trabajos fueron publicados Davis, y posteriormente Boliler, Watson Jones, BA Petrov, II. E. Kazakevich, AP Velikoretsky et al., Un método elaborado y razonable de solo reposición entró en la práctica diaria. En nuestro país, este método no ha recibido una propagación significativa.

La corrección simultánea se realiza bajo anestesia local mediante el método Shnek. La víctima está acostada de lado. La palpación, que se centra en el dolor local, en comparación con los datos de la espondilografía, determina la apófisis espinosa de la vértebra dañada. Si la vértebra lumbar está dañada, retirándose 6 cm de la línea de apófisis espinosas hacia el lado en que yace la persona lesionada, marque el punto de inyección de la aguja. La aguja de inyección de 16 cm de largo a través de la punta mojada se inyecta desde abajo hacia arriba en un ángulo de 35 °. A medida que la aguja se mueve, el tejido se anestesia con una solución al 0,25% de novocaína. Dependiendo de la gravedad de la grasa y la musculatura subcutánea a aproximadamente 6-8 cm, la punta de la aguja descansa contra la superficie posterior del proceso transversal. La aguja de inyección se tira un poco hacia atrás, el ángulo de su inclinación no se cambia de ninguna manera, de modo que cuando se mueve a la profundidad se desliza a lo largo del borde superior del proceso transversal. A una profundidad de 8-10-12 cm, la punta de la aguja descansa contra la superficie posterior-lateral del cuerpo de la vértebra rota. Una solución de 5 ml de novocaína al 1% se inyecta con una jeringa. Se toma una jeringa del pabellón de la aguja. Si se asigna un líquido manchado de sangre desde el pabellón de la aguja, esto significa que la aguja se inserta en el hematoma en el área de la lesión. De lo contrario, la aguja se retira y vuelve a introducirse como se describe anteriormente en una vértebra superior o inferior. En la región de la vértebra rota se debe administrar no más de 10 ml de solución de novocaína 1%, para evitar complicaciones potenciales en caso de pinchazo de la penetración novocaína fuego duramadre a través de él la posible rotura en el espacio subaracnoideo.

En aguja de inyección anestesia cuerpo vertebral torácica se introduce en un nivel que cubre la apófisis espinosa de la vértebra, ya que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas están situadas verticalmente sobre la parte de arriba y situados por debajo del cuerpo correspondiente.

Se puede lograr la anestesia del cuerpo de una vértebra fracturada administrando 40 ml de solución de novocaína al 0,25% al espacio intersticial entre la vértebra lesionada y la adyacente. Una vez en el hematoma, la solución anestésica alcanza la región de fractura. La anestesia de una vértebra fracturada se puede lograr mediante anestesia intraósea, mediante la inyección de 10-50 ml de solución de novocaína al 0,25% en la apófisis espinosa de la vértebra dañada. En este último caso, la anestesia se logra por un tiempo muy corto, ya que la solución de novocaína es rápidamente arrastrada por el flujo de sangre venosa.

Con la anestesia técnicamente correcta, los latidos en la región de la vértebra rota desaparecen con bastante rapidez o disminuyen significativamente.

Método de corrección de una sola vez

El control de una sola vez se puede lograr de varias maneras. Bohler produce reenvío forzado de un solo paso utilizando dos tablas de diferentes alturas; se instalan a lo largo de una línea para que haya un espacio entre ellos que permita acercarse libremente al cuerpo de la víctima durante la columna lumbar y la mayor parte de la columna torácica. La persona lesionada se coloca en posición sobre el abdomen para que sus piernas y parte inferior del cuerpo se coloquen en la mesa inferior aproximadamente al nivel de las extremidades superiores anteriores de la cresta ilíaca. Y en una mesa más alta descansa con áreas axilares y brazos doblados en las articulaciones del codo anteriormente. En esta posición, la columna vertebral de la persona lesionada, por así decirlo, se hunde entre las mesas y "sobrecarga".

En esta posición, la víctima es de 15-20 minutos, después de lo cual se impone un corsé de yeso, que conserva la posición de la columna vertebral lograda durante el proceso de recuperación.

