Abscesos cerebrales y medulares: causas y patogenia

Causas de abscesos del cerebro y la médula espinal

No siempre es posible aislar el agente causante de la infección del contenido del absceso cerebral. En aproximadamente el 25% de los casos, el contenido del absceso es estéril. Entre los patógenos aislados de los abscesos hematógenos, predominan los estreptococos (aeróbicos y anaeróbicos), a menudo en asociación con bacteroides (Bacteroides spp.). Con los abscesos hematógenos, debido al absceso pulmonar, a menudo se encuentran enterobacteriáceas (en particular, Proteus vulgaris). Los mismos patógenos son característicos de los abscesos otogenéticos.

Con el trauma craneoencefálico penetrante en la patogénesis de los abscesos cerebrales, predominan los estafilococos (en primer lugar, St. Aureus). También se encontraron agentes causantes del género Enterobacteriaceae.

En pacientes con diversos estados de inmunodeficiencia (recepción de inmunosupresores después del trasplante de órganos, infección por VIH) entre patógenos, predomina Aspergillus fumigatus.

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Patogénesis de abscesos del cerebro y la médula espinal

Las principales formas de penetración de la infección en la cavidad del cráneo y el canal espinal son las siguientes:

• hematógeno;
• trauma craneoencefálico penetrante abierto o traumatismo espinal;
• procesos purulentos inflamatorios en los senos paranasales;
• infección de la herida después de intervenciones neuroquirúrgicas.

Las condiciones para la formación de un absceso en el caso de infección son la naturaleza del patógeno (virulencia del patógeno) y una disminución de la inmunidad del paciente. En los países desarrollados, los abscesos hematógenos son los más típicos. En los países en desarrollo, los abscesos cerebrales se forman con mayor frecuencia en el contexto de los procesos inflamatorios crónicos en los tejidos adyacentes, lo que se asocia con el tratamiento inadecuado de estos últimos. En aproximadamente el 25% de los casos, no es posible establecer una fuente que conduzca a la formación de un absceso cerebral.

Con los abscesos hematógenos, la fuente de émbolos bacterianos es con mayor frecuencia procesos inflamatorios en los pulmones (absceso pulmonar, enfermedad bronquiectásica, empiema pleural, neumonía crónica). El émbolo bacteriano es un fragmento de un trombo infectado del vaso en la periferia del foco inflamatorio. El trombo ingresa al círculo grande de la circulación sanguínea y se lleva a los vasos sanguíneos del cerebro, donde se fija en vasos de pequeño diámetro (arteriol, precapilar o capilar). Menos importantes en la patogenia de los abscesos son la endocarditis bacteriana aguda, la endocarditis bacteriana crónica, la sepsis y las infecciones gastrointestinales.

La causa de absceso cerebral en los niños son a menudo el "azul" defectos del corazón, especialmente tetralogía de Fallot y derivaciones arterio-venosas pulmonares (50% de ellos están asociados con el síndrome de Rendu-Osler - telangiectasias hereditaria múltiple). El riesgo de desarrollar un absceso del cerebro en estos pacientes es de alrededor del 6%.

Cuando los procesos pyo-inflamatorio en los senos paranasales, el oído medio e interno, la propagación de la infección puede ocurrir ya sea dura retrógrada seno y venas cerebrales, o por la penetración directa de la infección a través de la duramadre (la primera foco delimitado formado de la inflamación en las meninges y luego - en la división contigua del cerebro). Menos comunes son los abscesos odontogénicos.

Con traumatismos craneoencefálicos penetrantes y abiertos, pueden desarrollarse abscesos cerebrales como resultado de una infección directa en la cavidad craneal. En tiempos de paz, la proporción de tales abscesos no excede el 15%. En las condiciones de las operaciones de combate, aumenta significativamente (heridas por arma de fuego y explosivas).

Los abscesos cerebrales también pueden formarse en el contexto de complicaciones infecciosas intracraneales después de intervenciones neuroquirúrgicas (meningitis, ventriculitis). Como regla, surgen en pacientes severos y debilitados.

Patomorfología

La formación del absceso del cerebro pasa por varias etapas. Inicialmente, se desarrolla una inflamación limitada del tejido cerebral: encefalitis ("cerebrate temprano", de acuerdo con la terminología moderna en inglés). La duración de esta etapa es de hasta 3 días. En esta etapa, el proceso inflamatorio es reversible y se puede resolver espontáneamente o contra la terapia con antibióticos. En caso de insuficiencia de los mecanismos de protección y en caso de tratamiento inadecuado, el proceso inflamatorio progresa, y para el día 4-9 en su centro hay una cavidad llena de pus que puede aumentar. Para el décimo-décimo tercer día alrededor de los focos purulentos, comienza a formarse una cápsula protectora del tejido conectivo, lo que impide una mayor diseminación del proceso purulento. Al comienzo de la tercera semana, la cápsula se vuelve más densa, a su alrededor se forma una zona de gliosis. El curso posterior del absceso cerebral se debe a la virulencia de la flora, la reactividad del organismo y la adecuación de las medidas terapéuticas y de diagnóstico. A veces, un absceso experimenta un desarrollo inverso, pero más a menudo, ya sea un aumento en su volumen interno o la formación de nuevos focos inflamatorios a lo largo de la periferia de la cápsula.

Los abscesos cerebrales pueden ser únicos y múltiples.

Los abscesos en el espacio subdural o epidural se forman con menos frecuencia que los intracerebrales. Dichos abscesos generalmente son causados por la diseminación local de la infección de focos purulentos adyacentes en los senos paranasales, y también se producen con traumatismo craneoencefálico abierto, osteomielitis de los huesos del cráneo. Al igual que con los abscesos intracerebrales, se puede formar una cápsula densa de tejido conectivo en el caso de abscesos subdurales y epidurales. Si esto no ocurre, se desarrolla una inflamación purulenta difusa en el espacio correspondiente. Tal proceso, como en la cirugía general, se llama empiema subdural o epidural.