Watson Jones produce un reenvío forzado en un paso mediante tracción a través de un bloque fijado al techo. Para esto, la víctima se coloca sobre la mesa en la posición en el estómago. Si el daño de las vértebras lumbares de tracción por correas especiales para las partes bajas de la pierna inferior de la pierna se enderezó, dañado columna lumbar superior o inferior vértebras torácicas - con correas especiales para el pecho. En la posición de la "exageración" lograda también impone un corsé de yeso.

El grado de expansión lograda del cuerpo de la vértebra fracturada en el proceso de corrección forzada en un momento está controlado por los espondilogramas de perfil.

Muy importante es la cuestión de la duración del uso de un corsé después de una reposición forzada de una etapa. BA Petrov, Bohler considera período suficiente de inmovilización con un corsé de yeso durante 2-3 meses, IE Kazakevich, Watson Jones - durante 4-6 meses, un Kazmirowicz (1959) - 8-9 meses. Es bien sabido que el proceso de curación del cuerpo de una vértebra rota es bastante largo y toma de 10 a 12 meses. Por esta razón, la inmovilización externa con yeso y luego el corsé removible debe ser largo, al menos 1 año, de lo contrario puede producirse una compresión secundaria de la vértebra rota. El uso de yeso y un corsé ortopédico removible debe ir acompañado de un masaje terapéutico y gimnasia destinados a prevenir el desarrollo de atrofia y debilidad de la musculatura.

El método no está lleno de peligro si se utiliza para indicaciones correctas solo con fracturas de compresión de fracturas sin complicaciones en forma de cuña de los cuerpos de las vértebras torácica y lumbar.

La principal desventaja de este método de tratamiento de las fracturas con forma de cuña de compresión de los cuerpos vertebrales es la necesidad de un uso prolongado de yeso, y luego un corsé ortopédico removible. Los momentos negativos de inmovilización por el corsé son bien conocidos. Estos incluyen falta de higiene, la necesidad de inmovilizar la columna vertebral intacta, lo que coloca a la columna en términos de relajación pasiva, la restricción del pecho y sus órganos, músculos atrofia y debilidad. El inconveniente más significativo de este método de tratamiento es la incapacidad para evitar a menudo la deformación secundaria del cuerpo de una vértebra fracturada.

El método del reposicionamiento paso a paso del cuerpo de una vértebra rota no es una etapa única, sino una expansión gradual de la vértebra, etapa por etapa. Varios autores propusieron varios dispositivos en forma de almohadillas, marcos especiales, soportes, etc.

El método más simple y efectivo es el reposicionamiento de AV Kaplan paso a paso. Se reduce a lo siguiente. Inmediatamente después de la admisión al hospital, la víctima es colocada en una cama dura en la posición de la espalda. Se coloca un rodillo pequeño y grueso debajo de la cintura. Un día más tarde, el cilindro para reemplazar más alta, y después de 1 - 2 días bajo la cintura alimentados anchura rodillo grande de 15-20 cm y una altura de 7-10 cm Debido "hiperextensión" en el rodillo se produce despliega gradualmente una vértebra rota y restaurar su integridad anatómica .. De acuerdo con el método del autor, este método es más fácil de soportar heridos - que poco a poco se acostumbran a la medida "hiperextensión", no se produce, o más bien son menos paresia intestinal, retención urinaria y otras posibles complicaciones. En algunos casos, el autor aconseja combinar la expansión gradual con el estiramiento de una etapa a lo largo de un plano inclinado. En el proceso de propagación gradual del peaje de la vértebra fracturada, se monitorea la espondilografía.

En el día 8 a 15, se aplica un corsé de yeso con "pequeños desplazamientos" durante un período de 2 a 3 meses y para "grande" durante 4 meses. La capacidad de trabajo se restablece en 4-6 meses. Pacientes que realizan trabajos físicos intensos durante un año desde el final del tratamiento transferidos a trabajos ligeros.

AV Kaplan (1967) señala que en los últimos años, después de la reposición de la etapa, arregla las vértebras rotas detrás de las apófisis espinosas con placas de metal. Esto sugiere que, aparentemente, no siempre un reposicionamiento gradual seguido de un uso prolongado del corsé conduce a resultados favorables.

El método funcional de tratamiento de las fracturas en cuña sin complicaciones de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas se ha generalizado especialmente en nuestro país. Hasta ahora, es un método de elección en el tratamiento de fracturas por compresión en vértebras en muchos hospitales de trauma.

Método de funcionamiento se basa en el concepto de Magnus (1929, 1931) y Haumann (1930) que la fractura en cuña de compresión de la zona lumbar o cuerpo vertebral torácica se ve afectada, y esto en sí mismo es propicio para una curación más rápida de la fractura, y elimina la posibilidad de desplazamiento secundario, por lo que el despliegue de la vértebra es poco práctico y poco probable (Klapp). De acuerdo con VV Gornnevskoy y EF Dreving, corsé de yeso, lo que retrasa la regeneración de la vértebra rota y causando atrofia de los músculos, hacer más daño que bien.

Con base en lo anterior, el método de los autores creen que el despliegue del cuerpo de una vértebra rota es perjudicial y buscar la recuperación de la forma anatómica de una vértebra rota en el curso del tratamiento no debe ser. Lo principal en el tratamiento de este tipo de daño, en su opinión, es crear un buen "corsé muscular", que se logra mediante la gimnasia terapéutica; Los autores creen que los ejercicios terapéuticos acelera la regeneración de una vértebra fracturada, que bajo la influencia de una dosis de carga y sistemática' empuje "se produce una reorganización conveniente esponjoso del cuerpo vertebral fracturado y trabéculas óseas situado estáticamente en direcciones favorables durante el ajuste.

Para crear un "corsé muscular" EF Dreving desarrolló un sistema armonioso de gimnasia curativa, que incluye cuatro períodos.

La esencia del método se reduce al hecho de que la víctima se coloca en una cama dura con un plano inclinado en la tracción con la ayuda del lazo Glisson y los anillos para las áreas axilares. Desde las primeras horas y días comienzan a realizar gimnasia terapéutica dirigida a fortalecer y desarrollar los músculos de la columna vertebral, la espalda y el estómago .. Después de 2 meses. En el momento en que la víctima se pone de pie, se forma un "corsé muscular" bien pronunciado, sosteniendo la columna en un estado de hiperextensión.

Enfoque funcional del método, su simplicidad y accesibilidad. La falta de necesidad de manipulación activa y el uso de un corsé condujo al hecho de que este método ganó rápidamente una distribución considerable. La experiencia de aplicarlo en la práctica durante 35 años ha permitido identificar una serie de deficiencias significativas. Estos incluyen la incapacidad de cumplir con el régimen de tratamiento correcto. Por lo tanto, de acuerdo con la Timofeevicha AV (1954), 50% de los pacientes tratados con método funcional, no resistieron el modo deseado y fueron dados de alta del hospital por delante. Solo el 10% de las víctimas hicieron el tratamiento ambulatorio recomendado. Esto se explica por el hecho de que, después de atravesar fenómenos traumáticos agudos, las víctimas se sienten sanas, se olvidan de la fractura de la columna vertebral y no quieren cargar con el tratamiento. No en todos los casos es posible formar un "corsé musculares" (sobre todo en las personas mayores y obesos, pacientes debilitados con concomitantes enfermedades. La desventaja es la necesidad de una larga estancia en la cama, y así sucesivamente. N. Sin embargo, el inconveniente más grave de este método es abandonar la recuperación forma anatómica de la vértebra fracturada, que, en nuestra profunda convicción, es la principal causa de complicaciones posteriores.

Métodos operativos de tratamiento

Métodos operativos de tratamiento de lesiones de la médula descritos en la literatura se refieren al tratamiento de una variedad de otras formas clínicas de daño, y no están directamente relacionados con el tratamiento de fracturas de la cuña de compresión sin complicaciones de las vértebras lumbares y torácicos. Solo en los últimos años, algunos autores han propuesto métodos de tratamiento quirúrgico de las fracturas por compresión sin complicaciones de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas.

Método funcional complejo con el uso de un fijador: "screed"

Cerca del método ideal de tratamiento para las fracturas de cuña de compresión de la columna lumbar y menor vértebras torácicas es tal que permita poner en práctica la inmovilización fiable del segmento espinal dañada después de la restauración de la forma anatómica de una vértebra rota durante el tiempo necesario para la curación de la fractura, y al mismo tiempo no interferiría con la creación del "corsé musculares ", Aliviaría a la víctima de tener que permanecer en la cama y usar un corsé.

Propuesto por nosotros y desarrollado con la participación de E. A. Ramich y A. I. Koroleva, un complejo método funcional de tratamiento con fijación temporal interna del segmento de la columna dañada con un fijador "screed" cumple con algunas de las tareas mencionadas. La base de este método es una fijación interna temporal del segmento dañado de la columna vertebral con un fijador de metal especial: "screed".

El uso de metal para reparar vértebras rotas no es nuevo. Wilkins (1886) primero conectó los brazos rotos de las vértebras. Novak (1952) aplicó por primera vez una costura de alambre en el tratamiento de fracturas de cuña de compresión sin complicaciones de cuerpos vertebrales en un grupo de víctimas. Havlin (1961) modificó la técnica de tendido de una costura de alambre. Ladio (1959) utiliza el retenedor metálico de tornillo final para estabilizar la fractura-dislocación de la localización torácica y lumbar.

Indicaciones: fracturas de cuña de compresión sin complicaciones cerradas de los cuerpos vertebrales torácicos inferiores y lumbares.

En el proceso de tratamiento, tres períodos se distinguen convencionalmente. El primer período abarca el período de tiempo desde el momento de la recepción de la víctima hasta el hospital hasta la fijación interna operacional.

La tarea del primer período es la eliminación de los fenómenos agudos del daño anterior, la mejora del estado general de la víctima, la corrección de la deformación axial de la columna vertebral, la restauración de la forma anatómica de la vértebra fracturada.

El mismo período es preparatorio para la posterior fijación interna. Su duración promedio es de 7-10 días.

Inmediatamente después de la admisión de la víctima al hospital, el diagnóstico y la especificación de la localización de la lesión, se realiza un anestésico del sitio de la lesión.

La anestesia del cuerpo de una vértebra rota se realiza de acuerdo con Shnek. La técnica de anestesia se describe arriba. La víctima es colocada en una cama dura. Debajo de la sección dañada de la columna se encuentra una hamaca de tela, en cuyos extremos hay cables metálicos fijos que se arrojan a través de bloques fijados en dos marcos de los Balcanes en la cama. Para los cables, cuelgue una carga de 3-5 kg. Durante los primeros 3-5 días, la carga se incrementa a 12-18 kg, dependiendo del peso de la víctima. Con esta reclinación gradual, es posible no solo corregir la deformación axial de la columna, sino también restaurar la forma anatómica del cuerpo de la vértebra rota. El uso de una hamaca para reclinarse es más conveniente para el paciente y para el personal que el uso de sacos de arena u otros sillones reclinables.

Co del segundo día, la víctima comienza a participar en la gimnasia terapéutica en los complejos desarrollados por AI Korolyova y E. A. Ramikh. Estos complejos gimnásticos se basan en la técnica de EF Dreving, que se modifica teniendo en cuenta el corto período de la estancia del paciente en la cama y la posterior gimnasia temprana en posición de pie. El primer complejo, diseñado para los primeros 2-3 días, básicamente involucra ejercicios de naturaleza higiénica general. Se presta mucha atención a los ejercicios de respiración. Al mismo tiempo, incluya gradualmente ejercicios diseñados para fortalecer los extensores de la espalda. Al final del primer período, se introducen ejercicios para un entrenamiento más activo de los músculos de la espalda y los abdominales, se introducen algunos ejercicios de fuerza para las extremidades superiores, "medio cuchillos" y caminar en el lugar, etc.

El segundo período de tratamiento funcional complejo cubre "un corto período de tiempo necesario para la fijación interna del segmento de la columna dañada de una manera operativa mediante un" solado "de fijador metálico.

Dispositivo de sujeción "regla" consiste en un acoplamiento y dos ganchos. El acoplamiento es un tubo cilíndrico de 50 mm de longitud. Su diámetro interno es de 4.5 mm, el diámetro exterior es de 6 mm.

Por lo general, la anestesia se realiza como una infiltración local capa por capa con solución de novocaína al 0,25% y se suplementa con la introducción de una solución de novocaína al 1% en el cuerpo de la vértebra rota. Es bastante permisible, y para pacientes especialmente reactivos, es preferible la anestesia endotraqueal. En estos casos, en ciertos momentos de intervención, ocurre la relajación muscular. Para este período, el paciente se transfiere a la respiración controlada.

Use una mesa de operaciones quirúrgica universal, en la que la víctima se coloca en posición sobre el estómago.

Guiado por puntos de referencia anatómicos, en comparación con el espondilograma anteroposterior disponible, la apófisis espinosa de la vértebra fracturada se localiza y se marca con una aguja de inyección de metal insertada en su ápice. Debe tenerse en cuenta que no siempre es fácil determinar la apófisis espinosa de una vértebra fracturada, ya que generalmente se elimina la deformación axial de la columna vertebral y la reacción al dolor a la presión desaparece en el momento de la cirugía.

La técnica de fijación interna de un segmento de columna dañado es la siguiente. Una incisión lineal mediana a lo largo de la línea que conecta las puntas de los brotes espinosos corta la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial capa por capa. La parte superior de los procesos espinosos está expuesta, cubierta con un haz de adnato. A la derecha o izquierda, dependiendo de la naturaleza de la deformación de la columna vertebral en el puente de lesión, se diseca una fascia lumbosacra en la superficie lateral de las apófisis espinosas a 0,5 cm de la línea media. La elección del lado de la disección de la fascia y, en última instancia, del lado de la fijación de la "regla" depende de si existe una deformación angular de la columna hacia un lado. Si hay uno, entonces es más ventajoso instalar el retenedor en el lado convexo de la deformación; Si la deformación angular está ausente, no importa de qué lado instalar la abrazadera.

El tamaño de la incisión cutánea se aproxima al grado de 4-5 vértebras. Con un bisturí, tijeras y escofina médula parcialmente aguda parcialmente romos por la superficie lateral de las apófisis espinosas y las manijas separaron largo dorsi roto durante las vértebras por encima y subyacente. La hemorragia inevitable se detiene bastante rápido con el taponamiento con gasas humedecidas con solución fisiológica caliente. En la herida, las bases de tres apófisis espinosas y espacios intersticiales, hechos por los ligamentos intersticiales, se hacen visibles.

Uno de los ganchos de la abrazadera, "screed", se desenrosca del acoplamiento. Hooks fpksatora- "acoplador", uno de los cuales queda en conexión con el acoplamiento, un extremo curvado agudo interespinoso introduce en el hueco, que cubre la superficie superior de la apófisis espinosa de la vértebra situada encima de la vértebra rota. El acoplador se encuentra en la base de los procesos espinosos a lo largo de su superficie lateral. Segundo borde del gancho Otkruchenny introducido previamente en el espacio interespinoso, que cubre la superficie inferior de la apófisis espinosa de la vértebra situada bajo un roto vértebra su extremo que lleva rosca en contacto con el acoplamiento. La fijación generalmente está sujeta a tres vértebras: lesionadas, arriba y abajo. En consecuencia, y establecer ganchos fnksatora- "lazos". Se realiza una radiografía de control en una proyección anteroposterior, por medio de la cual el cirujano está convencido de que el fijador se inserta correctamente.

Habiendo averiguado la ubicación exacta de la pinza de fijación, el cirujano realiza anestesia de la región del cuerpo roto administrando 10 ml de una solución de novocaína al 1%. ¡Naturalmente, esta manipulación se lleva a cabo solo si la intervención se realiza bajo anestesia local!

El paciente recibe una posición de extensión. Si la vértebra lumbar está rota, entonces una gran hiperextensión está unida al extremo escabroso del tronco; si la vértebra torácica inferior está dañada, entonces la sobredistensión se aplica a la cabecera del tronco. Esta posición se le da al paciente usando un cable fijado con un puño de cuero o en las espinillas de la víctima o en el cofre y la posición de la mesa de operaciones.

En la posición de restablecimiento, el dispositivo de sujeción "regla" se retuerce y estabiliza la columna vertebral dañada en la posición de corrección lograda. Cuando la compresión de la vértebra no se extiende por completo, se produce una extensión adicional de su cuerpo cuando se tira del seguro. En la posición de hiperextensina, la carga principal de la columna suprayacente se encuentra en la columna vertebral posterior no afectada, lo que contribuye a una curación más rápida de la fractura.

Cabe señalar que cuando una intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia local, la hiperextensión dada a la persona afectada es bastante desagradable para él. Por lo tanto, en esta posición, debe ser un tiempo mínimo.

Durante la operación, se produce una hemostasia completa. La herida se sutura capa por capa. En el tejido subcutáneo, inyectar la tira de goma durante 24 horas. Aplicar una venda aséptica.

Después de adquirir alguna habilidad con una implementación cuidadosa, consistente y pedante de la operación, no es difícil de implementar y requiere un tiempo mínimo.

El tercer período de tratamiento funcional complejo es el más largo. Comienza prácticamente desde el momento del final de la intervención quirúrgica, y termina en la recuperación del paciente.

La tarea del tercer período es la rehabilitación más temprana posible de la víctima y su regreso al trabajo útil.

La presencia de una fijación robusta y fiable del segmento espinal dañado consigue utilizando fiksatora- "atar", crea las condiciones óptimas para una terapia funcional activa promueve la rápida curación de la fractura y crear un "corsé musculares".

Debido a la fijación interna confiable de la columna dañada después de 14-16 días después de la cirugía, es posible poner a los heridos en los pies y realizar gimnasia curativa activa en una posición de pie. La efectividad de la terapia de ejercicio temprana en posición de pie en ausencia de restricción de la función en las partes no dañadas de la columna vertebral es bastante obvia.

El paciente se coloca en la cama con un escudo en la posición de la espalda. Debajo de la espalda, al nivel de la columna vertebral dañada, se suministra una hamaca con cargas en sus extremos, 3-5 kg en cada lado. Durante los primeros días postoperatorios, la víctima generalmente recibe anestesia y antibióticos. Si es necesario, realice el tratamiento sintomático apropiado.

Desde el primer día después de la cirugía, la víctima comienza a participar en gimnasia terapéutica. El complejo de ejercicios de gimnasia en el 1.er - 3.er día está diseñado para 10-15 minutos y está construido desde ejercicios higiénicos generales hasta restauraciones generales. Estos son ejercicios de respiración predominantemente estáticos y dinámicos (respiración completa, respiración abdominal según IM Sarkizov-Sirazini). Los ejercicios se seleccionan de forma estrictamente individual teniendo en cuenta la condición del paciente.

El segundo día después de la cirugía, la víctima puede girar suavemente sobre su costado. Cambie el vendaje, retire el caucho graduado, inspeccione la herida. Aplicar una venda aséptica.

El cuarto día después de la operación, se presenta un conjunto de ejercicios diseñados para fortalecer los músculos de las extremidades inferiores y los extensores de la espalda. Continuar con los ejercicios de respiración. Con estos ejercicios gimnásticos, la víctima se prepara gradualmente para la transición de la posición horizontal a la vertical. El complejo de ejercicios está diseñado para 15-20 minutos y se repite 5-6 veces durante el día.

A partir del séptimo día, se introduce el tercer conjunto de ejercicios de gimnasia. Este complejo proporciona un entrenamiento aún más intenso de los músculos de la espalda y las extremidades inferiores. Además, incluya ejercicios en la posición en el abdomen. En el 8º-9º día, se quitan las suturas. En el día 4-16, la víctima puede levantarse. Los ejercicios de gimnasia de este período se combinan en el cuarto complejo. Por lo general, comienza con una serie de ejercicios de complejos previos, después de lo cual la víctima se transfiere a una posición vertical. El primer día, el que sufre generalmente se acostumbra a la posición vertical, se para junto a la cama e intenta caminar dentro del pabellón. La gimnasia termina con una serie de ejercicios de respiración dinámicos en decúbito prono.

3-4 días después de la transferencia de la víctima a la posición vertical, los ejercicios de gimnasia se llevan a cabo principalmente desde la posición de pie. Además de los ejercicios de poder de los complejos anteriores, se incluyen ejercicios para las extremidades inferiores y la pelvis, para el extensor de la espalda. Un descanso entre el ejercicio es caminar libremente y ejercicios de respiración. Este quinto complejo está diseñado para 35-40 minutos.

Por lo general, para el final de la 3 ª - el comienzo de la 4 ª semana después de la operación de la fijación interna de la víctima en buenas condiciones, se prescriben para el tratamiento ambulatorio. En casa, continúa practicando gimnasia terapéutica principalmente desde el quinto complejo. Duración de la gimnasia durante 30-40 minutos 3-4 veces al día.

Aproximadamente al final del segundo mes después de la operación, se permite el trabajo que no está asociado con un estrés físico significativo. En el futuro, es altamente deseable tener un ejercicio sistemático permanente con gimnasia terapéutica.

Este es el esquema general de tratamiento funcional complejo de fracturas de compresión en forma de cuña no complicadas de los cuerpos vertebrales de la localización lumbar y torácica inferior. Naturalmente, dependiendo de las características individuales de la víctima, la naturaleza y localización del daño, la edad, etc., este esquema puede variar.

El método funcional integrado descrito de tratamiento usando fiksatora- "lazos" el método de elección en el tratamiento de diversos tipos de fracturas de cuña de compresión no complicados de la columna lumbar y torácica, en particular de fracturas por compresión de la zona lumbar sin complicaciones cuña y vértebras torácicas con grados variables de reducción de su altura, la cuña de compresión sin complicaciones fracturas de las vértebras lumbares y torácica con un ángulo de margen kranioventralnogo, fracturas por compresión de la vértebra lumbar con un descanso en la placa zamykatslyyuy - los llamados fracturas penetrantes.

SS Tkachenko (1970) modificó el fijador - "screed", lo llamó "especial" y modificó la técnica de su superposición. La modificación de la "regla" consiste en un cierto cambio en el ángulo de inclinación de los ganchos. En nuestra opinión, de alguna manera reduce la posibilidad de que su "trabajo" se tuerza. Objeciones más serias están disponibles sobre la técnica de intervención recomendada por SS Tkachenko. Ganchos-"lazos" se sujetan detrás de las apófisis espinosas, y en la mitad, para los cuales los ligamentos amarillos se exfolian previamente, producen "resección parcial de la parte del arco" cerca de su raíz. En los defectos formados en la resección parcial del arco, se introducen los ganchos: "ataduras". Por lo tanto, se introducen cuerpos metálicos extraños en la luz del goteo vertebral, cuya interrupción reaccionará sin duda la fibra epidural. Es difícil decir qué efecto tendrán estos momentos en la relación entre la médula espinal y las paredes del canal espinal.

Las recomendaciones del autor con una fractura del cuerpo de una vértebra para corregir no 3, sino 4 vértebras no están justificadas.

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Espondilodesis anterior en el tratamiento de fracturas "penetrantes" sin complicaciones cerradas de los cuerpos vertebrales torácicos

Las fracturas cerradas de compresión en forma de cuña de los cuerpos de las vértebras torácicas se producen con el mecanismo de flexión de la violencia. En casos de daño a la placa de cierre craneal o, más raramente, caudal, el disco intervertebral está dañado; esta fractura debe referirse a un grupo de "penetrantes" más pesados.

Las fracturas por compresión de las vértebras lumbares con desprendimiento del ángulo cráneo-ventral también son esencialmente "penetrantes". Sin embargo, con estas lesiones, el potente disco intervertebral lumbar no sufre, o su daño es posteriormente compensado en cierta medida por la curación cicatricial del disco. En la región torácica, los discos intervertebrales son de baja potencia y, como regla, su daño implica la aparición posterior de osteocondrosis intervertebral.

Se sabe que cada proceso patológico en las partes anteriores de la columna vertebral implica el desarrollo de la deformación cifótica. Esto es especialmente cierto en el caso de la columna torácica, cuya norma anatómica es una cifosis fisiológica moderada. Como regla general, esta cifosis aumenta y toma el carácter de las fracturas patológicas después de la compresión de los cuerpos vertebrales torácicos. Esto se debe a la disminución secundaria casi inevitable en la altura del cuerpo de la vértebra rota. Algunos cirujanos creen que la compresión en forma de cuña de una vértebra e incluso la deformación axial de la columna vertebral no afectan su función y no causan fenómenos patológicos. Nuestras numerosas observaciones lo confirman. Una deformación en cuña relativamente pequeña del cuerpo de una sola vértebra, sin una deformación axial aproximada de la columna vertebral, puede provocar dolor, incoherencia de la columna vertebral funcional y, en algunos casos, incapacidad.

Los métodos existentes para tratar estas lesiones de la columna vertebral no siempre son capaces de prevenir la aparición de estos fenómenos patológicos. La experiencia muestra que incluso una fusión espinal posterior temprana en estos casos puede ser insostenible,

Las indicaciones para la espondilodesis anterior de las vértebras torácicas son fracturas de compresión "penetrantes" de los cuerpos vertebrales torácicos en pacientes jóvenes.

El objeto principal de la fusión anterior es para mantener la altura normal del segmento anterior de la médula dañada, evitando la compresión secundaria dañado cuerpo vertebral y deformidad de la columna axial, la prevención del desarrollo de la osteoartritis en el disco intervertebral afectado. El momento más favorable para la intervención en ausencia de contraindicaciones es de 5 a 7 días después de la lesión. La anestesia es anestesia endotraqueal con respiración controlada.

La víctima se coloca en la mesa de operaciones en el lado izquierdo y ligeramente desplegada en la parte posterior. El brazo derecho se extiende hacia arriba. La pierna izquierda está doblada en las articulaciones de la rodilla y la cadera.

Acceso en línea Se debe dar preferencia al acceso Crespleural del lado derecho, sin embargo, se puede usar el acceso del lado izquierdo si es necesario. Dependiendo del nivel de daño, también se elige el nivel de acceso: para la parte inferior del tórax, el nivel de la IX costilla, para el medio del pecho, el nivel de la VI costilla.

La incisión cutánea se realiza a lo largo de la costilla correspondiente desde la línea paravertebral a la axilar anterior. Dividir la piel, la grasa subcutánea, la fascia de la superficie. Diseca la lámina superficial del periostio a lo largo de la costilla, planificada para la resección. La costilla se segrega subperiósticamente y se reseca desde el cuello uterino hasta la línea axilar anterior. Diseca una hoja profunda del periostio y la pleura parietal. Abren la cavidad pleural y realizan su examen.

En presencia de fusión intrapleural, están separados por una vía roma o aguda, según su naturaleza. Con la ayuda de un retractor de tornillo, diluya los bordes de la herida del cofre. El pulmón se desplaza a la raíz, la superficie anterior-lateral de la vértebra torácica se vuelve visible y accesible para la manipulación. Después se observan los vasos intercostales pleura mediastínicos translúcido se extiende sobre la superficie frontal de los cuerpos de las vértebras torácicas, ramitas nervio grande visceral y de pie en forma de rodillos de discos intervertebrales. A lo largo de la superficie axial izquierda de la columna vertebral es claramente visible la aorta torácica pulsante. A la derecha, más cerca de la superficie lateral posterior de los cuerpos de las vértebras torácicas, se ve una vena no emparejada. La vértebra dañada se detecta fácilmente al disminuir la altura de su pared ventral, a lo largo del disco o disco angosto en forma de disco que ha perdido su forma característica. A menudo ayuda en la orientación de la hemorragia subpleural.

En la más mínima dificultad para localizar el área de daño, es necesario recurrir a la radiografía de control con una marca preliminar del sitio de daño previsto con agujas de inyección.

Secciones lineales del eje largo de la columna, ligeramente a la derecha de la línea similar, diseccionan la pleura mediastínica.

La pleura mediastínica se debe cortar a la derecha de la línea media para no entrar en conflicto con el conducto torácico. La pleura mediastínica está exfoliada. Si es necesario, se puede acceder al lado derecho a la aorta, la superficie lateral izquierda de los cuerpos vertebrales y el área paravertebral izquierda. Después de disecar la pleura mediastínica, se exponen el ligamento longitudinal anterior y las estructuras subyacentes. Aislar, vendar y disecar las arterias y venas intercostales que pasan a lo largo de la superficie frontal de los cuerpos vertebrales. Aísle y desvíe las superficies laterales de la rama del nervio interno grande. La superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales, el ligamento longitudinal anterior y los discos intervertebrales están expuestos. La duración de la exposición de la superficie anterior de la columna depende del número de vértebras dañadas.

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